脛骨平臺(tái)骨折的分型與治療

1、脛骨平臺(tái)骨折的分型與治療,Schatzker分型的治療,骨折的診斷分型,解剖特點(diǎn)及受傷機(jī)制,骨折的治療,討論總結(jié),目錄,解剖特點(diǎn),脛骨的上端向兩側(cè)擴(kuò)展成內(nèi)、外髁髁。兩平臺(tái)中間是一條不規(guī)則的隆起，稱為髁間隆起。在這個(gè)髁間隆起的前后存在著兩個(gè)粗糙的壓跡稱為前、后髁間切跡，其上是交叉韌帶與半月板的附著處。 外側(cè)平臺(tái)骨小梁分布密度不及內(nèi)側(cè)平臺(tái)密集，骨支撐力相對(duì)較弱。暴力使脛骨平臺(tái)和股骨髁相互撞擊時(shí)，膝外側(cè)容易遭受側(cè)方暴力，故多見(jiàn)發(fā)生外側(cè)平臺(tái)骨折。,解剖特點(diǎn),解剖特點(diǎn),脛骨平臺(tái)上面觀剖特點(diǎn),解剖特點(diǎn),解剖特點(diǎn),脛骨平臺(tái)前側(cè)觀剖特點(diǎn),解剖特點(diǎn),解剖特點(diǎn),脛骨平臺(tái)后側(cè)觀剖特點(diǎn),解剖特點(diǎn),解剖特點(diǎn),脛骨平臺(tái)外

2、側(cè)觀剖特點(diǎn),解剖特點(diǎn),脛骨平臺(tái)內(nèi)髁大，關(guān)節(jié)面凹陷，簡(jiǎn)稱為大、低、凹； 比外側(cè)平臺(tái)堅(jiān)固； 外側(cè)髁相對(duì)較小，關(guān)節(jié)面稍凸，簡(jiǎn)稱為小、高、凸； 脛骨關(guān)節(jié)面有10-15的后傾； 膝關(guān)節(jié)解剖軸線有7外翻角，故外側(cè)平臺(tái)容易骨折； 脛骨結(jié)節(jié)在關(guān)節(jié)面下約3cm處； 脛骨近端外側(cè)為Gerdy結(jié)節(jié)，有髂脛束附著,受傷機(jī)制,脛骨平臺(tái)骨折常為高能量損傷，脛骨平臺(tái)骨折的40-60%為道路交通事故傷。以前命名為保險(xiǎn)杠骨折（bumper fractures）。 老年骨質(zhì)疏松者，微小暴力即可導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折。損傷機(jī)制有內(nèi)外翻應(yīng)力軸向應(yīng)力，低能量損傷劈裂壓縮，高能量損傷劈裂粉碎。,受傷機(jī)制,外翻應(yīng)力 外髁骨折 垂直壓力 T型/Y

3、型骨折 內(nèi)翻應(yīng)力 內(nèi)髁骨折 輕微創(chuàng)傷 老年人（骨質(zhì)疏松） 高能量傷 中青年,診斷分型,Hohl分型,型輕度或沒(méi)有移位 型局限塌陷 型劈裂伴塌陷 型內(nèi)側(cè)脛骨髁的 骨折,整個(gè)髁塌陷 型同時(shí)累及兩個(gè)髁, 伴顯著粉碎骨折,AO分型-A型（關(guān)節(jié)外骨折）,Al 關(guān)節(jié)外骨折 1 腓骨頭 2 脛骨結(jié)節(jié) 3 交叉韌帶附著點(diǎn) A2 關(guān)節(jié)外骨折，干骺端簡(jiǎn)單 1 冠狀面斜形 2 矢狀面斜形 3 橫斷 A3 關(guān)節(jié)外骨折，干骺端粉碎 1 完整楔形 2 粉碎楔形 3 復(fù)雜骨折,AO分型-B型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）,B1 部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，簡(jiǎn)單劈裂 1 外側(cè)關(guān)節(jié)面 2 內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面 3 斜形，累及脛骨嵴及 一側(cè)關(guān)節(jié)面 B2 部分關(guān)節(jié)

