國際動脈粥樣硬化學會預(yù)防動脈粥樣硬化性心血管疾病綜合指南

1、國際動脈粥樣硬化學會預(yù)防動脈粥樣硬化性心血管疾病綜合指南動脈粥樣硬化性心血管疾病被稱為發(fā)達國家的“頭號殺手”，在發(fā)展中國家發(fā)病率也越來越高。世界衛(wèi)生組織預(yù)測，在世界范圍內(nèi)的傳染性疾病病死率得到有效控制之后，到 2020 年心血管疾病將成為全世界第一死因。動脈粥樣硬化性心血管疾病病因眾多，其中不少與生活方式密切相關(guān)，包括吸煙、致動脈粥樣硬化飲食、過重/肥胖以及長時間靜坐、缺乏體力活動等習慣。為有效控制動脈粥樣硬化性心血管疾病的流行，國家應(yīng)致力于生活方式的改善。所有危險因素都應(yīng)得到重視，包括國家政策特別是農(nóng)業(yè)及煙草政策，公眾教育以及為公眾創(chuàng)造更多體育健身機會。國際動脈粥樣硬化學會（ias）承諾支持

2、國家及地區(qū)性公眾健康事業(yè)，以減少世界范圍內(nèi)動脈粥樣硬化性心血管疾病的危害。隨著動脈粥樣硬化性疾病的流行，其臨床事件（主要為冠心病事件和中風）的預(yù)防也有所進步。降低臨床事件發(fā)生的能力主要得益于對被稱為危險因素的心血管疾病潛在病因的深入理解。目前已經(jīng)明確的改善危險因素的兩種途徑為公眾健康策略和臨床路徑。前者著重于人民生活習慣，而后者則是利用治療性生活方式改善及醫(yī)療手段。降低危險因素藥品的開發(fā)保證了高危人群心血管疾病發(fā)病率的大大降低。臨床路徑并不只限于高危人群；醫(yī)療機構(gòu)有責任鑒別出從長期來看有患心血管疾病可能的人群，然后應(yīng)用適宜的臨床策略增進人群健康。例如，處于中度危險的個體就需要藥物治療控制個體危

3、險因素以達到長期預(yù)防心血管疾病的目的。本指南旨在為從事衛(wèi)生事業(yè)的專業(yè)人員提供危險因素臨床控制的指導以降低心血管疾病發(fā)病風險。在過去的幾年中，許多專業(yè)機構(gòu)和社會團體提出了多種心血管疾病預(yù)防指南。這些指南已經(jīng)不再是早先的“意見式”指導，而是逐漸提供“循證式”指導。眾多有價值的隨機對照試驗為這些指南提供了依據(jù)。對臨床試驗難以解釋緊迫的臨床問題，其他來源的證據(jù)如流行病學調(diào)查、臨床實驗以及專家觀點也被納入。本指南由ias 執(zhí)行委員會擬稿，得到ias 執(zhí)行委員會及各成員國主席的認可。其目的在于整合目前已發(fā)布的控制動脈粥樣硬化心血管疾病危險因素的指南?，F(xiàn)有的各種指南已提供大量科學依據(jù)，本指南并不打算再次考核

4、這些依據(jù)的可行性，而是對幾個專家組提出的依據(jù)加以精煉。除了標明本指南依據(jù)的重要來源之1外，在正文中還注明了參考文獻的出處。這些文獻不應(yīng)視為指南的唯一基礎(chǔ)。讀者見到的實際上是專家組對特別指導提供科學基礎(chǔ)的的原始報告。值得一提的是，在整合現(xiàn)有指南的過程中，為使多種不同的指南成為一個和諧的整體，執(zhí)行委員會對各指南有所取舍。在整合過程中，所采用的有用信息著重于心血管疾病各種危險因素，即主要危險因素，如吸煙、高血壓、高膽固醇和糖尿??；潛在危險因素，如過重/肥胖、缺乏體力活動和致動脈粥樣硬化飲食。另外，指南還提供了高危人群全面危險因素控制或一級預(yù)防的指導。指南中部分內(nèi)容可以從網(wǎng)上獲得，其余則可能僅見于出版

5、物。美國國家膽固醇教育計劃（ncep）成人治療方案 iii（atpiii,ncep 2001）仔細考察了心血管疾病危險因素的當前狀態(tài)，為成年人高膽固醇的控制提供了更新的指導。雖然在現(xiàn)有指南中還存在著指導上的分歧，但是在過去幾年所進行的臨床試驗的結(jié)果已經(jīng)使絕大多數(shù)指南得到了統(tǒng)一。指南中不同之處絕大部分是由于地域的不同，而并不改變臨床心血管疾病預(yù)防的基本原則。這次統(tǒng)一強調(diào)在主要事項上達到一致，而且也將考慮指南中個別事項產(chǎn)生分歧的原因。針對后者，還留有空間來完善預(yù)防策略。盡管指南的科學性得到了公認，但國家和地區(qū)性指南可受到健康服務(wù)成本及優(yōu)先程度的不同影響，如在美國，單一支付系統(tǒng)并不存在；醫(yī)療服務(wù)的可

6、行性和成本對于不同人群可有顯著差別。因而美國的治療指南只注重是否具有科學性，而不太考慮成本。各種福利機構(gòu)將根據(jù)花費多少來調(diào)整指南。在具有單一支付系統(tǒng)的其他國家，其指南往往一開始就注意適應(yīng)國家的資源和優(yōu)先性。而且在另一些國家，特別是發(fā)展中國家，用于臨床預(yù)防的資源很有限。因而心血管疾病預(yù)防的必要性不如基礎(chǔ)營養(yǎng)和傳染性疾病迫切。然而許多發(fā)展中國家的心血管疾病發(fā)病率正在上升，公眾健康和臨床預(yù)防必須受到日益重視。這也是本指南的目的，也就是要為所有國家提供心血管疾病預(yù)防的基礎(chǔ)。本指南強調(diào)的內(nèi)容分為四個主要部分。第一，心血管疾病危險因素的分類及概述；第二，危險因素剖析方法，如全球危險因素預(yù)測；第三，將提出降

