變電站安全培訓事故分析.ppt

1、1,變電站安全培訓 事故分析,1,2,主講內(nèi)容,一、習慣性違章的認識,二、典型案例討論,3,概述： 長期以來，國家電網(wǎng)公司一直把安全生產(chǎn)作為日常工作的重中之重來抓。倡導“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針。其目的是實現(xiàn)安全生產(chǎn)事故的“可控、能控、在控”。,3,4,事故 85的事故是由于違章違規(guī)導致的。 其中78的事故又是由習慣性違章造成的，習慣性違章已成為生產(chǎn)事故的罪魁禍首。 電力行業(yè)有70%的人身死亡事故是習慣性違章造成的 。,5,一、習慣性違章的認識,1、什么是習慣性違章？,6,所謂習慣性違章，是指那些固守舊的不良作業(yè)傳統(tǒng)和工作習慣，違反安全工作規(guī)程的行為。這是一種長期沿襲下來的違章行為

2、，不是在一群人而是在幾群人身上反復(fù)發(fā)生，是經(jīng)常表現(xiàn)出來的違章行為。,7,2、習慣性違章的危害性,1）妨礙貫徹執(zhí)行安全規(guī)程 2）有很強的傳染力 3）削弱人的警惕性 4）是導致事故的必然因素。,8,3、習慣性違章的根源,1）麻痹大意 2）僥幸心理 3）自以為是 4）求快圖省事 5）紀律觀念淡薄 6）單純地追求效益,9,4、開展反習慣性違章工作的目的,1）杜絕人身死亡 2）重傷和誤操作事故的發(fā)生 3）大幅度地減少人身輕傷。,10,二、典型案例討論,案例一,事故簡題：操作過程中發(fā)生lOkV電弧灼傷重傷事故,事故類型：誤操作,11,事故經(jīng)過： 2004年5月27日上午9:00宋（傷者）操作小班（該小班2

3、人，監(jiān)護人宋，44歲；操作人潘，37歲）接班。10:30分，宋到調(diào)度室接受操作任務(wù)。當天的工作任務(wù)：城西站城7谷陽線、城8支工線2條lOkV線路從檢修改運行；配合10kV線路翻負荷操作（站內(nèi)lOkV分段從熱備用改運行，站外拉開一把桿刀）；lOkV分段從運行改檢修：城13水廠線從運行改檢修。10:30分宋在調(diào)度室接受任務(wù)后，先吃過午餐，于11:00到達城西站。由于兩人都帶有解鎖鑰匙，且曾經(jīng)有過,12,擅自解鎖的經(jīng)歷（據(jù)了解兩人于03年9月組成操作小班時，宋就給了潘一把五防解鎖鑰匙，鑰匙來源于變電站五防改造施工現(xiàn)場），因此當12:02到控制室接受調(diào)度城13水廠線操作指令后，兩人即在模擬圖板上進行不

4、需要電腦鑰匙操作步驟回送的狀態(tài)修改，隨后到開關(guān)室內(nèi)將操作票放在一邊，邊錄音邊解鎖操作。在一起執(zhí)行完“取下城13水廠重合閘壓板、拉開城13水廠開關(guān)、拉開城13水廠線路隔離開關(guān)”操作步驟后，兩人分開，操作人在城13水廠線隔離開關(guān)間衛(wèi)柜打開網(wǎng)門掛接地線，監(jiān)護人宋則徑直走到城13水廠母線側(cè),13,隔離開關(guān)間隔柜，在沒有拉開城13水廠母線側(cè)隔離開關(guān)的情況下解鎖打開隔離開關(guān)間隔柜網(wǎng)門，又未驗電直接在開關(guān)母線側(cè)掛接地線，造成10kV二段母線相間短路，引起2號主變過流跳閘，監(jiān)護人宋被電弧嚴重灼傷。,14,1、操作人員安全意識淡漠，不顧公司三令五申，仍我行我素私藏解鎖鑰匙，且工作嚴重違反調(diào)度操作規(guī)程、安全規(guī)程，