4、內(nèi)骨折，簡(jiǎn)單壓縮 1 外側(cè)完全壓縮 2 外側(cè)部分壓縮 3 內(nèi)側(cè) B3 部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，劈裂壓縮 1 外側(cè) 2 內(nèi)側(cè) 3 斜形，累及脛骨嵴及 一側(cè)關(guān)節(jié)面,AO分型-C型（完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）,C1 完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)簡(jiǎn) 單，干骺端簡(jiǎn)單 1 輕度移位 2 單髁移位 3 雙髁移位 C2 完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)簡(jiǎn) 單，干骺端粉碎 1 完整楔形 2 粉碎楔形 3 復(fù)雜骨折 C3 完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，粉碎 l 外側(cè) 2 內(nèi)側(cè) 3 外側(cè)加內(nèi)側(cè),關(guān)節(jié)鏡下分型,簡(jiǎn)單骨折,1. 裂紋型 2. 邊緣型 3. 裂隙型 4. 塌陷型,雙擊添復(fù)雜骨折加標(biāo)題文字,5 .劈裂型 6. 粉碎型 7. 脛骨棘骨折 8. 合并骨折,雙擊添

5、加標(biāo)題文字,復(fù)雜骨折,三柱分型,將橫斷面分為內(nèi)、外、后三柱，以脛骨嵴中點(diǎn)為中心，兩側(cè)沿線分別至腓骨頭前緣和脛骨后內(nèi)側(cè)嵴，向前延伸至脛骨結(jié)節(jié)前緣，以此分為三柱。 1、零柱骨折 2、內(nèi)側(cè)柱骨折 3、外側(cè)柱骨折 4、后側(cè)柱骨折 5、雙柱骨折 6、三柱骨折,Schatzker分型,I型:單純邊緣或外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折，無(wú)相關(guān)關(guān)節(jié)面壓縮。 型:外側(cè)平臺(tái)的劈裂伴關(guān)節(jié)面壓縮性骨折。 型:單純的外側(cè)平臺(tái)壓縮性骨折。 型:內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，可以是劈裂或劈裂壓縮骨折。 V型: 雙側(cè)平臺(tái)骨折，可以有不同程度的關(guān)節(jié) 面壓縮和平臺(tái)移位。 VI型:脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面骨折合并干骺端粉碎骨折。,Schatzker分型-I型,單純邊緣

6、或外側(cè)平臺(tái)劈裂 骨折，無(wú)相關(guān)關(guān)節(jié)面壓縮。 如果存在移位，常伴有外 側(cè)半月板撕裂。多發(fā)生于 較年輕的病人。,Schatzker分型-型,外側(cè)平臺(tái)的劈裂伴關(guān)節(jié)面壓縮性骨折。 多見(jiàn)于40歲以上的病人。,Schatzker分型-型,單純的外側(cè)平臺(tái)壓縮性骨折 可累及關(guān)節(jié)面的任何部分。但常局限在中央或外側(cè)平臺(tái)。關(guān)節(jié)面的后外側(cè)壓縮常常會(huì)造成關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定,Schatzker分型-型,內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折可以是劈裂或劈裂壓縮骨折 常由內(nèi)翻和軸向壓縮應(yīng)力引起。較外側(cè)平臺(tái)骨折少見(jiàn)，常由較大暴力引起。關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損，關(guān)節(jié)面壓縮、粉碎及嚴(yán)重分離，常有膝關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)伴有嚴(yán)重的軟組織損傷、血管神經(jīng)損傷和筋膜間室綜合征。腓總神經(jīng)