7、低主要心血管疾病事件風險的臨床干預(yù)策略；第四，心血管危險因素控制的特殊事項也將提出討論。2動脈粥樣硬化性心血管疾病的危險因素動脈粥樣硬化性心血管疾病的危險因素分為三大類：潛在危險因素；主要的、獨立的危險因素以及新顯現(xiàn)的危險因素。這種分類方法是最近由 ncep atpiii 提出的。雖然不同分類法中危險因素的劃分未達到一致，但是這種三分類法提供了一種能與大多數(shù)其他分類法基本相符的合理分類。這部分內(nèi)容將描述每一種類型的危險因素，并且對改善危險因素所作干預(yù)的效果做一概述。在概述不同心血管疾病危險因素影響時，必須了解動脈粥樣硬化性疾病發(fā)生發(fā)展的基本步驟。目前公認的動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展主要有二個階段。第

8、一，經(jīng)過多年演變穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊逐步形成。當斑塊進一步成熟就會發(fā)生慢性缺血綜合征如典型性心絞痛。第二，動脈粥樣硬化病變進一步發(fā)展，斑塊發(fā)展成不穩(wěn)定動脈粥樣硬化病變。這種病變?nèi)菀装l(fā)生斑塊破裂；繼而形成冠脈血栓，引起急性冠脈綜合征（不典型心絞痛和心肌梗死）。預(yù)防策略的目的就是延緩這些病變的產(chǎn)生，首先是延緩穩(wěn)定性斑塊的形成，然后是防止不穩(wěn)定斑塊形成及斑塊破裂的發(fā)生?；歼M展性動脈粥樣硬化的病人通常有發(fā)生急性冠脈綜合征的高風險；因此它們具有臨床預(yù)防的最高優(yōu)先權(quán)。然而，公眾健康和臨床路徑的一個重要目標就是動脈粥樣硬化的一級預(yù)防。雖然公眾健康路徑是減輕人群動脈粥樣硬化負擔的最佳路徑，動脈粥樣硬化的一級

9、預(yù)防也使很多人得到了危險因素的有效控制。潛在危險因素致動脈粥樣硬化飲食飲食中的營養(yǎng)成分可從幾個方面影響動脈粥樣硬化疾病的發(fā)展。飽和脂肪酸和膽固醇的高攝入將升高血漿膽固醇水平從而促發(fā)動脈粥樣硬化。流行病學調(diào)查顯示消耗大量飽和脂肪酸和膽固醇的人群與攝入較少的人群比較，具有更高的血漿膽固醇水平和冠心病的發(fā)病率。雖然沒有大型的飲食-心臟臨床試驗證明降低飽和脂肪酸和膽固醇攝入將降低冠心病發(fā)生風險，但是幾項小型臨床試驗的 meta 分析強烈提示飲食中不飽和脂肪酸比例加大將降低血漿膽固醇水平以及冠心病發(fā)病率。還有其他飲食因素與冠心病發(fā)生風險相關(guān),既有正性作用,又有負性作用。反式脂肪酸似能增加發(fā)病風險；公認的

10、保護性因素則包括不飽和脂肪酸（n-9，n-6，3n-3）、葉酸、水果、蔬菜、抗氧化維生素、酒精以及植物類固醇和粘性纖維。另外，攝鹽過多或鉀、鎂、鈣攝入過少會引起血壓升高從而增加心血管疾病患病風險。七國研究顯示 n-9 脂肪酸的高攝入與心血管疾病發(fā)病率呈負相關(guān)，表明 n-9脂肪酸具有保護作用。n-9 脂肪酸攝入較多而飽和脂肪酸攝入較少正是“地中海飲食”的特點。大量流行病學調(diào)查結(jié)果顯示適量飲酒也可使心血管疾病發(fā)病率降低。有關(guān)高攝入 n-3 脂肪酸產(chǎn)生保護效應(yīng)的證據(jù)較少。盡管幾項證據(jù)均顯示氧化應(yīng)激會增加冠心病風險，抗氧化維生素的臨床實驗結(jié)果卻未證實其有保護效應(yīng)?？傊?，最近的幾項研究結(jié)果都表明高攝入植

11、物類固醇或粘性纖維除了減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入外還可降低血漿膽固醇水平。超重/肥胖體重指數(shù)（bmi：kg/m2）增加會引起心血管疾病風險。下表列出已被美國和歐洲國家普遍接受的基于 bmi 的體重分型，以及為亞太地區(qū)人群而修正的體重分型方案：體重分型美國和歐洲亞太地區(qū)bmi（kg/m2）bmi（kg/m2）過輕18.518.5正常18.5-24.918.5-22.9過重（中度危險度）25-29.923-24.9肥胖3025度肥胖30-34.925-29.9度肥胖35.0-39.930度肥胖40超重和肥胖與冠心病風險呈正相關(guān)。相關(guān)程度在青年人和中年人中是最大的，但是表面看來是與年齡相關(guān)。必須要

12、記住的是，超重/肥胖病人冠心病風險增加主要是由于這些人群主要危險因素及新顯現(xiàn)的危險因素增多。腹部肥胖預(yù)示心血管疾病風險。腰圍長度與腹部脂肪含量成正比，而且也是病人腹部脂肪含量的臨床檢測手段。以下不同性別的判別標準是大多數(shù)美國和歐4洲人群的腹部肥胖判斷方法。這種分類臨界值可能并不適用于所有人群。西太平洋地區(qū)的亞洲人群以及日本人群有不同的腰圍分度。鑒別腹部肥胖的分界值具有人群特異性，即使在同一地域的不同國家也有所不同。以下是不同人群腹部肥胖的分界值：美國和歐洲亞太地區(qū)日本男性102cm（40in）90cm85cm女性88cm（35in）80cm90cm缺乏體力活動 幾項證據(jù)表明進行規(guī)律的鍛煉對心血

13、管疾病具有保護作用，這就暗示缺乏體力活動是心血管疾病的危險因素。美國心臟協(xié)會已經(jīng)正式確定并且基于大量證據(jù)的報道也已證實該危險因素。目前還沒有對照臨床試驗來直接檢驗體育鍛煉對心血管疾病的保護作用；然而許多小型試驗已經(jīng)證實體育鍛煉對其他已知心血管疾病危險因素有良性作用。遺傳影響 毫無疑問遺傳因素將影響心血管疾病風險。單基因疾病中遺傳異常的作用非常明顯，往往使主要的危險因素呈現(xiàn)嚴重的態(tài)勢。有幾種危險因素同樣受到多基因的影響。不同種族人群出現(xiàn)相同的單個危險因素或者多個危險因素，進一步證明了遺傳因素在動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生中的重要性。主要的，獨立的危險因素吸煙 在許多地區(qū)，吸煙已是可預(yù)防的首位死因

