不合理用藥的表現(xiàn)、判斷、對(duì)策.ppt

1、不合理用藥的表現(xiàn)、判斷和對(duì)策,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 蔡映云,合理用藥的目標(biāo)和理想,安全 有效 經(jīng)濟(jì) 迅速,一、不合理用藥的表現(xiàn),藥物選擇和聯(lián)合 劑型和給藥途徑 劑量 使用方法和給藥間隔 療程 藥學(xué)監(jiān)護(hù) 注意事項(xiàng),二、不合理用藥的判斷,（一）不合病之理 病因和誘因 病理解剖 病理生理 診斷、分型分期分度 癥狀 并發(fā)癥,（二）、不合人之理 年齡、性別、妊娠、乳母 職業(yè) 伴發(fā)癥 伴隨用藥 過(guò)敏史和其它不良反應(yīng)史 人文背景,相互作用 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 使用方法和注意事項(xiàng),（三）、不合藥之理 適應(yīng)癥、禁忌癥 藥效學(xué) 藥代動(dòng)力學(xué) 藥劑學(xué) 不良反應(yīng) 相互作用 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 使用方法和注意事項(xiàng),三、不合理用藥的原因和

2、對(duì)策,臨床信息的收集、分析和處理 醫(yī)藥知識(shí)（尤其診治指南、循證醫(yī)學(xué)） 人文背景 藥學(xué)監(jiān)護(hù) 患者意愿 臨床思維 臨床經(jīng)驗(yàn),四、合理與不合理用藥的相對(duì)性,（一）、藥物治療決策應(yīng)考慮問(wèn)題 療效 副作用 效益 成本 疾病危害治療風(fēng)險(xiǎn) 治療效果可能意外 治病 致病 治愈 自愈,（二）藥物治療決策應(yīng)考慮的問(wèn)題 局部 整體 近期 遠(yuǎn)期 形態(tài) 功能 治標(biāo) 治本 主要 輔助,（三）、藥物治療決策的思路 估計(jì)輕重 判斷緩急 分析主次 評(píng)估得失 權(quán)衡利弊 揚(yáng)長(zhǎng)避短 趨利避害,五、不合理處方的后果,療效降低 不良反應(yīng)增加 醫(yī)療費(fèi)用上升 醫(yī)療資源浪費(fèi) 醫(yī)護(hù)工作量增加,六、不合理處方的處理,更換 補(bǔ)救 告知 監(jiān)察,七、不

3、合理處方舉例,B1-病史摘要： 患者男性，51歲，行政干部。4年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，一般冬春季出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷為支氣管哮喘。近3個(gè)月來(lái)，患者癥狀有所加重，每周都有氣喘發(fā)作，活動(dòng)后明顯，偶爾有夜間發(fā)作，對(duì)活動(dòng)和睡眠產(chǎn)生一定影響。聽診：雙肺可聞及散在哮鳴音。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的82%。 診斷：支氣管哮喘級(jí)（輕度持續(xù)）,處方： 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1瓶 sig 2撳 prn 博利康尼 2.5mg30# sig 2.5mg tid p.o. 用藥后1個(gè)月，門診復(fù)診，患者訴氣喘癥狀仍然存在。聽診：肺部散在哮鳴音。,分析： 患者支氣管哮喘輕度持

4、續(xù)，藥物治療后癥狀不能控制的原因可能為處方不全面。治療哮喘的藥物可分為控制藥物和緩解癥狀藥物。,1控制藥物：指需要長(zhǎng)期使用的藥物。這些藥物主要通過(guò)抗炎作用減少或防止哮喘發(fā)作。包括吸入糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑、全身用糖皮質(zhì)激素、緩釋茶堿、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、白三烯調(diào)節(jié)劑等。 2緩解癥狀藥物：指按需使用的藥物。這些藥物通過(guò)迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括吸入性短效2受體激動(dòng)劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿、全身用糖皮質(zhì)激素等。,該患者處于哮喘第級(jí)（輕度持續(xù)），按照我國(guó)支氣管哮喘防治指南，該級(jí)哮喘長(zhǎng)期治療方案首選為：每天規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素(500g倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素)，必要時(shí)吸入短

5、效2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀。而該患者所用藥物為吸入性短效2受體激動(dòng)劑和口服2受體激動(dòng)劑。兩者都為緩解癥狀藥物，沒(méi)有使用長(zhǎng)期控制藥物。,結(jié)果： 給予布地奈德吸入劑每次200g，每天2次吸入，必要時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑以緩解癥狀，哮喘控制滿意。,B2-病史摘要1： 患者男性，67歲。5年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘，此后每年都有發(fā)作23次，冬春季常見，一般能自行緩解或吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷為支氣管哮喘。2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無(wú)發(fā)熱。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查體：呼吸急促，25次/分，雙肺可聞及散在哮鳴音。,B2-病史摘要2： 肺功能：FEV1為預(yù)計(jì)值的

6、89%。SaO2%（吸空氣）為94%。動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰篜H 7.37，PCO2 42mmHg，PO2 81mmHg?；颊邿o(wú)其它基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史及煙酒等不良嗜好。 診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度）,處方： 布地奈德吸入劑（100g） 1瓶 sig 3吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1瓶 sig 2撳 prn 沐舒坦 30mg 20# sig 30mg tid p.o. 用藥后，患者癥狀無(wú)緩解，于次日晚上憋醒而入急診室。,分析： 根據(jù)GINA和我國(guó)支氣管哮喘防治指南，該患者為支氣管哮喘輕度急性發(fā)作。哮喘急性發(fā)作的治療在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，初始治療首選吸入速效2

7、受體激動(dòng)劑。如無(wú)效可聯(lián)合吸入抗膽堿能藥，也可射流霧化吸入。追問(wèn)病史，該患者并不明確布地奈德吸入劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑作用的區(qū)別，患者隨意使用兩者中任意一種吸入。 糖皮質(zhì)激素為哮喘的控制發(fā)作用藥，能有效控制氣道炎癥。但其無(wú)直接舒張支氣管的作用，對(duì)于哮喘急性發(fā)作，單吸入糖皮質(zhì)激素不能緩解癥狀。,指導(dǎo)： 氣喘時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，堅(jiān)持規(guī) 則吸入布地奈德吸入劑。 結(jié)果： 患者按指導(dǎo)用藥，氣喘癥狀緩解。,B3-病史摘要： 患者女性，31歲。2年前感冒后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后常有發(fā)作，一般在后半夜至清晨發(fā)作，日間極少發(fā)作。2周前患者受涼，氣喘發(fā)作，以夜間發(fā)作明顯，每周至少34次，常有清晨憋醒。支氣管激發(fā)試驗(yàn)（+）

