《內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)》課件.ppt

1、呼吸系統(tǒng)疾病,海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室,急性上呼吸道感染acute upper respiratory infection，,簡(jiǎn)稱上感（AURI），俗稱“感冒” 發(fā)病率占兒科疾病的首位。病原體主要 侵犯鼻、咽、扁桃體及喉部而引起炎癥。其 炎癥局限于某一組織則按該部炎癥命名，如 急性鼻炎、急性扁桃體炎、急性喉炎等。,【病因】 主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒等 亦可繼發(fā)細(xì)菌感染 嬰幼兒因上呼吸道的解剖和免疫特點(diǎn)易患AURI,【臨床表現(xiàn)】,(一)一般類型 輕癥為呼吸道局部癥狀：嗜睡、流涕、鼻塞、咽部不適及咳嗽，小嬰兒可張口呼吸、拒奶。 重癥可有發(fā)熱1-2天至1

2、0余天，部分年幼兒（6月-3歲）病初高熱可致高熱驚厥；精神不振、煩躁不安，食欲下降，頭痛、腹痛、嘔吐、腹瀉。,體檢：咽充血，扁桃體腫大，或有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫痛 血常規(guī)：WBC、N下降病毒，WBC、N上升細(xì)菌感染 病程約35天，一般預(yù)后良好。如體 溫持續(xù)不退或病情加重，應(yīng)考慮炎癥波及 其它部位，有并發(fā)癥的可能。,(二）兩種特殊類型上感,1皰疹性咽峽炎：由柯薩奇A組病毒感染，夏秋季多見，急起高熱；咽痛，流涎，厭食，嘔吐等，咽峽處有2-4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破后形成小潰瘍。病程一周左右。 2咽結(jié)合膜熱：由腺病毒3、7型感染 ，多發(fā)生于春夏季，發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征，多呈高熱，

3、咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎。頸部、耳后淋巴結(jié)腫大，有時(shí)有胃腸道癥狀。病程1一2周。,并發(fā)癥,1波及鄰近器官 中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎 2向下蔓延 喉炎、支氣管炎、肺炎等 3A組溶血性鏈球菌感染（年長兒） 急性腎小球腎炎、風(fēng)濕熱等,診斷和鑒別診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)不難診斷 某些急性傳染病前驅(qū)癥狀類似上感應(yīng)注意相鑒別 如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱等,治療,一般治療：休息、多飲水，注意隔離，預(yù)防 并發(fā)癥 抗感染治療 局部治療 對(duì)癥治療：高熱者藥物/物理退熱。 咳嗽祛痰止咳 鎮(zhèn)靜,肺 炎pneumonia,海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室,分類,病理分類 支氣管肺炎

4、 大葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎 毛細(xì)支氣管炎,病程分類 急性肺炎：1個(gè)月 慢性肺炎：1-3個(gè)月 遷延性肺炎：3個(gè)月,病因分類,病情分類 輕癥、重癥,肺炎的病因分類,支氣管肺炎（bronchopneumonia）,病因,1.細(xì)菌 發(fā)展中國家以細(xì)菌為主，以肺炎鏈球菌多見 2.病毒 發(fā)達(dá)國家以病毒為主，有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒 3.肺炎支原體、衣原體及流感嗜血桿菌有增多趨勢(shì) 4.誘因 營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等或免疫缺陷者易發(fā)生,【病理生理】,炎癥呼吸膜增厚及下呼吸道阻塞 通氣與換氣功能障礙低氧血癥， 高碳酸血癥、毒血癥機(jī)體代謝、器 官功能障礙。 病菌及其毒素作用可使病情嚴(yán)重

5、。,肺炎病理生理,細(xì)支氣管,肺泡,代謝及重要 臟器功能障礙,泡壁,泡腔,毛細(xì)血管充血、水腫,中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖維素,粘膜,管腔,水腫充血,粘液、破壞細(xì)胞堆積,毒血癥,膜增厚、狹窄、阻塞,通氣、換氣功能 PaCO2 PaO2 ,呼吸功能衰竭,(一)循環(huán)系統(tǒng)： 毒素 心肌炎 心衰,機(jī)體代謝、器官功能障礙,（二） 神經(jīng)系統(tǒng)：,腦組織 細(xì)胞水份 水鈉潴留,（三）消化系統(tǒng)： 功能紊亂，出血，中毒性腸麻痹 （四）體液紊亂： 在缺氧，呼酸基礎(chǔ)上導(dǎo)致代酸， 故重者多為混酸 鈉泵失調(diào)，Na 細(xì)胞內(nèi)，ADH， 排鈉血鈉 呼吸加速 不顯性失水,【臨床表現(xiàn)】,多急起發(fā)病，主要表 現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、 發(fā)紺，肺部