14、。盡管在一些國家吸煙已經(jīng)減少，世界范圍內(nèi)吸煙量卻在上升。吸煙是一個強力的冠心病危險因素，也是其他心血管疾病的危險因素之一。在男性和女性吸煙呈劑量依賴性地增加心血管疾病患病風險。增加風險的機制并不完全清楚，但是從表面上看是多因素的。而且戒煙可減少心血管疾病患病風險，風險的降低在戒煙開始后短短幾個月內(nèi)便出現(xiàn)。戒煙的隨機一級預(yù)防臨床試驗揭示戒煙者的繼發(fā)心血管意外顯著減少。高血壓 血壓升高與冠心病、中風、心衰、腎衰以及心血管疾病復(fù)發(fā)都呈正相關(guān)。高血壓可促進冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展，而且血壓水平與主要冠心病臨5床事件（心肌梗死和冠脈死亡）的發(fā)生風險呈持續(xù)正相關(guān)。這種相關(guān)的血壓水平范圍很廣，甚至血壓處于臨界

15、高值的病人患冠心病風險也增加。高血壓同樣促進頸動脈粥樣硬化和腦部的“小血管”疾病，二者均為中風的常見原因。舒張壓和收縮壓的水平與中風風險均呈現(xiàn)正相關(guān)趨勢，并且適用于所有人群。中風風險與血壓相關(guān)的程度比冠心病高 1/3。中風發(fā)病率隨著年齡增加而增高，與血壓相關(guān)的腦血管疾病主要發(fā)生在老年人。血壓升高既可引起血栓性（缺血性）中風，又可引起出血性中風。在患血管病變的病人中血壓水平與中風和冠心病的復(fù)發(fā)呈持續(xù)正相關(guān)。高血壓的其他重要繼發(fā)疾病是心衰和腎衰。有高血壓病史的病人患心衰的風險至少是無該病史人群的 6 倍。而且高血壓和糖尿病是慢性腎衰的二大最常見病因?？垢哐獕核幬锏拇罅颗R床實驗顯現(xiàn)了降血壓方法的功效

16、。治療的益處在不同國家的病人身上均得到體現(xiàn)，而且效果不分性別，中年或老年，也不分種族、民族以及社會經(jīng)濟地位。用藥物使血壓降低能夠降低心血管疾病死亡率，防止中風、主要冠心病事件以及心衰的發(fā)生，防止腎病及高血壓的進一步惡化，降低全死因死亡率。ldl 膽固醇水平增高從動物實驗、實驗室資料、流行病學、高膽固醇血癥的遺傳形式等各方面的研究來看，ldl 膽固醇水平的增高是冠心病的一項主要的、獨立的危險因素。聯(lián)合應(yīng)用飲食治療和藥物治療的早期臨床試驗證明降低ldl 水平能夠降低冠心病風險。他汀類藥物臨床試驗已經(jīng)明確肯定降低 ldl 療法的良好效果。目前為止有四項針對高危人群的主要臨床試驗，包括已經(jīng)患有冠心病和

17、處于其他高危狀態(tài)的病人。這些試驗揭示他汀類治療大大降低了急性冠脈綜合征（心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛）、冠脈手術(shù)、中風的發(fā)生風險。這種風險的降低見于所有被研究的各類人群，包括吸煙與不吸煙者，高血壓和非高血壓患者，伴或不伴有 hdl 水平降低者，伴或不伴有糖尿病的患者，男性與女性，中年與老年患者。另外，有其他二項大型一級預(yù)防的他汀類試驗證實降低 ldl 的療法還能使冠心病新發(fā)作的相對風險顯著降低，而且所有受檢人群均同樣受益。總的來說，這些臨床試驗說明每降低 ldl 膽固醇濃度一個百分點，冠心病風險也大約降低一6個百分點。正如許多流行病學研究所言，ldl 膽固醇的降低和冠心病風險符合對數(shù)線性關(guān)系。一項

18、最近的臨床試驗顯示不管基礎(chǔ) ldl 濃度如何，即便濃度很低，高危人群的心血管疾病風險均明顯降低。hdl 膽固醇水平降低流行病學研究顯示血漿 hdl 膽固醇水平降低與冠心病發(fā)病率和死亡率相關(guān)。來自流行病學研究的數(shù)據(jù)顯示 hdl 水平降低是冠心病的一項獨立危險因素。事實上，在脂類危險因素中，hdl 水平降低與冠心病風險相關(guān)性最高。低水平 hdl-c 和冠心病發(fā)展二者之間的關(guān)系有待全面肯定，一些證據(jù)表明hdl 直接參與動脈粥樣硬化的形成，例如，人類 hdl 缺乏癥的一些遺傳類型其患冠心病的危險增加。在經(jīng)遺傳修飾的動物中，高水平 hdl 可延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展。體外研究進一步揭示了高水平 hdl 的

19、保護性作用；例如，hdl 促進泡沫細胞膽固醇流出，泡沫細胞是動脈粥樣硬化病變中的一種細胞類型。而且，hdl 的抗氧化和抗炎作用也能夠抑制動脈粥樣硬化病變的形成。然而，hdl 與動脈壁的相互作用不能完全解釋低水平 hdl 和冠心病發(fā)病率之間的流行病學關(guān)系?？梢钥隙ǖ氖牵退?hdl 與其它致動脈粥樣硬化的因素相互關(guān)聯(lián)，例如，甘油三酯和脂蛋白殘粒的增加、小顆粒 ldl、胰島素抵抗、促炎狀態(tài)、促血栓形成狀態(tài)和高血壓。因此低水平 hdl-c 在對冠心病預(yù)測中的獨立程度并不高于常規(guī)多變量分析，也就是說，它的獨立作用被一些未被常規(guī)計算的危險因素部分混淆，例如，新顯現(xiàn)的危險因素。目前臨床實踐中沒有特異升高

20、血清中 hdl-c 的藥物。但是氯貝特和煙酸可引起 hdl-c 適度增加。幾項一級和二級預(yù)防試驗提供了相對有力的證據(jù)證明這些藥物能夠減少主要冠脈事件的發(fā)生風險。糖尿病 糖尿病的定義是空腹血糖持續(xù)增高（126mg/dl；7.0mmol/l）。有臨床癥狀的糖尿病是心血管疾病的一項主要危險因素，而且糖尿病對心血管疾病和心血管疾病并發(fā)癥有重要作用。目前已完全確定的兩種糖尿病類型是 1 型和 2 型糖尿病。1 型糖尿病通常稱為青少年型糖尿病，是胰腺細胞自免疫損傷而引起的。2 型糖尿病通常發(fā)生于成年人，以胰島素抵抗和胰島素分泌減少為特征。7兩種類型的糖尿病都增加患動脈粥樣硬化疾病風險。高血糖癥本質(zhì)上可促進