8、。肺功能：FEV1為預(yù)計(jì)值的82%；患者無(wú)其它基礎(chǔ)疾病。無(wú)煙酒等不良嗜好。對(duì)花粉及酒精過(guò)敏，注射青霉素過(guò)敏。 診斷：支氣管哮喘、夜間哮喘,處方： 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1瓶 sig 2撳 prn 氨茶堿片 100mg 40# sig 200mg tid p.o. 用藥后患者白天氣喘癥狀有所緩解，但是夜間仍然發(fā)作，常在清晨出現(xiàn)憋醒。,分析： 患者哮喘以夜間發(fā)作為主，常清晨憋醒，為夜間哮喘。控制夜間哮喘發(fā)作與慢性哮喘的處理方式相近,但由于發(fā)作時(shí)間的差異，在藥物選擇上也有所不同。 1改善周圍環(huán)境（尤其是臥室的環(huán)境） 部分哮喘患者夜間發(fā)作與接觸室內(nèi)過(guò)敏原有關(guān)。常見的室內(nèi)過(guò)敏原有塵螨、動(dòng)物皮毛及分

9、泌物、香水、空氣清新劑等。改善居住環(huán)境。清除已確定或可疑的致敏因素是首要措施。,2減輕氣道炎癥，降低氣道反應(yīng)性 糖皮質(zhì)激素是最主要的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。它能干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化，抑制細(xì)胞因子合成，減少微血管滲漏，增加細(xì)胞上的2受體數(shù)量。,根據(jù)GINA和我國(guó)支氣管哮喘防治指南，夜間哮喘發(fā)作頻繁，該患者可定為第級(jí)。需每日吸入糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑。必要時(shí)還需口服糖皮質(zhì)激素。 另外，白三烯受體拮抗劑可競(jìng)爭(zhēng)性地與白三烯受體結(jié)合，阻斷白三烯的作用。可顯著降低日夜間癥狀評(píng)分，減少夜間發(fā)作，與吸入激素合用起互補(bǔ)作用并減少激素用量。,3使用

10、長(zhǎng)效、緩釋或控釋支氣管擴(kuò)張劑 支氣管擴(kuò)張劑是控制夜間哮喘發(fā)作的有效手段。應(yīng)選擇長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（如沙美特羅、福莫特羅），它們的作用都能持續(xù)12小時(shí)，利于夜間哮喘的控制。同時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用，既能改善氣道阻塞，又能減輕氣道炎癥。另外，聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素能增加2受體密度，且可以防止長(zhǎng)期應(yīng)用2受體激動(dòng)劑后出現(xiàn)的2受體下調(diào)。而2受體激動(dòng)劑又能激活激素受體而加強(qiáng)激素作用，兩者起到協(xié)同效應(yīng)。,上述處方?jīng)]有應(yīng)用控制藥物，而常規(guī)制劑短效茶堿半衰期短，夜間血藥濃度較低，不足以控制夜間哮喘癥狀。故應(yīng)選擇控緩釋茶堿，可以較長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定的（尤其夜間）血藥濃度，適用于夜間哮喘。,建議：沙美特羅

11、/氟替卡松吸入劑(250g) 1瓶 sig 1吸 Bid 茶堿緩釋片 0.1 24# sig 0.2 Bid p.o. 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1瓶 sig 2撳 prn 結(jié)果：用藥1天，患者夜間哮喘便不再發(fā)作，睡眠良好，清晨也未出現(xiàn)憋醒。用藥2周復(fù)診，夜間哮喘未發(fā)過(guò)。,B4-病史摘要： 患兒男性，3歲。反復(fù)氣喘3個(gè)月。3天前，患兒受涼后出現(xiàn)喘息，夜間明顯。聽診：雙肺散在呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)?；純鹤杂灼つw濕疹。對(duì)花粉過(guò)敏，無(wú)藥物過(guò)敏史。母親有哮喘病史，父親有吸煙史。 診斷：支氣管哮喘,處方： 布地奈德干粉吸入劑（100g） 1支 sig 2吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1支

12、sig 1撳 prn 3周后門診復(fù)診，家長(zhǎng)訴患兒喘息癥狀無(wú)明顯緩解。,分析： 該干粉吸入劑（tuberhaler）所需的理想吸氣流速為60L/min，年幼患兒吸力不夠，吸氣流速較小，達(dá)不到吸氣流速。推薦4歲以下患兒采用有活瓣的帶面罩的儲(chǔ)霧器（spacer）吸入壓力定量氣霧劑（pMDI）噴出的藥物，或用氣流量6L/min的氧氣或壓縮空氣做動(dòng)力，通過(guò)射流霧化器吸入藥物。使用spacer+pMDI時(shí)先把藥物噴入spacer中，隨后患兒吸入spacer內(nèi)的空氣和藥物，該裝置不要求噴藥和吸氣同步，容易掌握，而且只需要較小的吸氣流速，適合年幼患兒使用。射流霧化吸入只需潮氣量呼吸，無(wú)特殊吸藥動(dòng)作要求，適用于

13、吸氣流速不夠的老年患者或兒童患者。,建議：布地奈德氣霧劑（200g） 1支 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1支 sig 1撳 prn 經(jīng)帶面罩的儲(chǔ)霧器吸入。 結(jié)果： 2周后門診復(fù)診，家長(zhǎng)訴患兒哮喘控制良好。,B5-病史摘要： 患者男性，65歲，反復(fù)氣喘55年，再發(fā)2天。患者10歲時(shí)診斷為支氣管哮喘。2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)氣喘，伴咳嗽、無(wú)痰，無(wú)發(fā)熱。查體：呼吸稍促，22次/分，雙肺可聞及散在哮鳴音。患者有高血壓史5年，一直服用氨氯地平片，血壓控制良好。無(wú)其它基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史及煙酒等不良嗜好。 診斷：支氣管哮喘輕度發(fā)作,處方： 沙美特羅/氟替卡松（250g） 1瓶 si