5、野蠻操作，在整個操作過程中不使用操作票、私自解鎖操作、跳項操作、失去監(jiān)護操作，不驗電就掛接地線。 2、充分反映出技術(shù)紀律和規(guī)章制度的執(zhí)行極其松懈，行政管理、監(jiān)督不到位，各級人員在落實安全責任制、貫徹執(zhí)行制度、措施、要求時，存在落實不到位、檢查不細致、管理有漏洞的現(xiàn)象。,暴露問題：,15,1、加強安規(guī)學習，通過事故案例的分析，提高運行人員的安全意識，提高工作責任心。 2、加強現(xiàn)場倒閘操作的演練，提高運行人員倒閘操作的規(guī)范性。 3、嚴格執(zhí)行規(guī)章制度。 4、嚴格按解鎖鑰匙的使用規(guī)定使用解鎖鑰匙。 5、加強監(jiān)護人的監(jiān)護職責，在工作中切實起著監(jiān)護作用。,防范措施：,16,案例二,事故簡題：500kV變電

6、站帶電合接地閘刀， 造成220kV母線失壓事故,事故類型：誤操作,17,事故經(jīng)過： 事故前運行方式：500kV臨汾變電站500kV第一、二、三串正常方式，經(jīng)#l主變與220kV系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)運行。220kVA母運行，#l主變201、汾絳線262、汾聞I回263、汾聞II回264、汾里I回265、汾里II回266、汾新線271、汾喬線273、汾鄭線276開關(guān)上A母運行；B母和C母檢修。,18,6月4日20時，臨汾500kV站進行#2主變擴建工程調(diào)試驗收工作，變電站運行人員配合施工單位進行傳動270間隔“五防”功能調(diào)試，需要斷開220KVC母線上的2C10、2C20、2C30三組接地閘刀。電科院工作負責

7、人通知站長王，王安排焦、崔操作，焦在模擬盤上進行模擬操作后，程序傳不到電腦鑰匙上，焦遂認為是五防系統(tǒng)有問題，王便把解鎖鑰匙交給焦，焦、崔二人去現(xiàn)場進行操作。在分別拉開2C10、2C20閘刀后，天氣突變下起大雨。慌忙中繞過圍欄去操作2C30閘刀時，誤走,19,2A50接地閘刀位置（2A50接地閘刀在斷位），20時12分，焦、崔二人在沒有認真核對設(shè)備編號、閘刀狀態(tài)的情況下，誤合2A50閘刀，造成220kVA母經(jīng)2A50接地閘刀對地放電，致使220kV母差保護動作，切除A母所帶開關(guān)。同時，造成220kV里村、絳縣變電站220kV側(cè)電源中斷，llOkV系統(tǒng)孤網(wǎng)運行，低頻低壓裝置動作切除106MW，僥幸

8、未造成人身傷害和設(shè)備損壞。 20:39中調(diào)令合汾新線271開關(guān)對220kVA母充電，恢復(fù)所有出線負荷，21:36220kVA母線恢復(fù)正常運行方式。,20,1、監(jiān)護人員和操作人員嚴重違反安規(guī)的有關(guān)規(guī)定，在拉開三組閘刀的情況下沒有填寫倒閘操作票，沒有認真核對設(shè)備編號和狀態(tài)，不認真執(zhí)行監(jiān)護復(fù)誦制度，工作中跨越安全遮攔，導致誤走間隔，任意蠻干，將分接地閘刀誤執(zhí)行為合接地閘刀是造成本次事故的直接原因。 2、執(zhí)行省公司有關(guān)防誤閉鎖管理規(guī)定不嚴格，在拉開2C10、2C20、2C30任務(wù)時，沒有認真地查清電腦鑰匙不能接受數(shù)據(jù)的原因，想當然地認為擴建期間微機閉鎖可能不能使用，站長沒按規(guī)定,暴露問題：,21,程序