21、動脈粥樣硬化的發(fā)展；許多糖尿病患者伴隨有促進動脈粥樣硬化發(fā)生的心血管方面的危險因素。越來越多的文獻指出高危人群中的糖尿病患者主要冠脈事件發(fā)生的絕對風險與已患有冠心病但無糖尿病的人群相似。這個結(jié)果使 atp在美國將糖尿病等同于 chd 的危險度；因此糖尿病人所有 cvd 危險因素的處理與已確定患有chd 病人的處理方法一樣。但是還有一些糖尿病人（如 1 型糖尿病青年病人，輕度高血糖的老年人）危險度并不等同于 chd，這些人危險因素的控制可稍微放松。對于這樣的病人，臨床醫(yī)生在調(diào)整危險因素控制時可以使用臨床判斷方法。在分析心血管疾病風險與糖尿病關(guān)系時尚須考慮另外的因素。即必需將新發(fā)生心血管疾病的危險

22、與發(fā)生心血管疾病后的危險區(qū)別開來。大量證據(jù)表明，患有心血管疾病的病人到了心血管疾病后期，同時患有糖尿病的病人預(yù)后比沒有患糖尿病的病人預(yù)后差。實際上，在心肌梗死階段兼有糖尿病的病人的死亡率比沒有糖尿病的病人的死亡率高 2 倍；而且，發(fā)生心肌梗死后，在急性期中幸存的且同時患有糖尿病的病人的長期死亡率比沒有患糖尿病的病人高 2 倍。在決定一級預(yù)防的強度時，對患有糖尿病的病人在心血管疾病發(fā)生后，必須考慮到其更差的預(yù)后。這也是 atp將糖尿病當作一種高危狀況的原因之一，即使有些病人首發(fā) cvd 意外的絕對危險度比已確定患 cvd 病人的危險度要低。必須要注意的是，低危人群中的糖尿病人未來發(fā)生 cvd 意

23、外的絕對危險度低于已患 chd 者。低危人群有三種類型。第一種，某些種族 cvd 的基礎(chǔ)危險度就相對較低，新增糖尿病作為危險因素并不能使絕對危險度升高到其他人群的水平。而且，如果低危人群有健康的生活習慣，即使出現(xiàn)高血糖 cvd 風險也相對較低。第二種，1 型或 2 型糖尿病青年病人即使他們處于“高?！比后w，短期內(nèi)的危險度也相對較低。但是隨著年齡增大和糖尿病患病時間的延長，這些人患 cvd 的風險也逐漸加大。一定程度上說，大部分人都將成為“高?！辈∪?，特別是有新增危險因素之后。最后，輕度高糖血癥在老年人中常見；如果沒有其他危險因素其危險度就不能等同于 chd 危險度。糖尿病病人的臨床試驗證實了對

24、高糖血癥的有效治療可減少患微血管疾病的危險。而且還可能減少大血管疾病發(fā)生風險，盡管缺乏足以讓人信服的證據(jù)。另一方面，臨床試驗證明，通過對糖尿病病人的高血壓和血漿脂質(zhì)增高尤其是8ldl-c 升高的治療，可減少主要心血管意外的發(fā)生。成年前發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的家族史 將家族史作為一個危險因素的研究大多數(shù)把冠心病作為研究終點。前瞻性研究指出，即使其它危險因素被考慮，成年前（過早）發(fā)生冠心病的家族史仍是一個獨立的危險因素。當某人的一個一級親屬有過早發(fā)生冠心病的病史時，他患冠心病的相對風險比一般人高 2-12 倍。危險增高的程度與受影響的一級親屬的人數(shù)成正比。家族性冠心病風險屬于多基因來源，而不遵從孟

25、德爾的隱性或顯性遺傳定律。受冠心病影響的同胞兄弟中，一級親屬有最高的相對風險，可能是由于他們處于相同的社會文化背景、接觸環(huán)境以及遺傳背景所致。雖然有些危險因素如血壓、脂質(zhì)與脂蛋白、脂蛋白(a)和肥胖都有遺傳背景，但是在幾項研究中它們并不能全面解釋冠心病的家族聚集性。弗萊明漢心臟研究對冠心病家族史的分析不能證明危險度評估標準中家族史有使患病風險增加的作用。然而，其他研究提供了充分的證據(jù)證明過早患冠心病的家族史是一個獨立的危險因素。例如，procam 研究就證明家族史是一項主要的，獨立的危險因素；因此家族史被歸入絕對危險度評估運算系統(tǒng)。年齡 患心血管疾病的風險隨男女年齡的不斷增大而進行性增高。風險

26、的增加是出于兩方面因素。第一，高血壓、脂質(zhì)異常和糖尿病，這些危險因素隨著年齡的增大而相繼出現(xiàn)。此外，動脈粥樣硬化的形成是一個慢性過程。動脈粥樣硬化病變進行性累積，增加了患血管疾病的風險，并且獨立于其他危險因素。在有進展型動脈粥樣硬化病變的個體，即使危險因素在同一水平，患主要心血管疾病事件的可能性比有輕度或者沒有動脈粥樣硬化形成的那些人高得多。成年后的任一年齡段，男性的危險度都比女性的要高。因此男性性別相對于女性性別是一項危險因素。許多人群女性的絕對危險度都比男性落后 10-15 年。絕經(jīng)后，特別是手術(shù)原因引起的絕經(jīng)，落后時間就不存在了；然而也有部分人仍然滯后甚至可拖至老年。新顯現(xiàn)的危險因素新顯