14、g 1撳 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1瓶 sig 2撳 prn 奧亭止咳露（150ml） 1瓶 sig 10ml tid p.o. 用藥后患者哮喘癥狀有所好轉(zhuǎn)，但測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)血壓為150/90mmHg，較平時(shí)的130/80mmHg有所升高。,分析： 用藥后血壓升高，可能為奧亭止咳露的不良反應(yīng)。奧亭止咳露為復(fù)方制劑，含磷酸可待因（0.9mg/mL）、愈創(chuàng)木酚甘油醚（20mg/mL）、馬來(lái)酸溴苯那敏（0.4mg/mL）、鹽酸麻黃堿（0.6mg/mL）。鹽酸麻黃堿為非選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì)和受體均有激動(dòng)作用，因此在治療哮喘的同時(shí)，還有對(duì)心血管的不良反應(yīng)，可以導(dǎo)致血壓升高。對(duì)于有高血壓

15、的患者應(yīng)慎用奧亭止咳露。,可停用奧亭止咳露，換用復(fù)方甘草合劑，10ml/次，1天3次口服。復(fù)方甘草合劑中含復(fù)方樟腦酊(0.18ml/ml)、甘草流浸膏(0.12ml/ml)、愈創(chuàng)木酚甘油醚(5mg/ml)三成分，分別為中樞鎮(zhèn)咳藥、外周鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥。對(duì)血壓沒(méi)有影響，適合高血壓患者的止咳。,結(jié)果： 換藥后血壓控制滿意。,B6-病史摘要： 患者女性，35歲。20年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復(fù)發(fā)生，冬春季常見。當(dāng)時(shí)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。診斷為支氣管哮喘。每次哮喘發(fā)作，經(jīng)MDI吸入沙丁胺醇后迅速緩解。2天前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣喘癥狀，夜間明顯，影響睡眠?；颊咴诩抑蟹磸?fù)吸入沙丁胺醇未緩解，來(lái)院就診。

16、聽診：呼吸稍促，24次/分，雙肺彌漫哮鳴音。SaO2（吸空氣）：92%?；颊邿o(wú)其它基礎(chǔ)疾病。對(duì)青霉素過(guò)敏。無(wú)煙酒等不良嗜好。 診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（中度）,急診留觀處理： 1.甲潑尼龍40mg + NS 250ml ivgtt Bid 2.沙丁胺醇溶液5mg + 異丙托溴銨溶液0.5mg + NS 2mL 射流霧化吸入 Bid 用藥后氣喘治療不滿意。,分析： 追問(wèn)病史，得知患者于1周前因竇性心動(dòng)過(guò)速就診，口服普奈洛爾10mg，tid。普奈洛爾為非選擇性腎上腺素受體阻滯劑，可阻滯1和2受體，引起支氣管收縮，誘發(fā)或加重哮喘。,結(jié)果： 停用普奈洛爾后繼續(xù)治療，哮喘癥狀緩解。,B7-病史摘要： 患

17、者男性，64歲。反復(fù)氣喘20年，再發(fā)3天。20年前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后經(jīng)常發(fā)作，夜間明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷為支氣管哮喘。3天前，患者食用海鮮后出現(xiàn)胸悶、氣喘，夜間明顯。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。聽診：呼吸稍促，23次/分，雙肺散在哮鳴音。肺功能：FEV1為預(yù)計(jì)值的92%。患者有前列腺肥大史5年，無(wú)其它基礎(chǔ)疾病。有吸煙史30年，半包/天，已戒煙10年。無(wú)藥物過(guò)敏史。 診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度）,處方： 沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250g） 1瓶 sig 1吸 Bid 復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑 1瓶 sig 2撳 prn 3天后，患者又到門診，訴用藥后氣喘癥狀有所緩解，但出現(xiàn)

18、排尿困難。,分析： 復(fù)方異丙托溴胺每撳含異丙托溴胺21g和沙丁胺醇120g。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物，患者用藥后出現(xiàn)排尿困難，考慮為異丙托溴胺的不良反應(yīng)。,異丙托溴胺對(duì)呼吸道M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對(duì)其它部位平滑肌的作用較弱。對(duì)于無(wú)其它基礎(chǔ)疾病的患者，使用后一般不會(huì)引起其它系統(tǒng)的不良反應(yīng)。復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑為定量壓力氣霧劑，吸入肺部的藥量少，更多的藥物沉積在咽喉部再被吞下，最終全身吸收。而患者同時(shí)有前列腺肥大史，全身吸收的部分藥物，可松弛膀胱逼尿肌，收縮膀胱括約肌，導(dǎo)致排尿困難，引起尿潴留。,建議： 換用沙丁胺醇?xì)忪F劑代替復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑必要時(shí)吸入以緩解癥狀 結(jié)果： 患者停用復(fù)

19、方異丙托溴胺氣霧劑后，排尿困難現(xiàn)象逐漸好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持每天兩次吸入沙美特羅/氟替卡松吸入劑，必要時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑后，哮喘控制良好。,B8-病史摘要1： 患者男性，67歲。10年前受涼后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，冬春兩季多見。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷為支氣管哮喘。一直使用布地奈德吸入劑300g，每天2次吸入，及沙丁胺醇?xì)忪F劑必要時(shí)吸入。2天前，患者食用海鮮后，出現(xiàn)胸悶、氣喘，稍事活動(dòng)即感氣促，多次夜間憋醒。自行使用沙丁胺醇?xì)忪F劑后不能緩解，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診室。,B8-病史摘要2： 聽診：呼吸稍促，25次/分，雙肺彌漫哮鳴音。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的70%?；颊哂星喙庋凼?年，無(wú)其它基

20、礎(chǔ)疾病。無(wú)煙酒等不良嗜好。對(duì)青霉素和磺胺類藥物過(guò)敏，對(duì)海鮮過(guò)敏。 診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（中度）,處方： 甲潑尼龍40mg + NS 100ml sig ivgtt Bid 沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg+NS 2mL sig 射流霧化吸入 tid 用藥一天后，患者出現(xiàn)眼脹、眼痛、視物模糊現(xiàn)象。請(qǐng)眼科檢查發(fā)現(xiàn)眼壓升高，眼部充血。診斷為青光眼發(fā)作。,分析： 患者用藥后出現(xiàn)青光眼復(fù)發(fā)，考慮抗膽堿能藥物的不良反應(yīng)引起。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物，可阻斷虹膜括約肌的M膽堿受體，使瞳孔擴(kuò)大，虹膜退向外緣，因而前房角間隙變窄，阻礙房水回流入鞏膜靜脈竇，造成眼內(nèi)壓升高。霧化吸入給藥，僅僅很小部分進(jìn)入肺