7、和腘動(dòng)脈損傷發(fā)生率較高，預(yù)后較差,Schatzker分型-V型,雙側(cè)平臺(tái)骨折可以有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮和平臺(tái)移位 術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估軟組織及血管神經(jīng)的狀況。其預(yù)后與關(guān)節(jié)面損傷程度有關(guān)。,Schatzker分型-VI型,脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面骨折合并干骺端粉碎骨折。 其關(guān)節(jié)受損嚴(yán)重，屬高能量損傷，軟組織損傷嚴(yán)重，常為脫套傷。,影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查,X-ray,CT,三維CT重建,MRI及造影,X-ray,需拍攝前后位、側(cè)位、雙斜位。 脛骨上端關(guān)節(jié)面正常情況下向后傾斜1015故拍攝前后位X線片時(shí)，應(yīng)使所投照的射線束向尾側(cè)成角1015，以便更好地觀察脛骨平臺(tái)的情況。為檢查側(cè)副韌帶損傷應(yīng)拍攝應(yīng)力位x線片。,CT

8、,CT根據(jù) X線片的分型結(jié)果與參考CT掃描后的再分型之間往往存在差異。 如圖X-ray診斷為Schatzker分類-I型，經(jīng)CT檢查后更正為Schatzker分類- 型。,三維CT重建,研究表明，X線片與螺旋CT三維重建在診斷正確率上差異無(wú)顯著性意義，但是在分型診斷上差異卻存在顯著性意義。 螺旋CT三維重建對(duì)脛骨平臺(tái)骨折分型的準(zhǔn)確率更高。,MRI及血管造影,高能量損傷所致的脛骨平臺(tái)骨折常伴發(fā)半月半、交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶、動(dòng)脈等軟組織損傷，通過(guò)MRI檢查可對(duì)病情有更全面的認(rèn)識(shí)，通過(guò)動(dòng)脈造影，可以明確血管損傷情況。,治療原則,1、任何關(guān)節(jié)不穩(wěn)的脛骨平臺(tái)骨折，均需行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。 2、切開(kāi)復(fù)位，

9、最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。 3、穩(wěn)定的骨折固定和關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位是關(guān)節(jié)軟骨再生必需的。 4、因軟組織因素或其他因素不能行切開(kāi)復(fù)位固定時(shí)，骨骼牽引和早期關(guān)節(jié)活動(dòng)是必需 的，同時(shí)盡量恢復(fù)下肢力線，為后期重建關(guān)節(jié)打下基礎(chǔ)。,治療方法,治療方法,保守治療,石膏 支具 牽引,關(guān)節(jié)置換,TKA,內(nèi)、外固定,LISS/LCP llizarov技術(shù) （張力-應(yīng)力法則）,非手術(shù)治療指證,、不完全或無(wú)移位的脛骨平臺(tái)骨折。 、有移位但不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病人。 、有全身疾病，不適宜手術(shù)的病人。 、骨折不穩(wěn)定，但不適宜切開(kāi)復(fù)位內(nèi) 固定的病人，如嚴(yán)重粉碎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏 松及其他因素等。,手術(shù)治療指征

10、,手術(shù)治療的絕對(duì)指征,、多數(shù)有移位的雙側(cè)平臺(tái)骨折。 、移位的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。,1、脛骨平臺(tái)開(kāi)放性骨折。 2、合并筋膜間室綜合征和血管損傷。,手術(shù)治療的相對(duì)指征,3、可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái) 骨折,3、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷/分離25 mm、內(nèi)外翻不穩(wěn)定（510）。 4、 大多數(shù)高能量損傷，包括內(nèi)側(cè)髁 骨折。,治療目標(biāo),1、獲得平整的關(guān)節(jié)面（關(guān)節(jié)軟骨再生的條件） 2、正常的關(guān)節(jié)軸及下肢力線 3、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，充分的軟組織愈合 4、膝關(guān)節(jié)功能范圍的活動(dòng) 5、最終避免發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,手術(shù)入路,前外側(cè) 后內(nèi)側(cè),SchatzkerI型的治療,術(shù)前MRI檢查明確外側(cè)半月板是否完整，對(duì)外側(cè)半月板完整、關(guān)