27、現(xiàn)的脂質(zhì)危險因素這些危險因素包括甘油三酯、小顆粒脂蛋白（小9顆粒 ldl 和小顆粒 hdl）、脂蛋白(a) 、載脂蛋白 b 和載脂蛋白 c的增高。低水平載脂蛋白 ai 也是增加冠心病危險的一個指征。流行病學研究的 meta 分析證實血清甘油三酯水平增高是冠心病的一個獨立因素。而且，不論甘油三酯本質(zhì)上是否是致動脈粥樣硬化形成的介質(zhì)，或者增高的甘油三酯是否是富含甘油三酯的脂蛋白殘粒增加的標志物，這些都是不確定的；然而，大多數(shù)調(diào)查研究指出增高的殘粒是使甘油三酯與冠心病相關(guān)的有害因素。但是除了脂蛋白殘粒之外，高水平甘油三酯常常產(chǎn)生小顆粒脂蛋白（小顆粒ldl 和小顆粒 hdl），這些小顆粒脂蛋白也已參與

28、動脈粥樣硬化的形成。目前還沒有針對高甘油三酯病人制訂的臨床試驗來研究降低甘油三酯的效果。但另一方面，以降甘油三酯藥物作為一級治療的臨床試驗已經(jīng)顯示可使主要冠脈事件發(fā)生減少。已有幾項研究（但非所有研究）表明脂蛋白(a)的增加與冠心病患病風險增加相關(guān)。脂蛋白(a)是 ldl 的重建形式，其致動脈粥樣硬化的性質(zhì)有所增強。將lp(a)的膽固醇被計算在 ldl 的膽固醇范圍內(nèi)，可能會低估 lp(a)致動脈粥樣硬化的潛力。載脂蛋白 b(apob)是 ldl 和富含甘油三酯脂蛋白（tgrlp）中所有的致動脈粥樣硬化性脂蛋白的一個標志物。幾項研究表明血清總 apob 是冠心病的一個強力的預(yù)測因素，有一些報道甚

29、至認為它的預(yù)測作用比 ldl-c 還要強。與總apob 高度相關(guān)的是非 hdl-c 即 tc 與 hdl-c 之差；一些報告提出，與 ldl 相比，非 hdl-c 是一個更好的冠心病預(yù)測標志。atpiii 將非 hdl-c 作為高糖血癥病人降脂治療的第二個目標；對于這類病人而言，ldl-c 仍是治療的第一目標。載脂蛋白 ciii (apociii)水平增高是脂蛋白殘粒增加的預(yù)示因素，與冠心病風險增加相關(guān)。相反，對與 hdl-c 相關(guān)聯(lián)的載脂蛋白 ai(apo ai)而言，其水平降低與冠心病風險成正比。促血栓形成狀態(tài) 大多數(shù)急性冠狀動脈綜合征是繼發(fā)于冠狀動脈斑塊破裂所促血栓形成的結(jié)果。血小板和凝

30、集因素參與了冠狀動脈血栓形成。有觀點認為在冠狀動脈斑塊破裂時，處于促血栓形成狀態(tài)的病人易于發(fā)生更嚴重的冠狀動脈綜合征?？梢酝茰y當血栓形成因素與纖維蛋白溶解因素的平衡被打破時，更大血栓易于形成。例如，有助于較大血栓形成的因素是血小板高凝集性，血漿高水平10纖維蛋白原，纖溶酶原活化因子抑制因子-1(pai-1)和 d-二聚體。流行病學研究表明高水平纖維蛋白原，pai-1 和 d-二聚體與冠心病風險增加相關(guān)。其他被認為與冠狀動脈危險增加相關(guān)的凝血因素包括活化的因子 v、組織型纖溶酶原活化因子(tpa)、vw 因子、因子 v leiden、蛋白 c 和抗凝血酶 iii。凝血或促血栓形成狀態(tài)導致主要心血

31、管疾病事件傾向的機制尚未完全闡明；而且，阿司匹林、其它抗血小板治療和抗凝治療能減少患心血管疾病危險的事實表明，血凝系統(tǒng)的改善能減少患病風險。不幸的是，目前還沒有簡單的實驗室手段可檢測促血栓形成狀態(tài)。即使這樣某些病人處于血栓事件高風險的證據(jù)是充足的。例如，代謝綜合征中的一種已被確定為促血栓形成狀態(tài)，尤其是起因于 pai-1 水平增高者。用抗小血板藥所進行的一級和二級預(yù)防試驗普遍表明這些藥物將減少患主要 心血管疾病事件的風險。例如，抗血栓實驗協(xié)作組（antithrombotic trialists collaboration）考察了 287 份研究，包括涉及 135000 名接受抗血小板治療病人并

32、與對照組進行比較的研究和涉及 77000 名接受不同抗血小板治療的病人的研究。meta 分析表明抗血小板治療使任何嚴重血管疾病所帶來的綜合后果減少到原來的 1/4，非致命性心肌梗死減少到 1/3，非致命性中風減少到1/4，血管疾病病死率減少到 1/6（對其他死亡沒有明顯負面效應(yīng)）。促炎狀態(tài) 從病理水平上看動脈粥樣硬化是一個慢性炎癥過程。此外，促炎狀態(tài)（高水平細胞因子）也是急性冠脈綜合征的一個危險因素。最近報道指出高水平血清炎性標志物可作為主要冠脈事件的預(yù)測因素，如高敏 c-反應(yīng)蛋白(hs-crp)。其它一些特殊細胞因子或相關(guān)因素水平的增高，如白細胞介素-6、可溶性細胞間粘附分子 1(sicam

33、-1)、e-選擇素和 p-選擇素已經(jīng)被證實可預(yù)示原發(fā)和繼發(fā)冠脈事件。有幾種機制可解釋這種聯(lián)系。例如，特定的感染如動脈粥樣硬化病變中的肺炎衣原體和巨細胞病毒已被認為可促進動脈壁的炎癥。另外，一些主要的危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥和糖尿病）可以促進動脈炎癥，使斑塊傾向于破裂。最后，hs-crp 水平在肥胖特別是腹部肥胖的人群中增高；脂肪組織可以產(chǎn)生細胞因子，通過肝臟使 hs-crp 生成增多?？梢酝茰y高水平細胞因子狀態(tài)能夠活化動脈壁內(nèi)的巨噬細胞使斑塊易于破裂。一些研究者推測戒煙轉(zhuǎn)化和降膽固醇的治療可以減少患冠心病的風險，這與降低促炎狀態(tài)有關(guān)。事實上有幾11種治療方案已經(jīng)報道降低 hs-crp 水