6、有固定的中、細(xì) 濕羅音。重癥者，全身中毒 癥狀明顯，并有一個(gè)以上其 它系統(tǒng)受累。,缺氧呼吸、心跳加快（代償缺氧）增加每分通氣量，增加心博量及肺循環(huán)血流量。鼻扇 嚴(yán)重缺氧紫紺（唇周及指端發(fā)紺）。 呼衰：外周性、中樞性 呼吸代償表現(xiàn)：輔助呼吸肌活動(dòng)，鼻扇、三凹征：胸骨上、肋間、劍突下,(一)呼吸系統(tǒng)： 發(fā)熱：熱型不一，早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升 咳嗽：較頻，初干咳，以后咳嗽有痰，新生兒、早產(chǎn)兒口吐白沫； 呼吸困難：氣促：常見，40一80次，鼻翼扇動(dòng)，呈點(diǎn)頭式呼吸；三凹征 缺氧：唇周發(fā)紺。 肺部體征：早期不明顯或呼吸音粗糙，以后可聽到較固定的中、細(xì)濕羅音，若病灶融合則出現(xiàn)相應(yīng)的肺實(shí)

7、變體征。,(二)循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎：面色蒼白、心動(dòng)過速、音低鈍、律不齊，心電圖示ST段下移和T波低平；倒置。 心力衰竭： 有任一項(xiàng)擬診，有前5項(xiàng)即可診斷 微循環(huán)障礙：指(趾)甲微血管充盈時(shí)間延長,(三)神經(jīng)系統(tǒng) 腦缺氧: 煩躁或思睡 中毒性腦病：嗜睡、凝視、昏睡、昏迷 腦水腫: 反復(fù)驚厥，球結(jié)膜水腫，前 囟膨隆、對(duì)光反應(yīng)遲鈍消失 中樞性呼衰：呼吸不規(guī)則 并發(fā)化腦可有腦膜刺激征,(四)消化系統(tǒng) 常有納差吐瀉、腹脹等。 中毒性腸麻痹：腹脹嚴(yán)重而加重呼吸困難，腸鳴音消失 出血 ：嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,(一)病原學(xué)檢查 1病毒檢查 ： (1)病毒分離， (2)血清學(xué)檢

8、查(雙份血清測(cè)IgG)， (3)快速診斷(測(cè)抗原/病毒顆粒）:免疫熒光法、免疫酶標(biāo)法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、單克隆抗體法等; 測(cè)特異性IgM:IgG抗體捕獲法及間接免疫熒光法,2細(xì)菌病原學(xué)檢查: 血培養(yǎng)(僅10陽性) 痰培養(yǎng) 抗原檢測(cè)(對(duì)流免疫電泳法、協(xié)同凝集法、乳膠凝集法等), 鱟珠溶解物試驗(yàn)(有助于革蘭氏陰性桿菌肺炎的診斷),(1)肺炎支原體： 咽拭子培養(yǎng)分離; 冷凝集試驗(yàn)(滴度1:32) 血清抗體測(cè)定：測(cè)血清IgM抗體:補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接血球凝集試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。 抗原檢測(cè)：聚合酶鏈反應(yīng)PCR檢測(cè)抗原及DNA、,(2)沙眼衣原體： 抽吸鼻咽分泌物，進(jìn)行衣原體分離和培養(yǎng)。電鏡。 直接涂

9、片姬姆薩染色，可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)包涵體。 微量免疫熒光法進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)(衣原體IgM抗體滴度1 : 16),3其他微生物病原學(xué)檢查：,(二)外周血檢查 1、血常規(guī)：白細(xì)胞檢查總數(shù)及中性粒增高，核左移，胞漿中可見中毒顆粒 2、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性測(cè)定：60提示病毒感染的可能，細(xì)菌性肺炎常200 3、四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）：細(xì)菌性肺炎中性粒細(xì)胞吞噬活力增加，用四唑氮藍(lán)時(shí)NBT細(xì)胞增多。正常值10%，如 10%即提示細(xì)菌感染，病毒感染時(shí)則不增。 4、C反應(yīng)蛋白（CRP）：細(xì)菌感染時(shí)，而非細(xì)菌感染時(shí)則上升不明顯。,【X線檢查】 早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀影（雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多）， 可融合