21、部，起局部作用。剩下大部分被吞下，最終可能被吸收，引起全身作用。異丙托溴胺對(duì)呼吸道M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對(duì)其它部位的作用較弱。對(duì)于無(wú)其它基礎(chǔ)疾病的患者，使用后一般不會(huì)引起其它系統(tǒng)的不良反應(yīng)。但是該患者有青光眼病史，可能導(dǎo)致青光眼的加重。因此青光眼患者應(yīng)避免使用抗膽堿能藥物。,建議： 立即停用異丙托溴胺。并教育患者：青光眼患者應(yīng)避免使用抗膽堿能藥物，每次就診將青光眼病史告訴醫(yī)師。 結(jié)果： 患者停用異丙托溴胺后，眼脹、眼痛癥狀有所緩解。,B9-病史摘要： 患者女性，23歲，公司職員。反復(fù)氣喘2年，發(fā)作一周來(lái)院門診。2年前因接觸花粉后出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀，此后時(shí)有發(fā)生，一般春季出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢

22、查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。過(guò)敏原皮試：對(duì)塵螨、花粉等多種過(guò)敏原過(guò)敏。近一周來(lái)氣喘發(fā)作頻繁且伴咳嗽、咳白粘痰、不易咳出。查體：雙肺聞及散在呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的93%?；颊咂剿?zé)o煙酒嗜好，無(wú)其它基礎(chǔ)疾病，對(duì)青霉素及磺胺類藥物過(guò)敏。 診斷：支氣管哮喘級(jí)（輕度持續(xù)）,處方： 二丙酸倍氯米松氣霧劑（250g） 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1瓶 sig 2撳 prn 復(fù)方甲氧那敏膠囊 40# sig 2# tid p.o. 奧亭止咳露（150ml） 1瓶 sig 10ml tid p.o. 富馬酸酮替芬片 1mg 40# sig 1mg Bi

23、d p.o. 3天后患者復(fù)診，訴咳嗽、氣喘有所好轉(zhuǎn)，但口干明顯，痰粘不易咳出，且明顯咽痛。,分析：上述處方存在以下問(wèn)題： 1.重復(fù)用藥問(wèn)題 奧亭止咳露和阿斯美都為復(fù)方制劑，其組成如下： 奧亭止咳露：磷酸可待因(0.9mg/mL)、愈創(chuàng)木酚甘油醚(20mg/mL)、馬來(lái)酸溴苯那敏(0.4mg/mL)、鹽酸麻黃堿(0.6mg/mL) 阿斯美(復(fù)方甲氧那敏膠囊)：那可丁(7mg/粒)、氨茶堿(25mg/粒)、馬來(lái)酸氯苯那敏(2mg/粒)、鹽酸甲氧那敏(12.5mg/粒),兩者都含有抗組胺藥溴苯那敏和氯苯那敏，抗組胺藥有中樞抑制作用和抗膽堿作用。中樞抑制作用可導(dǎo)致嗜睡、疲勞、乏力等不良反應(yīng)，抗膽堿作用

24、可以導(dǎo)致口干、舌燥、使痰不易咳出等不良反應(yīng)?；颊甙刺幏椒帲喈?dāng)于一天服了12mg溴苯那敏和12mg氯苯那敏，屬重復(fù)用藥，使不良反應(yīng)加重，因此導(dǎo)致痰不易咳出，口干、咽痛。 酮替芬具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，但不直接舒張支氣管，其在哮喘治療中的作用較弱。而且酮替芬也有一定的中樞抑制和抗膽堿能作用，進(jìn)一步加重了口干、咽痛等不良反應(yīng)。,2.對(duì)癥治療問(wèn)題 該患者有粘痰，不易咳出，首先應(yīng)當(dāng)用祛痰藥，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。若患者咳嗽劇烈，也可祛痰藥聯(lián)合使用止咳藥。奧亭止咳露中有祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚，還含中樞止咳藥可待因，且聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方甲氧那敏膠囊，后者含止咳藥那可丁，使止咳作用進(jìn)一步加強(qiáng)，影

25、響痰液排出。,建議： 二丙酸倍氯米松（250g） 1瓶 Sig 1撳 bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1瓶 Sig 2撳 prn 鹽酸氨溴索 30mg 40# Sig 30mg tid p.o.,推薦治療方案合理性分析： 該處方在應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素抗炎癥和應(yīng)用吸入短效2受體激動(dòng)劑平喘的同時(shí)，應(yīng)用祛痰劑氨溴索，氨溴索能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，使痰中的黏多糖蛋白纖維斷裂，促進(jìn)痰液溶解，顯著降低痰黏度，并增強(qiáng)支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排出。,結(jié)果： 按照推薦的方案治療一周后，患者咳嗽、氣喘明顯好轉(zhuǎn)，痰易咳出且無(wú)口干、咽痛癥狀。,B10-病史摘要： 患者男性，21歲。10年前接觸

26、油漆后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，一般冬春季出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。近一年來(lái)，患者癥狀加重，幾乎每天都有氣喘，常有夜間發(fā)作，影響睡眠。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的65%。診斷為支氣管哮喘中度持續(xù)。給予沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250g），每天2次吸入，但氣喘癥狀仍不能控制。每月有34次夜間發(fā)作，幾乎每天都要使用沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解癥狀。至門診復(fù)診，診斷支氣管哮喘中度持續(xù)，醫(yī)師給予更換治療方案。,處方： 沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250g） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1支 sig 2撳 prn 富馬酸福莫特羅吸入劑（4.5g） 1支 sig 1吸 Bid 用

27、藥后，患者氣喘癥狀仍不能完全緩解。,分析： 患者為中度持續(xù)哮喘，經(jīng)規(guī)范治療后，控制不佳。根據(jù)GINA和我國(guó)支氣管哮喘防治指南，應(yīng)給予升級(jí)治療，按重度持續(xù)哮喘治療。重度持續(xù)哮喘的每天控制藥物為吸入激素（1000g倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑，必要時(shí)可增加緩釋茶堿或白三烯調(diào)節(jié)劑。按需吸入短效2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀。,該患者處方存在兩個(gè)方面的問(wèn)題： 1患者幾乎每天都要吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，提示氣道炎癥沒(méi)有得到有效控制。應(yīng)增加每日糖皮質(zhì)激素吸入劑量，或加用白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿。但處方中沒(méi)有增加吸入激素的劑量或者加用白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿。 2每天吸入沙美特羅100g和福莫