34、平和抗炎有降低冠心病風險的潛在作用。這些治療包括減低體重、阿司匹林、氯吡格雷、hmg-coa 還原酶抑制藥(statin)、血管緊張素酶抑制劑、ppar激動劑如氯貝特、ppar激動劑如煙酸、噻唑烷二酮類化合物（tzds）。胰島素抵抗/糖耐量異常 胰島素抵抗是指胰島素的細胞效應(yīng)受損,可導致高胰島素血癥，在某些個體表現(xiàn)為糖耐量異常。胰島素抵抗是肥胖，缺乏體力活動和遺傳易感性的典型結(jié)果，通常與幾種代謝性危險因素相關(guān)。胰島素抵抗人群中的一部分人是因為胰島細胞分泌胰島素下降。在這些病人中，葡萄糖水平增高。最初他們表現(xiàn)為葡萄糖耐量下降，然后是空腹血糖異常（110-125mg/dl），最后發(fā)展成為 2 型糖

35、尿病。胰島素抵抗與心血管疾病危險度的關(guān)系尚未完全闡明。一些研究報道高胰島素血癥和/或胰島素抵抗是心血管疾病的一個危險因素。其它調(diào)查表明，葡萄糖耐量異常(胰島素抵抗的另一種表現(xiàn)形式)與心血管疾病風險增加有關(guān)。然而，因為胰島素抵抗與其他代謝性危險因素相關(guān)，有學者認為胰島素抵抗是患心血管疾病風險的一個基本“標志物”，但并不是一個病因。即使如此，有研究者還是建議進行胰島素抵抗本身是否能夠促進心血管疾病進展的機制研究。在英國前瞻性糖尿病研究中，使用胰島素敏感藥二甲雙胍對病人進行治療，可以減少心血管疾病的死亡率，但目前為止還沒有任何臨床試驗檢測出在沒有患糖尿病的受試者中這些藥物是否能夠特異性地減少胰島素抵

36、抗和心血管疾病風險。然而已有研究顯示改變生活方式的治療和胰島素敏感藥物（二甲雙胍）的應(yīng)用可延緩空腹血糖異常的 2 型糖尿病病人的發(fā)病。危險因素的聚集多重主要危險因素高危人群中危險因素的存在方式通常是多個主要危險因素的聚集，尤其是中年人和老年人，他們的年齡本身就是一個危險因素。在弗雷明漢的心臟研究、慕尼黑前瞻性心血管研究（procam）、monica 研究、aric研究、心血管健康研究和許多其它大規(guī)模前瞻性研究中，都評估了冠心病/心血管疾病的危險度。對伴隨多個主要危險因素的危險度的評估，已經(jīng)成為被許多心12血管疾病預(yù)防指南采用的“全面危險度評估”的基礎(chǔ)。常成對出現(xiàn)的兩個脂質(zhì)危險因素是 tc 和

37、hdl-c，這就使 tc/hdl-c 比值被廣泛應(yīng)用。一些前瞻性研究表明冠心病風險增加與 tc/hdl-c 比值增加呈對數(shù)線性關(guān)系；當 tc/hdl-c 比值大于 5 時，冠心病風險顯著增大。tc/hdl-c 比值成為強力預(yù)測因素的一個原因是因為 tc 濃度增高是致動脈粥樣硬化的脂蛋白增高的一個指征，而低水平 hdl-c 則是代謝綜合征的標志物（見下）。代謝綜合征：多個代謝危險因素 隨著肥胖和靜坐生活習慣在全球范圍內(nèi)增加，出現(xiàn)了危險因素的另一種表現(xiàn)形式，即在個體同時出現(xiàn)幾種代謝性危險因素；這種危險因素的聚集已存在多種名稱：x 綜合征、胰島素抵抗綜合征、致命性“四重奏”和代謝綜合征。根據(jù) atp

38、iii，代謝綜合征的危險因素如下： 致動脈粥樣硬化的血脂異常- 甘油三酯水平增高- 小而密 ldl 水平增高- hdl 水平降低 血壓增高 胰島素抵抗葡萄糖耐量異常 促血栓形成狀態(tài) 促炎狀態(tài)atp膽固醇指南提供了代謝綜合征的臨床診斷。這個綜合征以在臨床實踐中能夠被容易辨別的危險因素為基礎(chǔ)。根據(jù) atpiii，只要具備以下五種危險因素中的三個即可診斷代謝綜合征。 腰圍增加* 甘油三酯150mg/dl（1.69mmol/l） hdl-c 降低- 男性40mg/dl（1.0mmol/l）- 女性50mg/dl（1.3mmol/l） 血壓升高- 收縮壓130mmhg13或者舒張壓85mmhg 空腹血糖

39、110mg/dl（6.0mol/l）* 腰圍增加的定義具有人群特異性，以下是推薦分界值：美國和歐洲亞太地區(qū)日本男性102cm（40in）90cm85cm女性88cm（35in）80cm90cmwho 提出了另一種診斷代謝綜合征的方法。這個方法首先假設(shè)胰島素抵抗是代謝綜合征的基本要素之一，在診斷時需要胰島素抵抗的證據(jù)如空腹血糖異常，糖耐量異常，確認的高血糖或者高胰島素血癥。其他能夠肯定診斷的要素已在atpiii 中列出。不同的是 atp將肥胖作為診斷代謝綜合征的首要潛在病因，而將胰島素抵抗視為 cvd 危險因素之一。危險因素剖析醫(yī)學上對主要心血管疾病事件的預(yù)防已經(jīng)取得較大的進展。這些進展導致了針

40、對高危因素的心血管疾病預(yù)防策略的產(chǎn)生。策略要求首先要識別那些已處于高危狀況的個體保證得到精心的醫(yī)療。同時，對于處在潛在和主要危險因素但并沒有進入高危狀態(tài)的人群應(yīng)給予不同程度的醫(yī)療關(guān)注。因此，臨床預(yù)防的第一步就是要根據(jù)未來發(fā)生心血管疾病的絕對危險度來進行危險因素剖析。這一部分將概述危險狀況的分類。高危狀況高危狀況是指具有高風險性發(fā)生由動脈粥樣硬化引發(fā)的臨床疾病。動脈粥樣硬化病變主要發(fā)生在冠狀動脈。因此，確定高危狀況的一種方法就是將這種狀況與進展中的冠心病的絕對危險聯(lián)系起來。將冠心病做為研究終點在一些大型的流行病學研究中具有一定的優(yōu)勢，可以進行基于主要危險因素的絕對危險度的推測。一般而言，高危狀況