11、節(jié)面壓縮較小的病人，可以手法輕微內(nèi)翻達(dá)到復(fù)位的目的。用復(fù)位鉗維持復(fù)位，用空心螺釘固定，若外側(cè)半月板有撕脫并嵌壓在骨折間隙，骨折端不能手法復(fù)位時(shí)，需切開(kāi)復(fù)位。如果粉碎嚴(yán)重或存在骨折疏松，建議用鋼板。,SchatzkerI型的治療,Schatzker型的治療,術(shù)前對(duì)關(guān)節(jié)面壓縮程度和壓縮部位的評(píng)估是關(guān)鍵，術(shù)后殘留關(guān)節(jié)面不平整超過(guò)3mm，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則預(yù)后較差。 外側(cè)平臺(tái)劈裂增寬可通過(guò)牽引恢復(fù)，而關(guān)節(jié)面塌陷需切開(kāi)復(fù)位，可采用間接復(fù)位，在關(guān)節(jié)面下方開(kāi)窗將關(guān)節(jié)面撐起予以固定，必要時(shí)予以植骨。,Schatzker型的治療,決定手術(shù)與否主要根據(jù)麻醉下患膝的穩(wěn)定性，從伸直到屈曲90，外翻不穩(wěn)定不超過(guò)，關(guān)節(jié)面塌陷

12、不超過(guò)3mm，可考慮保守治療，患膝可允許無(wú)負(fù)重早期活動(dòng)。 若有不穩(wěn)定，即大于10，或關(guān)節(jié)面塌陷超過(guò)mm，需行手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)面間接復(fù)位對(duì)這類病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是有利的。,Schatzker型的治療,屬于高能量損傷，X線上表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，往往合并交叉韌帶，甚至外側(cè)韌帶復(fù)合體的撕裂。嚴(yán)重的可造成膝關(guān)節(jié)脫位，血管、神經(jīng)損傷。 非手術(shù)治療僅適用于少數(shù)無(wú)移位的骨折，3個(gè)月內(nèi)不能負(fù)重。應(yīng)在病人軟組織條件允許的情況下，手術(shù)治療內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，同時(shí)修補(bǔ)前交叉韌帶和外側(cè)副韌帶。,SchatzkerV、VI型的治療,軟組織治療極為重要； 可考慮二期治療方案； 可采用有限切開(kāi)復(fù)位、螺釘內(nèi)固定，結(jié)合外固定

13、支架如Hybrid外固定支架； 術(shù)后早期即可鼓勵(lì)病人進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉。,SchatzkerV、VI型的治療,SchatzkerV、VI型的治療,SchatzkerV、VI型的治療,早期并發(fā)癥,復(fù)位不良 筋膜間隙綜合征 感染 膝周軟組織合并傷,復(fù)位不良原因,1、與脛骨棘相連的關(guān)節(jié)面同時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌陷，復(fù)位后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)中心凹陷。 2、骨折塊本身有壓縮，但手術(shù)時(shí)未將壓縮部分撬起。 3、植骨不實(shí)，且螺釘擰得過(guò)緊，造成關(guān)節(jié)面再次移位。 4、未清除脛骨平臺(tái)骨折間夾有的碎骨塊。 5、骨折整體復(fù)位墊起不足。 6、手術(shù)中攝X線片投照角度不佳,造成復(fù)位良好的假象。 7、骨折端過(guò)多的填塞植骨造成骨折分離移位。,筋膜間隙綜合征,骨折后，筋膜間隙內(nèi)的出血、肌肉腫脹，導(dǎo)致筋膜間隙綜合征。 在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行脛骨平臺(tái)骨折處理，由于術(shù)中灌注液順骨折間隙流入小腿筋膜中，導(dǎo)致筋膜間隙綜合征。 處理關(guān)鍵在于早期診斷和處理。,感染,脛骨平臺(tái)骨折并發(fā)的深部感染常常是由于傷口感染而引起，開(kāi)放性骨折以及某些局部皮膚挫傷的閉合性骨折常常會(huì)發(fā)生軟組織閉合困難繼發(fā)感染。,膝周軟組織合并傷,半月板損傷 十字韌帶 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 腓總神經(jīng) 腘動(dòng)靜脈,高能量損傷,低能量損傷,術(shù)