9、批準解鎖鑰匙使用，沒有進行危險因素分析與控制，隨意進行解鎖操作，微機閉鎖管理混亂是造成本次事故的又一個直接原因。 3、操作人員行為隨意性大，安全第一的思想沒有牢固樹立，只考慮工作進度，不進行危險因素分析，配合調(diào)試工作事先沒告知當值人員，工作人員盲目自信，對特定條件下操作的危險性估計不足，當外部環(huán)境變化時，為趕進度忽視安全，致使忙中出錯，走錯間隔、誤合地刀。 本次事故暴露出臨汾供電分公司安全生產(chǎn)基礎(chǔ)薄弱、安全管理不到位、違章現(xiàn)象屢禁不止、現(xiàn)場生產(chǎn)措施不完善、人員安全責任不落實等一系列,22,問題。 (1)責任心不強，違章、違紀現(xiàn)象嚴重。這次誤操作事故就是一系列違章所造成的。暴露了運行人員忽視安規(guī)

10、有關(guān)規(guī)定，操作馬虎了事，違章操作，也反映了臨汾供電分、公司進行反違章不嚴，糾察力度不夠。 (2)暴露出運行人員對五防系統(tǒng)的性能掌握深度不夠，是否需要使用解鎖鑰匙沒有正確認識，現(xiàn)場危險因素分析、控制措施流于形式，對現(xiàn)場關(guān)鍵點、關(guān)鍵部位存在的安全隱患關(guān)注不夠，安全管理過程中對人的管理手段不多、效果不好。,23,(3)執(zhí)行省公司有關(guān)現(xiàn)場安全設(shè)施規(guī)范不嚴格，安全遮攔不完整，沒有按照省公司的全封閉作業(yè)要求進行布置，將運行設(shè)備、檢修設(shè)備有效完全隔離，沒有起到到規(guī)范人員活動范圍作用，在保證安全措施落實到執(zhí)行層這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)上做的不細、不實。 (4)臨汾分公司各級單位沒有認真履行人員責任制，把關(guān)制度沒得到認真的

11、落實，對人員的到位標準和行為規(guī)范要求不嚴，自身監(jiān)督、管理不到位。 (5)暴露臨汾分公司對500kV站增容工程調(diào)試工作管理、協(xié)調(diào)不力，組織措施落實不到位，調(diào)試工作無明確計劃，配合調(diào)試任務(wù)的接受、許可和操作等環(huán)節(jié)失去控制，工作隨意性大。,24,1、加強安規(guī)學習，通過事故案例的分析，提高運行人員的安全意識，提高運行人員的工作責任心。 2、加強現(xiàn)場倒閘操作的演練，提高運行人員倒閘操作的規(guī)范性。 3、嚴格執(zhí)行規(guī)章制度。 4、加強對解鎖鑰匙的使用管理，嚴禁擅自解鎖。使用解鎖鑰匙時，進行危險因素分析，落實把關(guān)措施，嚴格監(jiān)督 。 5、加強監(jiān)護人的監(jiān)護職責，在工作中切實起著監(jiān)護作用。,防范措施：,25,案例三,

12、事故簡題：某電業(yè)局500kV民豐變由于人員走錯間 隔，帶電誤合母線地刀，引起220kV母線失壓停運,事故類型：誤操作,26,事故經(jīng)過： 1月14日11時13分，500kV民豐變乙值值班員按調(diào)度命令執(zhí)行“604母聯(lián)斷路器、220kV I母及614TV由運行轉(zhuǎn)檢修”的操作任務(wù)。在操作到第54項合上220kV I母610-2接地閘刀時，監(jiān)護人、操作人錯誤地走到220kVII母640-1接地闡刀處，未經(jīng)驗電，未經(jīng)“唱票、復(fù)誦”，未經(jīng)“三核對”，通過解鎖誤將II母接地閘刀640-1合上，造成II母帶電合地刀，II母母差保護動作切除故障，II母停電，9條出線開關(guān)和主變610開關(guān)全部跳閘停電。,27,運行人