41、就是主要冠脈事件（心肌梗死冠脈死亡）的危險度為每年 2（或每十年20）。這種危險度水平來自已報告的歐洲穩(wěn)定性心絞痛病人及降低膽固醇療法大型臨床試驗中安慰組病人的資料。相對于主要冠脈事件的危險度，主要心血管意外（急性冠脈綜合征、中風、冠狀動脈手術(shù)）的危險度要高 2 倍，每 10 年大約為 40。atpiii 指南將高危狀況劃分為確定的 chd 和相14當于 chd 的危險狀況。后者的特征是缺乏明顯的 chd 癥狀但未來發(fā)生 chd 的風險很高（每十年20%）。確定的 chd 已有明顯臨床冠脈疾病的病人都是以后發(fā)生心血管意外的高危人群。這種高危因素來自以下幾個方面：嚴重的動脈粥樣硬化性疾病，已知的

42、危險因素，發(fā)生主要血管意外的遺傳易感性。確定的 chd 需要以下病史： 急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死） 穩(wěn)定性心絞痛 冠狀動脈手術(shù)（血管成形術(shù)和搭橋術(shù)）發(fā)生于冠脈以外的動脈粥樣硬化性疾病 臨床上發(fā)生于冠狀動脈以外的動脈粥樣硬化性疾病也是未來發(fā)生心血管意外的高危因素，尤其是急性冠脈綜合征。包括以下病史： 外周動脈疾?。ㄓ械湫桶Y狀或踝肱部血壓指數(shù) abi0.9） 腹主動脈瘤 頸動脈疾?。i動脈短暫性缺血發(fā)作 tias，頸動脈中風，或頸總動脈阻塞50）多重主要危險性因素和 10 年危險度20 多重主要危險因素的存在也是一種高危狀況，即發(fā)生嚴重 chd 的 10 年危險度20。要探知個體危

43、險度，必須要根據(jù)已建立的一些規(guī)則系統(tǒng)來評估絕對危險度。絕對危險度由兩個方面來決定：a.主要危險因素的強度和數(shù)量；b 基礎(chǔ)危險因素。主要危險因素在前面已經(jīng)討論過，而基礎(chǔ)危險因素由不同于主要危險因素的幾個因素組成，它們包括性別、人口分布特征，以及外部因素、潛在因素或新顯現(xiàn)的危險因素。對絕對危險度的評估已經(jīng)形成了幾個規(guī)則系統(tǒng)。它們大部分取決于主要危險因素而且具有很大的人群特異性。典型的規(guī)則是將男女分開，這是因為在兩種性別中基礎(chǔ)危險因素存在差別。有兩個危險因素評估系統(tǒng)應(yīng)用最廣，一個是弗萊明漢（framingham）系統(tǒng)，它是根據(jù)馬薩諸塞州弗萊明漢鎮(zhèn)的居民而建立的；另一個是 procam 系統(tǒng)，它是根據(jù)

44、德國蒙斯特地區(qū)的居民而建立的。兩者均可簡要討論如何用以確定病人已處于高危因素之中。15已為 atpiii 采用，反映男性和女性心肌梗死和冠脈死亡（嚴重 chd）10 年風險率的弗萊明漢評分表分列于表 1 和表 2。弗萊明漢調(diào)查者也公布了全部 chd （穩(wěn)定性型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛，心肌梗死和心性死亡）的評分。這種擴展了的評分方法被 1997 年歐洲心血管病學會的指南所采納，而且預(yù)測全部 chd 的危險度比嚴重 chd 要高 30。弗萊明漢系統(tǒng)關(guān)于嚴重 chd 的評分最近與美國的另外一些前瞻性研究的評分進行了比較。比較顯示弗萊明漢人群的評分和美國大部分人群評分有高度的相關(guān)性。然而，弗萊明漢評分

45、對某些人群例如波多黎各人,拉丁美洲人和日本血統(tǒng)的夏威夷人的危險度估計過高。后來的研究結(jié)果表明，弗萊明漢評分法不能直接應(yīng)用于所有人群。在一些人群的應(yīng)用中，需要校正分數(shù)。盡管如此，這種方法仍然在美國廣為使用。在弗萊明漢評分系統(tǒng)中所包括的危險因素有吸煙、總膽固醇、hdlc、血壓和年齡。系統(tǒng)中糖尿病沒有作為一種危險因素列于其中，這是因為糖尿病在 atp報告中被看做是一種高危狀況（相當于 chd 的危險因素）。procam（蒙斯特前瞻性心血管研究）規(guī)則系統(tǒng)是從對德國北部 westphalia地區(qū)公司員工的前瞻性研究發(fā)展而來。在 procam 系統(tǒng)中對男性的評分列于表 3。這項評分記錄了 5389 例 3

46、565 歲的男性在 10 年隨訪期所發(fā)生的 325 例急性冠脈事件。procam 系統(tǒng)中危險因素包括年齡、吸煙、ldlc、hdlc、血壓、糖尿病和 chd 家族史。procam 研究人員使用綜合性技術(shù)（神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)）來改進風險評估。醫(yī)務(wù)人員可以利用 chd 預(yù)防專門網(wǎng)站(http:/www.chd-)來使用 procam 系統(tǒng)進行風險評估。理想的風險評分也適用于特殊人群。有報道稱意大利南部人群的基礎(chǔ)危險因素水平要低于北歐或美國，但是在其他國家確定高危病人的前瞻性研究數(shù)據(jù)有限。理論上認為對其他人群校正弗萊明漢系統(tǒng)和 procam 系統(tǒng)是可行的，但這要已知 chd 在特殊

47、人群中的絕對發(fā)生率。例如，歐洲正在致力于在不同歐洲國家確定基礎(chǔ)危險度。這些努力對于指南的完善是十分重要的。因為臨床 cvd 預(yù)防將增加國家保健成本，預(yù)防策略必須盡可能的經(jīng)濟。這只有在個體危險度能夠被精確預(yù)測之后才能做到。對個體而言，全危險度運算系統(tǒng)的必需組分之一就是對個體組成的人群進行基礎(chǔ)危險度的估計。162 型糖尿病這種疾病以多重危險因素為特征，其中之一就是絕對性高血糖。一般人群大部分糖尿病人屬 2 型。對于一般的美國人群 atp認為糖尿病是一種高危狀態(tài)。這種觀點基于兩個原因：首先，在美國許多糖尿病病人的 chd的 10 年危險度接近或超過 20；第二，糖尿病人無論在心梗發(fā)作時還是發(fā)作后其生