28、特羅9g，為兩個(gè)長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（LABA）重復(fù)使用。重復(fù)用藥會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，長(zhǎng)期使用LABA也會(huì)出現(xiàn)2受體低調(diào)節(jié)現(xiàn)象，其安全性也存在一定問(wèn)題。,建議治療方案： 沙美特羅/氟替卡松吸入劑（500g） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1支 sig 2撳 prn 茶堿緩釋片（0.1） 24# sig 0.2 Bid 結(jié)果： 一個(gè)月后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀基本控制。,B11-病史摘要： 患者女性，33歲，一年來(lái)反復(fù)氣喘，夜間為重。既往曾患小兒濕疹，有過(guò)敏性鼻炎。母親患有哮喘。一個(gè)月來(lái)經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、氣喘，一個(gè)月中曾3次夜間因氣喘而憋醒。2周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺功能FEV1為

29、預(yù)計(jì)值90%。 診斷：支氣管哮喘級(jí)（輕度持續(xù)）,處方： 硫酸沙丁胺醇緩釋片 20# sig 2 bid p.o. 特布他林片 20# sig 1 tid p.o. 用藥1周來(lái)我院復(fù)診，訴氣喘癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)作次數(shù)未有減少。而且心跳過(guò)速，手抖。,分析：該患者處理有以下幾點(diǎn)不妥： 1緩釋沙丁胺醇的服用劑量過(guò)大 患者以往經(jīng)常用緩釋沙丁胺醇每次2粒，每日2次。以前服用的時(shí)候沒(méi)有發(fā)生過(guò)心動(dòng)過(guò)速、手抖之類的現(xiàn)象。查看本次沙丁胺醇緩釋片發(fā)現(xiàn)規(guī)格為每粒8mg。沙丁胺醇緩釋片的規(guī)格有4mg和8mg兩種，以往患者長(zhǎng)期用每粒4mg的規(guī)格，因此并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。而本次服用劑量是常規(guī)劑量的2倍。,2重復(fù)用藥問(wèn)題 沙丁

30、胺醇和特布他林都為2腎上腺素受體激動(dòng)劑，都有手抖、心跳加速等的不良反應(yīng)，處方中應(yīng)用兩種2腎上腺素受體激動(dòng)劑，使不良反應(yīng)加重。,3劑型和給藥途徑 2腎上腺素受體激動(dòng)劑首選吸入給藥。吸入給藥直接作用于呼吸道，起效快，局部擴(kuò)張支氣管作用強(qiáng)，所需劑量較小。通過(guò)消化道和呼吸道進(jìn)入血液的藥物大部分被肝臟滅活，因此全身不良反應(yīng)較少。而口服給藥起效較慢，不良反應(yīng)比吸入給藥明顯。,4控制藥物 治療哮喘的藥物分為控制藥物和緩解癥狀藥物兩類。沙丁胺醇和特布他林都是緩解癥狀用藥，處方中未使用控制哮喘發(fā)作的藥物，因此用藥之后雖然癥狀會(huì)有所緩解，但是氣道炎癥仍然存在，哮喘仍然反復(fù)發(fā)作。,建議： 二丙酸倍氯米松氣霧劑（25

31、0g） 1瓶 sig 1撳 bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1瓶 sig 2撳 prn 茶堿緩釋片 0.1g 24# sig 0.2g bid p.o.,推薦治療方案合理性分析： 1. GINA和我國(guó)支氣管哮喘防治指南建議，哮喘的輕度持續(xù)狀態(tài)需每天規(guī)范吸入糖皮質(zhì)激素(500g 倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素)。,2. 患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、手抖考慮2腎上腺素受體激動(dòng)劑的不良反應(yīng)，故暫時(shí)停用特布他林，沙丁胺醇，改為吸入給藥以減輕不良反應(yīng)。 3. 吸入2腎上腺素受體激動(dòng)劑合并使用茶堿類藥物，可加強(qiáng)松弛支氣管平滑肌的作用。且緩釋型茶堿口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持1224h，適用于夜間哮喘治

32、療，緩解晨起氣喘。,結(jié)果： 按上述方案治療，手抖、心慌消失，氣喘也減輕。,B12-病史摘要： 患者女性，66歲。1個(gè)月前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復(fù)發(fā)作，影響日?；顒?dòng)，1個(gè)月來(lái)多次夜間憋醒。聽診：雙肺散在哮鳴音。肺功能：FEV1為預(yù)計(jì)值75%。患者無(wú)其它基礎(chǔ)疾病。對(duì)塵螨及海鮮過(guò)敏。無(wú)煙酒等不良嗜好。 診斷：支氣管哮喘級(jí)（中度持續(xù)）,處方： 二丙酸倍氯米松氣霧劑（250g） 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1瓶 sig 2撳 prn 茶堿緩釋片 0.1g 24# sig 0.2g bid p.o.,2周后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀好轉(zhuǎn)，夜間不再發(fā)作，但是出現(xiàn)咽喉不適，且

33、聲音嘶啞。醫(yī)師讓患者演示一遍吸入劑使用方法，吸藥方法正確，而且每次吸藥后漱口。咽喉檢查未見充血和白斑。建議患者使用儲(chǔ)霧器，配合倍氯米松氣霧劑一起使用。,分析： 患者出現(xiàn)咽喉不適、聲音嘶啞，可能是吸入糖皮質(zhì)激素的局部不良反應(yīng)。使用MDI吸入，藥物在咽喉部沉積較多，如果不能同步地完成吸氣和噴藥動(dòng)作，咽喉部的沉積更多。該患者吸藥動(dòng)作比較規(guī)范，故建議使用儲(chǔ)霧器。儲(chǔ)霧器是一個(gè)帶單向活瓣的圓筒形的罐（有面罩式和口含式兩種）。使用時(shí)先把藥物噴入其中，隨后患者吸入儲(chǔ)霧器內(nèi)的空氣和藥物，不要求噴藥和吸氣同步，而且降低了藥物流速，故可降低咽喉部藥物的沉積，減少氣霧劑對(duì)咽喉部的刺激作用。,結(jié)果： 1個(gè)月后，患者門診

34、復(fù)診，訴使用儲(chǔ)霧器后，咽喉不適、聲音嘶啞癥狀已消失，且哮喘控制良好。,B13-病史摘要： 患者女性，45歲，反復(fù)氣喘半年。半年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復(fù)發(fā)生，每周23次，夜間發(fā)作每月23次。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的90%?；颊邿o(wú)其它基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)煙酒等不良嗜好。 診斷：支氣管哮喘級(jí)（輕度持續(xù)）,處方： 布地奈德吸入劑（100g） 1瓶 sig 2吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1瓶 sig 2撳 prn,用藥1個(gè)月，患者氣喘癥狀無(wú)明顯緩解，發(fā)作次數(shù)沒(méi)有明顯減少。醫(yī)師觀察患者吸藥方法正確，且按醫(yī)囑每天規(guī)律用藥。遂將布地奈德吸入劑改為