10、成片狀陰影，可伴有肺氣腫或肺不張。并發(fā)膿胸，早期示患側(cè)肋膈角變鈍，積液較多時(shí)，呈一片致密陰影，肋間隙增寬，縱隔及心影向健側(cè)移位。肺大泡見完整的薄壁、無液平的大泡。,【并發(fā)癥】,胸腔內(nèi)并發(fā)癥 (一)膿胸(enlpyema)常由葡萄球菌引起 高熱不退，呼吸困難加重，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。積液較多，縱隔向?qū)?cè)移位。,(二)膿氣胸(pyopnet!mothorax) 病情突然加重，咳嗽劇烈，煩躁不安，呼吸困難，面色青紫。叩診在積液上方呈鼓音，下方呈濁音，呼吸音減低或消失。若有支氣管胸膜瘺，裂口處形成活瓣。空氣只進(jìn)不出，胸腔內(nèi)氣體愈積愈多而形成張力性氣胸。,(三)肺大皰

11、(bullae) 細(xì)支氣管腔因炎性腫脹狹窄，滲出物粘稠，使支氣管形成活瓣性部分阻塞，空氣吸入后不易呼出，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大而形成。 此外，還可引起肺膿腫、 化膿性心包炎等。 其他并發(fā)癥：敗血癥，化腦。,【診斷】,典型的支氣管肺炎：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，肺部固定的細(xì)濕羅音，據(jù)此可診斷。 確診后：應(yīng)作相應(yīng)的病原學(xué)檢查；辨別病情輕重，有無并發(fā)癥等。,【鑒別診斷】,(一)急性支氣管炎 以咳嗽為主，有不固定的干濕羅音。 (二)肺結(jié)核 癥狀及X線改變相似之處，肺部羅音不明顯。可根據(jù)接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清抗結(jié)核抗體檢測(cè)及X線片隨訪觀察等加以鑒別。 (三)支氣管異物 據(jù)異物吸入史、突然嗆咳及胸部X線檢查鑒

12、別，必要時(shí)行支氣管纖維鏡檢查術(shù)。,【治療】,治療原則：抗炎，改善肺通氣， 防止并發(fā)癥 (一)一般治療 (二)病原治療： 1抗生素：使用原則：依病原菌選用敏感藥物； 早期治療；聯(lián)合用藥； 足量、足療程，重癥宜用靜脈途徑給藥。,第1線抗生素：復(fù)方新諾明、青霉素、氨芐青霉素和羥氨芐青霉素、氯唑.苯唑PG.鄰氯PG 輕癥肺炎推薦用頭孢氨芐(先鋒霉素Iv)。 頭孢類:1代,2代,3代 大環(huán)內(nèi)酯類：對(duì)支原體、衣原體性肺炎均有效 用藥時(shí)間：至體溫正常后57日；癥狀基本消失后3天；支原體肺炎至少 用藥2一3周，葡萄球菌肺炎，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。,抗菌素選擇： 一般根據(jù)分泌物培養(yǎng)細(xì)菌藥敏結(jié)

13、果選用 1）肺炎雙球菌：PG+氨芐PG 2）葡萄球菌：a、新青+慶大霉素、卡那霉素,紅霉素+慶大霉素，b、苯唑西林、萬古霉素或頭孢菌素等 3）G-桿菌：氨芐慶大霉素、林可霉素 4）其它：綠膿桿菌：羥氨芐PG、復(fù)達(dá)欣 支原體：紅霉素 真菌性：制霉菌素、克霉唑等。,2抗病毒治療 (1)三氮唑核苷(ribavirin)即病毒唑、利巴韋林 10mg/kg 肌注/靜注/霧化 (腺.合胞V) (2)干擾素(interferon3) 霧化/ 肌注 早用，35d (3)聚肌胞 2y 肌注1mg Q.O.D，36次 2y 2mg (4)乳清液,(三)對(duì)癥治療： 1氧療 2保持呼吸道通暢:包括祛痰劑，支氣管 解痙