13、員在倒閘操作過程中，未唱票、復(fù)誦，沒有核對開關(guān)、閘刀名稱、位置和編號就盲目操作，違反了省公司“關(guān)于防止電氣誤操作事故禁令”中關(guān)于“驗電，唱票復(fù)誦和三核對”的規(guī)定，違反了安規(guī)第22條：“操作前應(yīng)核對設(shè)備名稱、編號和位置，操作中還應(yīng)認真執(zhí)行監(jiān)護復(fù)誦制”的規(guī)定。并且在合接地閘刀前沒有驗電，是造成事故的直接原因。,事故原因及暴露問題：,28,l、操作人員責任心不強，違章、違紀現(xiàn)象嚴重。這次誤操作就是一系列違章所造或。 2、對防誤裝置管理和萬能鑰匙的管理不嚴，現(xiàn)場操作人員對具體措施執(zhí)行落實不到位。 3、危險點分析與預(yù)控措施未到位，操作標準化與危險點分析流于形式的現(xiàn)象還相當嚴重。 4、防誤裝置缺陷沒有及時

14、處理，防誤裝置因設(shè)計方面原因，民豐變在合220kV母線地刀操作中需解鎖的問題一直未解決。,事故暴露出：,29,5、違反了電力安全工作規(guī)程第23條關(guān)于“特別重要和復(fù)雜的倒閘操作，由熟練的值班員操作，值班負責人或值長監(jiān)護”的規(guī)定，擔任監(jiān)護的是一名正值班員，不是值班負責人或值長。,事故暴露出：,30,1、建立和完善現(xiàn)場把關(guān)制度，分層分級，明確責任，強化變電站的現(xiàn)場操作把關(guān)。 2、加強和規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)危險點預(yù)測和控制工作。 3、加強電氣倒閘操作的規(guī)范化培訓和考試，強力推行變電運行倒閘操作行為標準。 4、加強設(shè)備缺陷的閉環(huán)管理。 5、加強變電站的管理工作。 6、加強監(jiān)護人的監(jiān)護職責，在工作中切實起著監(jiān)護作

15、用。,防范措施：,31,案例四,事故簡題：220kV淌溝變電站由于35kV線路操作順 序錯誤，發(fā)生帶環(huán)流拉閘刀惡性誤操作事故,事故類型：誤操作,32,事故經(jīng)過： 4月22日10：15分，供電公司220kV淌溝變3512淌天一線進行更換保護、涂RTV工作結(jié)束后，3512淌天一線恢復(fù)供電。13:07分，蘭州地調(diào)#200504545令：“將3512淌天一線由35kV甲母倒至35kV乙母運行”；操作程序：“采取停電方式操作”。操作人楊未理解，填寫了操作步驟錯誤的操作票，監(jiān)護人向進行了審核。13:21分，在倒閘操作中，操作人員先拉開3512開關(guān)，合上3512乙閘刀（錯誤操作，用閘刀將兩母線并列,33,，

16、然后拉開3512甲閘刀，造成帶環(huán)流拉閘刀，弧光引起3512甲閘刀三相短路，#2、#3主變后備保護動作，3502、3503開關(guān)跳閘，35kV甲、乙母線失壓；14:25分，合上3502開關(guān)，用#2主變向35kV乙母線充電正常。15:34分，恢復(fù)35kV出線供電。事故損失電量：8.49萬kwh，事故同時造成操作人員楊、監(jiān)護人向被弧光灼傷的輕傷事故。,34,1、沒有嚴格執(zhí)行“兩票三制”和現(xiàn)場操作規(guī)程。操作人、監(jiān)護人模擬操作預(yù)演不嚴肅，在微機五防閉鎖系統(tǒng)提示錯誤時，擅自使用萬用鑰匙解鎖操作。 2、操作人、監(jiān)護人沒有嚴格按規(guī)定進行操作，在操作時沒有帶絕緣手套，自我保護意識不牢固。 3、調(diào)度下令行為不規(guī)范，