35、沙美特羅/氟替卡松氣霧劑(250g)，1吸，Bid。用藥后氣喘癥狀仍然不能控制，每周發(fā)作12次，夜間發(fā)作每月23次。,分析： 患者為支氣管哮喘級(jí)（輕度持續(xù)），按照GINA和我國(guó)支氣管哮喘防治指南，其治療方案應(yīng)為吸入激素（每天500g倍氯米松或相當(dāng)劑量其他激素），必要時(shí)吸入短效2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀。該患者的控制藥物已達(dá)到中度持續(xù)哮喘的水平，但哮喘控制不滿意。且患者吸藥方法正確，按時(shí)規(guī)范用藥。因此可排除用藥依從性問(wèn)題。,誘因的存在也是哮喘治療失敗的可能原因。經(jīng)詢問(wèn)知患者居室陳設(shè)很多，如地上羊毛地毯、半張床上堆放羊毛毯、羊毛大衣、羊毛褲，以及女兒的很多長(zhǎng)毛絨玩具等，這些都是塵螨滋生的場(chǎng)所。,建議：

36、 清理地上和床上羊毛制品、長(zhǎng)毛絨玩具等，吸塵、曝曬床上用品。 結(jié)果： 氣喘癥狀得到控制。應(yīng)用布地奈德吸入劑200g，Bid保持哮喘不發(fā)。,B14-病史摘要： 患者女性，57歲。25年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復(fù)發(fā)生，春季常見。當(dāng)時(shí)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷為支氣管哮喘。1周前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘，每天都有發(fā)作，有2次夜間發(fā)作，伴咳嗽、咳白粘痰。聽診：兩肺少量哮鳴音及濕羅音。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的72%?；颊邿o(wú)其它基礎(chǔ)疾病，注射青霉素及頭孢類藥物過(guò)敏。無(wú)煙酒等不良嗜好。 診斷：支氣管哮喘級(jí)（中度持續(xù)）,處方： 沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250g） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺

37、醇?xì)忪F劑（100g） 1瓶 sig 2撳 prn 復(fù)方甲氧那敏膠囊 20# sig 2# tid p.o. 1周后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀無(wú)明顯緩解，且痰不易咳出。,分析： 復(fù)方甲氧那敏為復(fù)方止咳平喘藥，由外周鎮(zhèn)咳藥（那可?。⒖菇M胺藥（馬來(lái)酸氯苯那敏）、受體激動(dòng)劑（鹽酸甲氧那敏）及氨茶堿組成。該復(fù)方制劑中有止咳藥，但沒(méi)有祛痰藥，且抗組胺藥氯苯那敏可減少唾液和支氣管腺分泌。導(dǎo)致痰液干結(jié)不能排出，使哮喘控制不佳。,建議：停用復(fù)方甲氧那敏膠囊，改用祛痰藥。 處方：鹽酸氨溴索片 30mg 20# sig 30mg tid p.o. 茶堿緩釋片 0.1 24# sig 0.2 Bid p.o. 結(jié)果

38、：用藥后痰易咳出，氣喘癥狀也減輕。,B15-病史摘要： 患者男性，58歲。有哮喘病史。食道癌術(shù)后三天出現(xiàn)胸悶、氣喘。聽診：呼吸急促，30次/分，雙肺散在哮鳴音。SaO2（吸空氣）為85%。動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ諝猓篜H 7.40，PaCO2 43mmHg，PaO2 57mmHg。患者有冠心病史5年，哮喘史30年，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)煙酒等不良嗜好。 診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（重度）,處方： 1.吸氧（3L/min） 2.甲潑尼龍 40mg + 5%GS 100ml ivgtt q8h 3.氨茶堿0.5 + 5%GS 250ml ivgtt Bid 4.異丙托溴銨溶液0.5mg + 沙丁胺醇溶液5mg +

39、 NS 2mL 射流霧化吸入 qid 第二天，呼吸困難癥狀未減輕反而有所加重。,分析： 患者哮喘重度急性發(fā)作，治療方案符合GINA和我國(guó)支氣管哮喘防治指南，但是治療無(wú)效。 從監(jiān)護(hù)記錄發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后第二、三天尿量只有800ml和960ml，但其補(bǔ)液量分別有4300ml和3600ml。結(jié)合該患者病史和臨床表現(xiàn)等，考慮有體內(nèi)水潴留導(dǎo)致心源性哮喘。,建議：1.限水，調(diào)整長(zhǎng)期醫(yī)囑將補(bǔ)液量減少，監(jiān)測(cè) 出入水量。 2.吸氧（3L/min） 3.速尿 20mg iv st 4.西地蘭0.2mg +50%GS 40ml iv st 結(jié)果：經(jīng)治療后，患者氣喘緩解，肺部哮鳴音和濕羅音減少，SaO2恢復(fù)正常。,B16-

40、病史摘要： 患者男性，27歲。反復(fù)氣喘1年，再發(fā)2周。1年前受涼后出現(xiàn)氣喘，之后反復(fù)發(fā)作。2周前受涼后又出現(xiàn)氣喘癥狀。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的92%?；颊邿o(wú)其他基礎(chǔ)疾病。無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。無(wú)煙酒等不良嗜好。 診斷：支氣管哮喘級(jí)（輕度持續(xù)）,處方： 二丙酸倍氯米松氣霧劑 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑 1瓶 sig 2撳 prn 2周后門診復(fù)診，哮喘發(fā)作并無(wú)減少。,分析：患者哮喘控制不佳的原因可能為： 1.哮喘誘發(fā)因素并未控制 通過(guò)詢問(wèn)患者，基本排除這一可能。 2.患者的用藥依從性 患者堅(jiān)持使用倍氯米松氣霧劑，每天2次，每次2撳，吸藥方法正確。,3.藥物的問(wèn)題 囑患者將倍氯米松