48、存質(zhì)量都很差。這兩個因素的存在使 atp認為糖尿病是一種高危狀態(tài)，要加大力度來預(yù)防糖尿病人新發(fā) chd。在美國，這種觀點得到美國糖尿病協(xié)會、美國心臟病學會和美國心臟病學院支持。在其他人群中，高糖可能并不是高危狀態(tài)的指征。尤其是在那些 chdcvd基礎(chǔ)危險水平相對較低的人群中。例如 procam 系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)許多糖尿病病人 chd 的10 年危險度20。最近英國一個報道也稱許多的糖尿病病人發(fā)生 cvd 的風險遠低于確定 chd 的病人。在 procam 系統(tǒng)中，高糖是評估危險因素之一，糖尿病并不認為是相當于 chd 的危險因素。在不同的人群中，糖尿病病人發(fā)生 chd 的絕對危險度不同。在芬蘭人中，2

49、型糖尿病未來發(fā)生 chd 意外的危險度等同于已確定患有 chdcvd 而無糖尿病病人的危險度。然而，在除德國以外的其他歐洲國家，伴發(fā)糖尿病病人的危險度比確定已有 chd 病人的危險度要低。然而在南亞和東南亞地區(qū)，糖尿病卻與 chd的高風險有關(guān)；相反地，在東亞人群中，高糖的存在雖可提高 chd 的危險度，但絕對危險度卻低于其他人群。因此，是否將糖尿病歸于高危因素將取決于人口種群及伴隨危險因素。不管怎樣，糖尿病使 chd 發(fā)作后預(yù)后不良，這個事實在我們評估伴發(fā)高糖的總危險度時也必須加以考慮。chd 的 10 年危險度20的危險因素剖析對于 10 年危險度20的 chd 病人，如何進行適當?shù)呐R床處理

50、尚存在相當大的爭議。在一些國家因為成本因素而使對一些高風險的病人的臨床處理受到很大限制。臨床處理的成本包括病人和健康專家的時間代價，醫(yī)療中心的運作和時間安排，實驗室監(jiān)測，而藥物的成本最大。盡管保健專家對人群提供個人注意事項無疑可以減少 cvd 發(fā)生的風險，但對許多群體來說費用太昂貴。此外，當醫(yī)療保健因費用原因而受到限制，那就必須根據(jù)用于保健的財政支出而作出不同選擇。由于保健費用受限，臨床預(yù)防 cvd 常常不能被優(yōu)先考慮。17雖然如此，健康專家們應(yīng)該認識到在低危人群中可采用低費用措施?？商峁┮恍┡囵B(yǎng)健康生活習慣的建議，而且在一些病例中，可以用一些低價藥物來處理危險因素。對低危人群采取藥物干預(yù)部分

51、取決于干預(yù)效率成本的估計。臨床上低危人群的一級預(yù)防通常費用會越來越高。然而，倘若這些費用控制在社會可接受的范圍內(nèi)，那么預(yù)防性治療可能會被接受。決定效率成本的一個因素就是病人的絕對危險度。因此，絕對危險度越接近高危水平，干預(yù)所用成本就越高。后一理論在 atp報告中的應(yīng)用就是一個實例。專家組測試了不同絕對危險度降低膽固醇治療的費用。這篇報告應(yīng)用弗萊明漢系統(tǒng)對嚴重 chd 危險因素進行分類，將它分為高度、中高度、中度和低度四類；降膽固醇藥物的成本是根據(jù)美國當今標準藥物干預(yù)的效率成本來進行估計。本節(jié)將描述 atpiii 所應(yīng)用的策略。ias 執(zhí)行委員會指出降膽固醇藥的成本是臨床上對病人進行一級預(yù)防的主

52、要限制因素。由于這些藥物都是市場上相對較新的藥物，所以價格相對要高一些。在一級預(yù)防中廣泛使用這些藥物會增加社會成本。如果藥物價格下跌，使用率將會增加。此外，當制定一級預(yù)防健康策略時還必須考慮前面所提到過的其他成本。atpiii 確定嚴重 chd 絕對危險度20/10 年,較之為低的 1020/10 年為中度高危險度。其下限取決于根據(jù)美國當前效率成本標準判定降膽固醇藥的效價比。在這種風險水平上，當病人經(jīng)過治療性生活習慣改良后 ldlc 的水平130mg/dl(2.6mmol/l)時，應(yīng)考慮使用降膽固醇藥物。按當前降膽固醇藥零售價估算，chd 的 10 年危險度在 10水平上應(yīng)用降膽固醇藥，可使每

53、個生活質(zhì)量調(diào)整年（qaly）節(jié)約近 50，000 美元。按美國經(jīng)濟標準，如果節(jié)約的 oaly 費用50，000 美元，則醫(yī)療干預(yù)被認為是較為經(jīng)濟的。這個標準只包括特定的醫(yī)藥費用。在臨床處理中的的累計費用會超過藥費，可因處理方法的不同又有所差別。據(jù)估計大約有600 萬美國人經(jīng)飲食療法后10 年發(fā)病率在1020之間，而且ldlc 仍130mg/dl，因而，這些人均需應(yīng)用降膽固醇藥。盡管對個體而言相當經(jīng)濟，但照目前降膽固醇藥的價格來看對于國家保健來說總成本還是相當可觀。高成本將限制社會部分群體對藥物的使用。例如在美國，醫(yī)保部門只為老年人支付小部分處方藥，大部分老年人沒有其他的醫(yī)保政策。其他許多美國人

54、不能享受包括降膽固醇藥費用的醫(yī)療保險。因此，盡管某些個體可以支付這種費用，但要在美國廣泛使用這種醫(yī)療干預(yù)是不太可能的。大多數(shù)其他國家的保健機構(gòu)也不會為18中度高風險性的人群支付降膽固醇藥的費用；這種狀況，在降膽固醇藥的價格下跌后可能改變。根據(jù) atp規(guī)定，chd 中度危險性是指 chd 的 10 年危險度10，而且同時具有除 ldlc 增高以外另外兩個以上的危險因素。在這種危險度水平上，按美國當前降膽固醇藥的價格標準，改良生活習慣之外再應(yīng)用降膽固醇藥并不經(jīng)濟。但是指南推薦對那些經(jīng)過改良生活習慣以后 ldlc 仍然160mg/dl 而且具有 2 個以上其他危險因素的病人應(yīng)該考慮采用藥物治療。其論據(jù)是由于這些人終身具有 chd 的高危因素，而社會可以提供一些資源用于阻止其