17、調(diào)令不清楚明了，調(diào)度人員對操作的協(xié)調(diào)控制力不夠，經(jīng)驗不足。 4、老式的戶內(nèi)配電裝置使用網(wǎng)狀遮欄，在發(fā)生短路時不能起到防護作用，造成人員傷害。,事故原因及暴露問題：,35,l、嚴格執(zhí)行倒閘操作各項規(guī)程制度，操作時必須按規(guī)范化操作步驟進行操作。 2、正式操作前，必須在防誤閉鎖模擬圖進行模擬，驗證操作程序正確。在模擬操作中發(fā)生疑問，必須認真分析并匯報站長（值長），找出原因后再進行下一步操作。 3、微機防誤、機械防誤裝置的解鎖鑰匙必須封存保管，使用時必須經(jīng)站長或副站長（值長）同意，按規(guī)定程序?qū)徟炞趾蟛拍苁褂?，且必須有第二監(jiān)護人進行現(xiàn)場監(jiān)護，方可進行解鎖操作，嚴禁隨意解除閉鎖裝置。,防范措施：,36,

18、4、繼續(xù)加大對運行人員技術(shù)業(yè)務(wù)培訓。針對操作中不帶絕緣手套、解鎖鑰匙使用管理不嚴等各種習慣性違章行為，要堅決予以制止并嚴肅處理。 5、加強調(diào)度人員專業(yè)、規(guī)程方面的培訓，培養(yǎng)調(diào)度人員對系統(tǒng)操作的宏觀把握能力；規(guī)范調(diào)度術(shù)語，加強對調(diào)度指令的規(guī)范化管理。 6、加強工作前危險點的分析工作。,防范措施：,37,案例五,事故簡題：由于接地閘刀拉桿與拐臂焊接 處斷裂，在接地閘刀與主觸頭未完全斷開情況下， 值班員操作中帶接地刀送電惡性誤操作事故,事故類型：誤操作,38,事故經(jīng)過： 5月21日，按照檢修計劃，安排llOkV高韋II線路開關(guān)、電流互感器、耦合電容器、線路保護及線閘刀進行檢修、預(yù)試工作。16時43分

19、工作結(jié)束，渭南地調(diào)調(diào)度員首先命令高明變電站拆除了llOkV高韋II線路接地線。16時45分，又命令110kV韋莊變電站：“韋高II線由檢修轉(zhuǎn)冷備用，即拆除1140韋高II線路接地線”。值班負責人鄧接令后，即命令值班員賈、張進行操作，賈為監(jiān)護人，張為操作人，兩人按照填寫,39,好的操作票在模擬屏上模擬操作后，16時48分開始進行實際操作，在現(xiàn)場操作中賈幫助扳閉鎖鑰匙，張進行操作。16時52分操作完畢，即報告值長匯報命令執(zhí)行完畢。l7時23分，高明變按照調(diào)令合上1140高韋II線開關(guān)向線路送電時，高韋II線手合加速保護動作，開關(guān)跳閘。與此同時，韋莊變電站值班負責人鄧在控制室聽到室外有異常響聲，隨即

20、進行設(shè)備檢查，發(fā)現(xiàn)llOkV韋高II線接地閘刀未拉開，拉桿與拐臂的焊接處斷開，造成llOkV高韋II線帶接地閘刀送電的惡性誤操作事故。,40,造成本次事故的直接原因是llOkV韋莊變電站運行值班人員未認真執(zhí)行倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作時思想不集中，造成檢查項目漏項，在接地閘刀拉桿與拐臂焊接處斷裂、接地閘刀未與主設(shè)備觸頭完全斷開的情況下，誤認為接地閘刀已拉開，并匯報調(diào)度操作結(jié)束，導致本次惡性誤操作事故的發(fā)生。,事故原因及暴露問題：,41,1、韋莊變當值值班人員未認真執(zhí)行倒閘操作的規(guī)定，操作后不檢查核對閘刀實際應(yīng)置，操作票項目漏項； 2、當值值長沒有按規(guī)定到位，對操作的正確性未進行復(fù)核； 3、未嚴格