41、氣霧劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑取出，見倍氯米松氣霧劑的規(guī)格為50g/撳，說(shuō)明每天吸入倍氯米松為100g。根據(jù)GINA和我國(guó)支氣管哮喘防治指南，哮喘輕度持續(xù)患者每天應(yīng)吸入倍氯米松500g?？梢娢爰に貏┝坎粔?，導(dǎo)致氣道炎癥不能滿意控制。 因?yàn)楸岜堵让姿蓺忪F劑有50g/撳和250g/撳兩種規(guī)格。醫(yī)師開具處方的時(shí)候沒(méi)有注明藥物規(guī)格，而藥師對(duì)于有不同規(guī)格的藥物，沒(méi)有明確規(guī)格就將藥物發(fā)給患者。,結(jié)果： 將規(guī)格為50g的倍氯米松氣霧劑換為250g的，每天2次，每次1撳吸入，患者哮喘控制良好。,B17-病史摘要： 患者男性，77歲。20年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復(fù)發(fā)作，春季常見。當(dāng)時(shí)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)

42、性，診斷為支氣管哮喘。2周前患者出現(xiàn)夜間哮喘，給予布地奈德吸入劑每天2次，每次200g吸入，茶堿控釋片每天2次，每次0.2g口服。用藥后，患者夜間癥狀消失，睡眠較好。 一周前，患者因吞咽困難，不能進(jìn)食，遂置鼻飼管。將茶堿控釋片磨碎后通過(guò)鼻飼給藥。晚上氣喘癥狀再次出現(xiàn)。,分析： 患者置鼻飼管后夜間哮喘再次發(fā)作，可能為茶堿控釋片的給藥途徑不當(dāng)引起。茶堿控釋片通過(guò)特殊成分形成的膈膜控制藥物的釋放速度，以達(dá)到勻速釋放的目的。但是，藥片經(jīng)磨碎后，控釋片的特殊結(jié)構(gòu)被破壞，藥物迅速釋放出來(lái)，這樣就達(dá)不到控釋的目的。藥物作用時(shí)間短，睡前給藥不能維持整個(gè)夜晚有效血藥濃度，故造成夜間哮喘發(fā)作。,建議： 停用茶堿控

43、釋片。給予鹽酸丙卡特羅片等長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑。因其長(zhǎng)效作用并非由于制劑的特殊性，而是本身的藥理作用決定，磨碎給藥不影響藥效。也可晚上吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑。,結(jié)果： 將茶堿控釋片換為鹽酸丙卡特羅片，通過(guò)鼻飼給藥，夜間哮喘又控制良好。,B18-病史摘要： 患者女性，42歲。反復(fù)氣喘10年，春季常見。1周前受涼后氣喘發(fā)作，幾乎每天都有癥狀，有2次夜間發(fā)作。支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)(+)。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的77%?；颊邿o(wú)其它基礎(chǔ)疾病。對(duì)海鮮及酒精過(guò)敏，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)煙酒等不良嗜好。 診斷：支氣管哮喘級(jí)（中度持續(xù)）,處方： 沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250g） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑

44、（100g） 1支 sig 2撳 prn 1個(gè)月后門診復(fù)診，近2周哮喘控制良好，日?；顒?dòng)正常，未發(fā)生過(guò)呼吸困難，夜間也無(wú)發(fā)作，未使用過(guò)沙丁胺醇?xì)忪F劑。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的94%。,調(diào)整治療方案： 沙美特羅/氟替卡松吸入劑（100g） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1支 sig 2撳 prn 2周后患者門診復(fù)診，訴氣喘再次發(fā)作。,分析： 該患者吸入沙美特羅/氟替卡松250g，Bid一個(gè)月后，癥狀緩解，哮喘控制得分為25分，達(dá)到完全控制已有兩周。GINA建議，只有當(dāng)哮喘完全控制并維持至少3個(gè)月后，才可考慮降級(jí)治療。因此該患者降級(jí)過(guò)快，導(dǎo)致哮喘再次發(fā)作。,結(jié)果： 繼

45、續(xù)沙美特羅/氟替卡松吸入劑(250g)，每天2次吸入，達(dá)完全控制3個(gè)月后，換用低劑量沙美特羅/氟替卡松吸入劑(100g)，每天2次吸入，哮喘控制一直良好。,B19-病史摘要： 患者男性，65歲，退休。因“反復(fù)氣喘55年，再發(fā)2天”入院?；颊?0歲時(shí)受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，此后每年都有發(fā)作，診斷為支氣管哮喘，經(jīng)?？诜辈鑹A。2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳黃痰、氣喘。查體：體溫38.5，呼吸急促，32次/分，脈搏130次/分，雙肺可聞及大量哮鳴音及濕羅音。肺功能：FEV1占預(yù)計(jì)值的53%。SaO2（吸空氣）：90%。動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ諝猓篜H 7.38，PaCO2 48mmHg，PaO2 55

46、mmHg。 診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（重度）,處方： 1.甲潑尼龍 40mg+5%GS 100ml ivgtt q8h 2.氨茶堿注射液0.5+5%GS 500ml ivgtt Bid 3.左氧氟沙星注射液 0.4 ivgtt qd 4.異丙托溴銨0.5mg+沙丁胺醇5mg + NS 2mL 射流霧化吸入 qid 5.鹽酸氨溴索30mg+NS 2mL 霧化吸入 tid 用藥第五天，患者體溫正常，咳嗽咳痰氣喘癥狀有明顯改善。但出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、譫妄。,分析：患者用藥五天后出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、譫妄的可能原因有以下幾點(diǎn)： 1.哮喘病情加重 如低氧血癥、二氧化碳潴留或者酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致精神癥

47、狀出現(xiàn)。但是患者用藥后體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰氣喘癥狀有明顯改善，提示病情有所好轉(zhuǎn)，此可能性不大。并復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱娊赓|(zhì)檢查排除該可能。,2.糖皮質(zhì)激素和左氧氟沙星的不良反應(yīng) 兩者都可出現(xiàn)中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素可產(chǎn)生欣快感、不安、譫妄等，左氧氟沙星可致頭痛、睡眠不良以及其它精神癥狀等。該患者以往哮喘急性發(fā)作時(shí)，多次靜脈滴注過(guò)上述兩藥而未出現(xiàn)類似癥狀，這種可能性不大。如找不到其它原因，可調(diào)整治療方案觀察。,3.氨茶堿的毒性反應(yīng) 患者茶堿中毒的可能性較大： 茶堿有效血藥濃度范圍窄，個(gè)體差異大； 患者為老年人，茶堿清除率降低； 平時(shí)經(jīng)?？诜辈鑹A，長(zhǎng)時(shí)間使用可能導(dǎo)致蓄積。而且此次住院靜脈滴