14、劑，吸痰，保證足夠液體入量等。 3心力衰竭的治療： 4腹脹的治療: 5感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療 6糾正體液失衡,（四）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 （五）并存癥和并發(fā)癥的治療 膿胸、氣胸胸穿抽液、抽氣，必要時(shí)胸外科持續(xù)引流。 （六）其它： 物理療法：超短波、拔火罐 免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、斯奇康 自由基清除劑：VitC、E等,幾種特殊類型肺炎臨床特點(diǎn),1、呼吸道合胞病毒肺炎 2歲以內(nèi)(2-6月為多)，可流行 起病急，呼氣性呼吸困難，呻吟，喘憋及缺O(jiān)2癥狀，體溫多低于38.5,中毒癥狀不重,易心衰。 肺部體征出現(xiàn)早，喘憋時(shí)為哮鳴音，緩解時(shí)可有中細(xì)濕羅音 血?dú)夥治龊羲釣橹骺刹⒋峒懊撍?X線以間質(zhì)病

15、變?yōu)橹?，有不同程度肺氣腫和支氣管周圍炎（小片陰影，肺紋理增多，肺氣腫）,2、腺病毒肺炎 6月2歲多見，可流行 起病急，熱度高，熱程長（2-3W），可稽留熱 中毒癥狀重，出現(xiàn)早，咳嗽頻繁，喘憋，呼吸困難，紫紺。缺氧出現(xiàn)早，易引起多器官損害：呼衰、心衰、中毒性腦病，肺部體征出現(xiàn)遲 X線改變出現(xiàn)早（片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見；病灶吸收緩慢） 自然病程3-4周，抗感染治療無效，死亡率高,3、金黃色葡萄球菌肺炎 1）起病急，病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速 2）弛張高熱，中毒癥狀重 3）肺部體征出現(xiàn)早，可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸道功能障礙。皮膚常見皮疹 4）易有肺內(nèi)及胸腔內(nèi)并發(fā)癥，易引起遷徒化膿性病變(心包、腦、

16、肝、皮下組織等)，X線見肺浸潤、多發(fā)性肺膿腫、肺大泡和膿胸、膿氣胸等，易變性是特征 5）多耐藥，需新青，頭孢、萬古霉素等抗生素,4、 支原體肺炎 1）5歲以上多見,近年嬰幼兒感染增加 2）常有發(fā)熱，熱型不定，熱程13周 3）刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，咯少量粘稠痰 4）肺部體征不明顯，少許干、濕羅音 5）合并其他器官受累，血沉增高而中毒癥狀不重 6）X線云霧狀浸潤影，初單則，可游走擴(kuò)散，雙肺下部常見。肺門陰影增濃。 7） 血清冷凝集試驗(yàn)：1：32,肺炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn),1）心率突然加快，大于160180次/分(不能以呼吸困難和體溫升高解釋) 2）呼吸困難突然加重，呼吸大于60次/分(不能用肺炎及其并

17、發(fā)癥解釋者) 3）突然極度煩躁，面色蒼白，發(fā)灰(經(jīng)給氧，鎮(zhèn)靜不能緩解者),指(趾)甲微血管充盈時(shí)間延長 4)心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張 5)短期內(nèi)肝臟進(jìn)行性增大 6）尿少或無尿，顏面眼險(xiǎn)或下肢浮腫。,全身治療,常用抗病毒藥：潘生丁、病毒唑、中草藥等，療程均為3-5日。 抗生素只用于病情較重有繼發(fā)細(xì)菌感染或發(fā)生并發(fā)癥者，療程3-5日。若證實(shí)為鏈球菌感染或有風(fēng)濕熱、腎炎病史者，青霉素療程為10一14日。急性喉炎應(yīng)靜脈給予足量抗生素，同時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素。,局部治療,0.5新霉素麻黃素液或1病毒唑液滴鼻；咽痛者可含服咽喉片；病毒性結(jié)合膜炎可用0.1無環(huán)鳥苷(aciclovir)滴患眼。鼻塞者可用05麻黃素液在喂奶前滴鼻，不致影響吸乳。,氧療法,對(duì)病情較重、呼吸困難明顯者給予吸 氧。一般用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為 0.5-1 Lmin，氧濃度不超過40。若有 三凹征及明顯發(fā)紺者宜用面罩給氧，氧流 量為24Lmin，氧濃度為5060。 若