21、執(zhí)行倒閘操作中唱票復(fù)誦、項目檢查和復(fù)查制度。,事故暴露出：,42,l、嚴格執(zhí)行“兩票三制”，把“兩票三制”的內(nèi)容落實到具體工作實際過程中； 2、嚴格按照電業(yè)安全工作規(guī)程倒閘操作中模擬操作、唱票復(fù)誦、項目檢查和復(fù)查的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； 3、結(jié)合調(diào)規(guī)、事故調(diào)查規(guī)程、新安規(guī)兩票執(zhí)行標準，認真開展規(guī)范化操作； 4、加強職工安全思想意識教育，提高工作責任心。,防范措施：,43,案例六,事故簡題：吳莊站帶接地刀閘合145開關(guān)造成 llOkV母線全停事故,事故類型：設(shè)備事故,44,事故經(jīng)過： 2003年5月3日吳莊站按計劃進行1 1 2單元及l(fā)lOkV-4母線綜合檢修。14：25全部工作結(jié)束。14：31調(diào)度下令

22、：“l(fā)lOkV-4母線由檢修轉(zhuǎn)正常方式”。15：00值班人員操作到合#145時（給llOkV-4母線空充電），#l、#2變llOkV側(cè)復(fù)合電壓閉鎖過流保護動作，#101、#102掉閘，llOkV母線全停。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)1121誤合，造成llOkV-4母線經(jīng)112-1、112-17短路。值班人員拉開112-1后，檢查110KV設(shè)備無異常，立即向區(qū)調(diào)匯報。16：19,45,將llOkV母線恢復(fù)到正常運行方式。經(jīng)調(diào)查檢修人員在工作結(jié)束后沒有將112-1刀閘放在原拉開位置，運行人員未認真核對設(shè)備位置，沒有發(fā)現(xiàn)112-1在合位，當運行人員合#145時將112-17經(jīng)112一1合入4母線，造成母線短路。（根據(jù)

23、調(diào)規(guī)第2.2.3.3條規(guī)定，定為電網(wǎng)設(shè)備中斷安全記錄事故。）,46,在停電操作后，llOkV母差保護出現(xiàn)斷線閉鎖信號后當值人員未能及時復(fù)歸保護，使llOkV母差保護處于退出狀態(tài)，不能正確切除#145開關(guān)，導致事故擴大。,事故原因及暴露問題：,47,l、加強職工的責任心教育，開展自覺執(zhí)行規(guī)章制度的安全教育，落實責任制，糾正工作中不良習慣，規(guī)范工作票終結(jié)和驗收檢查手續(xù)。 2、加強運行人員監(jiān)盤工作。 3、加強運行人員在現(xiàn)場操作時的三核對意識。 4、加強運行人員在準備操作票前現(xiàn)場設(shè)備狀態(tài)的核實工作。,防范措施：,48,案例七,事故簡題：八里臺變電站誤操作造成 35kV41、51母線停電的事故,事故類型

24、：誤操作,49,事故經(jīng)過： 5月24日，21:15調(diào)度通知做操作準備，填寫操作票三張： 1)合上2245、拉開2215； 2）合上3451、3452； 3）拉開3011、3012、 35kV-41母線由運行轉(zhuǎn)備用（3011不倒走）、35kV -42母線由運行轉(zhuǎn)備用（3012不倒走）， 5月24日，23:05調(diào)度下達操作令，經(jīng)予演后操作,50,完成了合上2245，拉開2215，合上3451、3452命令，在執(zhí)行拉開3011、3012之操作時，首先拉開3011并檢查了3011確已拉開、在準備拉開3012時，操作監(jiān)護人王，突然提出疑問，對拉開3012有疑意，便和操作人謝講，謝也沒認真思考，便隨聲復(fù)合

25、說也認為不對，兩人即沒認真重新核對運行設(shè)備和弄清情況的條件下，擅自改變了操作票中的項目內(nèi)容，去拉開3021開關(guān)，造成35kV 35-41、35-51母線全停電。,51,52,1操作人員，對操作任務(wù)目的不十分明確以致在操作中發(fā)生疑問。 2事故的根本原因違反電業(yè)安規(guī)（發(fā)電廠、變電所部分）中第二章第三節(jié)第24條規(guī)定：操作中發(fā)生疑問時，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置”。這次操作中，監(jiān)護人提出疑問也不弄清實際情況擅自決定更改操作項目內(nèi)容是一起嚴重的違規(guī)行為。正是由于這樣的違規(guī)行為才造成誤操作發(fā)生。,事故原因及暴露問題：,53