48、注氨茶堿劑量為每天1g，劑量較大。 左氧氟沙星與茶堿相互作用可以增高茶堿血藥濃度。 立即測(cè)茶堿血藥濃度，為37g/ml。,結(jié)果： 停用茶堿后，隨茶堿血藥濃度降低患者的精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。,B20-病史摘要： 患者女性，67歲。5年前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，當(dāng)時(shí)沒(méi)有治療自行緩解。此后氣喘癥狀時(shí)有發(fā)生，一般春季出現(xiàn)，夜間為甚。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。兩個(gè)月來(lái)，患者癥狀有所加重，幾乎每天都有氣喘。聽診：雙肺散在哮鳴音。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的75%?；颊咂剿?zé)o煙酒嗜好，無(wú)其它基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。 診斷：支氣管哮喘級(jí)（中度持續(xù)）,處方： 沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250g） 1瓶 sig

49、 1吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1瓶 sig 2撳 prn 治療一個(gè)月后復(fù)診，訴氣喘發(fā)作沒(méi)有減少。換用沙美特羅/氟替卡松吸入劑500g，每天2次，每次1吸。一個(gè)月后患者氣喘發(fā)作情況仍然沒(méi)有減少。,分析： 患者為支氣管哮喘級(jí)（中度持續(xù)），按照我國(guó)支氣管哮喘防治指南，其長(zhǎng)期治療方案應(yīng)為：吸入激素（每天2001000g倍氯米松或相當(dāng)劑量其他激素），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑。必要時(shí)吸入短效2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀。該患者的控制藥物已達(dá)到重度持續(xù)哮喘的水平，然而哮喘控制仍然不滿意。分析可能原因?yàn)椋?（1）存在哮喘發(fā)作的誘因 一些誘發(fā)因素的存在可以導(dǎo)致哮喘治療失敗。比如患者有沒(méi)有同時(shí)存在其它疾病

50、，如胃食管反流、慢性鼻竇炎？家里有沒(méi)有養(yǎng)狗養(yǎng)貓？是否添置了新的家具？是否裝修過(guò)房子？還有患者最近是否服用了一些藥物、保健品？有沒(méi)有用香水、化妝品之類？這些原因通過(guò)問(wèn)病史患者已作了否定。,（2）患者的用藥依從性問(wèn)題 依從性不僅包括是否按時(shí)用藥，而且還包括用法是否正確。依從性不好是導(dǎo)致藥物治療失敗的一個(gè)重要原因。沙美特羅/氟替卡松吸入劑是否每天兩次規(guī)律使用？還有吸入方法是否正確？如果吸入方法不正確的話，那么藥物不能很好的進(jìn)入呼吸道，就不能發(fā)揮其應(yīng)有的療效。 讓患者把沙美特羅/氟替卡松吸入劑拿出來(lái)，發(fā)現(xiàn)吸入劑的劑量指示窗顯示的數(shù)字是57，說(shuō)明患者一個(gè)月內(nèi)只吸入了3吸藥物。又讓患者演示了一遍，原來(lái)她沒(méi)

51、有將準(zhǔn)納器的滑動(dòng)桿推到底就開始吸入。由于吸入方法不正確，導(dǎo)致其治療無(wú)效。,建議： 指導(dǎo)吸入劑的正確使用，直到完全掌握為止。 結(jié)果： 經(jīng)過(guò)指導(dǎo)，患者掌握了吸入劑的使用方法。哮喘控制滿意。,B21-病史摘要： 患者女性，57歲。半年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復(fù)發(fā)生，每周45次，夜間發(fā)作，每月23次。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的90%?；颊邿o(wú)其它基礎(chǔ)疾病，對(duì)青霉素及磺胺類藥物過(guò)敏。無(wú)煙酒等不良嗜好。 診斷：支氣管哮喘級(jí)（輕度持續(xù)）,處方： 倍氯米松氣霧劑（250g） 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1瓶 sig 2撳 prn 治療一個(gè)月后

52、患者再次來(lái)到門診，訴氣喘發(fā)作情況無(wú)明顯改善。醫(yī)師考慮可能倍氯米松氣霧劑劑量不夠，于是增加劑量，每次2撳，每天2次。一個(gè)月后患者氣喘發(fā)作情況仍然沒(méi)有減少。,分析： 患者為支氣管哮喘級(jí)（輕度持續(xù)），根據(jù)GINA和我國(guó)支氣管哮喘防治指南，其治療方案應(yīng)為吸入激素（每天500g倍氯米松或相當(dāng)劑量其他激素），必要時(shí)吸入短效2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀。 該處方符合規(guī)范，但患者依從性究竟如何。讓患者演示一遍吸藥方法。發(fā)現(xiàn)患者對(duì)著嘴撳2下，沒(méi)有深呼氣，也不是深吸氣，沒(méi)有噴藥和吸藥同步，最后也沒(méi)有屏氣。由于吸入方法不正確，導(dǎo)致藥物進(jìn)入呼吸道的量大大減少，從而治療無(wú)效。,建議： 指導(dǎo)MDI氣霧劑的正確使用，直到完全掌握

53、為止。 結(jié)果： 經(jīng)過(guò)指導(dǎo)，患者掌握了MDI的使用方法。1個(gè)月后復(fù)診病情好轉(zhuǎn)，哮喘控制滿意。,B22-病史摘要： 患者，女性，36歲，公司職員?；顒?dòng)氣急4年，并逐漸加重。開始時(shí)上樓氣急，以后日常工作中也覺氣急，在多個(gè)醫(yī)院就診，診斷為支氣管哮喘。一直使用沙美特羅/氟替卡松吸入劑250g，每天兩次吸入；口服孟魯司特10mg，qn；必要時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑。但癥狀無(wú)改善?；颊邿o(wú)其它基礎(chǔ)疾病，無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史。到我院門診。 診斷：支氣管哮喘,處方： 沙美特羅/氟替卡松吸入劑（500g） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（100g） 1瓶 sig 2撳 prn 孟魯司特 10mg 10# sig 10mg qn p.o. 用藥一個(gè)月，患者自訴癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)。讓患者演示吸藥方法，顯示吸入方法完全正確。對(duì)患者系統(tǒng)問(wèn)診和體檢后發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題。,分析： 該患者臨床表現(xiàn)有幾點(diǎn)不符合哮喘： 1患者癥狀為活動(dòng)后氣急，而哮喘發(fā)作時(shí)不管活動(dòng)與否都會(huì)氣急，這一點(diǎn)不