26、,可見習慣性違章違紀行為，在我們某些運行人員的生產(chǎn)活動中還十分嚴重，必須認真予以糾正。 3把關(guān)，監(jiān)護工作沒有落到實處，事故發(fā)生前把關(guān)人，監(jiān)護人均在現(xiàn)場但在操作中都沒能起到把關(guān)，監(jiān)護作用，更值得一提的是誤操作發(fā)生時，進行把關(guān)的工區(qū)運行副主任，公司總工均在現(xiàn)場但都沒能制止這次誤操作事故，反映了他們把關(guān)不到位。,54,請同學們思考并回答,防范措施：,55,案例八,事故簡題：武清220kV變電站誤操作事故,事故類型：誤操作,56,事故經(jīng)過： 12月28日按檢修計劃安排武清220kV變電站#2主變檢修（全站只一臺變壓器由北武2211線路帶），值班員、站長擬票操作，操作共計44項（詳見附件I操作票）。于6

27、:36開始操作，由站長韓監(jiān)護，值長兼主值鄒操作，在操作完第九項“拉開2202時，站內(nèi)“非全相保護動作”光字牌亮，當時并沒有引起值班人員注意和懷疑，也沒進行檢查。操作者和監(jiān)護者繼續(xù)往下操作，到第1 5,57,項完畢后，7:04跳過16-28項，直接去合上102-17接地刀閘發(fā)生孤光，北郊站北武線2211接地距離III段動作跳閘，重合良好。事故后檢查2202開關(guān)A相沒有斷丌，(2202-4刀閘在合入位置)llOkV系統(tǒng)帶電，構(gòu)成帶電合接地刀閘誤操作事故。,58,1由于是計劃檢修工作中出現(xiàn)的事故，沒有給社會造成停電影響。 2由于操作時瞬間一合即拉（也是違反規(guī)程），相應(yīng)保護跳閘及時，設(shè)備102-17觸

28、頭輕微燒傷，其102-2刀閘A相支撐磁瓶上裙片炸壞，其他無損壞。 3因操作時人員在c相處操作，離A相故障點較遠、 沒有出現(xiàn)人身傷害。,事故影響及設(shè)備損壞情況：,59,1操作者和監(jiān)護者違章是造成事故的主要原因。 (1)嚴重違反“安規(guī)”中操作規(guī)定，大幅跳項操作，（從第16項跳到第29項共計跳過13項），把一些必要的檢查（如檢查2202開關(guān)在拉開位置等）、驗電項目全部跳過，是導致事故發(fā)生的直接原因。 (2)當拉開2202開關(guān)后出現(xiàn)“非全相保護動作”光字牌信號時，值班人員沒能按“安規(guī)”第24條規(guī)定的要求；對操作中出現(xiàn)的信號提出疑問，停止操作，弄清原因后再進行操作，而主觀認為是“誤發(fā)”信號，沒有認真去檢

29、查設(shè)備，而按錯誤指導思想支配下繼續(xù)操作，也是導致發(fā)生事故的直接原因。,事故原因：,60,(3)在沒有進行A、B、C三相驗電，就合102-17接地刀閘、也是導致發(fā)生事故直接原因之一。 (4)在這次停電操作中，監(jiān)護人私自拿著萬能解鎖鑰匙、將閉鎖裝置解除后操作，使可靠的微機閉鎖裝置失去作用，違反“安規(guī)”第24條“不準隨意解除閉鎖裝置的規(guī)定”，也違反了公司對閉鎖鑰匙管理的規(guī)定和要求，也是導致事故的直接原因之一。 2. 220kV 2202開關(guān)拉閘時機構(gòu)犯卡，跳閘線圈燒毀， A相開關(guān)沒有跳開，是這次事故的誘發(fā)因素。,61,3這次誤操作發(fā)生還有一個思想原因，他們錯誤認為全站只有一臺變壓器運行，只要2202開關(guān)拉開了站內(nèi)就無電了而不認真執(zhí)行操作票制度（這次實際上A相沒有拉開）。這是發(fā)生誤操