骨折Fracture

1、骨 外 科,骨折 關(guān)節(jié)損傷 骨關(guān)節(jié)感染 骨腫瘤 頸肩痛與腰腿痛 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷,骨折Fracture,定義:骨的連續(xù)性或完整性中斷稱骨折。 四肢骨折 脊柱骨盆骨折,4/170,骨折原因,直接暴力 骨折發(fā)生在暴力直接的部位。 間接暴力 暴力經(jīng)擠壓、傳導(dǎo)、杠桿、扭轉(zhuǎn)等作用發(fā)生骨折。 肌牽拉力 骨骼疾病 如骨髓炎、骨腫瘤等，較小的外力即可誘發(fā)骨折，稱為病理性骨折。 積累勞損 長期、反復(fù)的直接或間接暴力(如長途行走)，集中在某一點(diǎn)發(fā)生骨折。,5/170,間接暴力,6/170,骨折類型,骨折是否與外界相通分為:開放與閉合性骨折 骨折形態(tài):橫形、斜形及螺旋形、粉碎性、壓縮、星狀、凹陷、嵌入、裂紋、青枝、

2、骨骺分離 骨折程度分類:完全性骨折與不完全性骨折 解剖部位:如脊柱的椎體骨折，干骺端骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等。 骨折前骨組織是否正常分類:外傷性骨折、病理性骨折 骨折穩(wěn)定程度分類:穩(wěn)定性骨折、不穩(wěn)定性骨折 骨折后的時(shí)間分類:新鮮骨折、陳舊性骨折(3周),7/170,骨折段移位的類型,側(cè)移 成角 旋轉(zhuǎn) 短縮 分離,骨折移位的因素:1.暴力的大小、作用方向和性質(zhì)。2.肢體遠(yuǎn)側(cè)段的重量。3.肌肉牽拉力，經(jīng)常存在，因疼痛肌肉發(fā)生痙攣而增強(qiáng)。4.搬運(yùn)及治療不當(dāng)。,8/170,骨折的臨床表現(xiàn)及診斷,外傷史。 全身表現(xiàn):休克 、體溫增高 局部表現(xiàn):專有體征:畸形、反常活動(dòng)、骨擦音或骨擦感。青枝骨折、嵌插骨折、裂縫

3、骨折可能沒有專有體征。其它:疼痛與壓痛、腫脹及瘀斑、功能障礙 X線檢查:一般要求拍正、側(cè)位片，同時(shí)包括一個(gè)臨近的關(guān)節(jié)，有些需加拍特殊的投照位置。,9/170,骨折愈合過程,血腫機(jī)化演進(jìn)期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑形期,10/170,影響骨折愈合因素,全身因素:年齡、 營養(yǎng)不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、惡性腫瘤等，均可使骨折延遲愈合。 局部因素:骨折部血液供應(yīng)；軟組織損傷的程度；骨折的類型:嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接觸面積大，愈合較橫形、粉碎形骨折快。閉合性較開放性快。軟組織的嵌入；骨缺損程度；感染；神經(jīng)供應(yīng)。治療方法不當(dāng):復(fù)位不及時(shí)或復(fù)位不當(dāng)過度牽引不合理的固定手術(shù)操作的影響不正確的功

4、能鍛煉,11/170,血循環(huán)不佳，易發(fā)生延遲連接、不連接或無菌性壞死,12/170,骨折臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn),骨折部無壓痛及縱向叩擊痛。 無反?；顒?dòng)。 X線骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線。 外固定解除后傷肢能滿足以下要求:上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。 連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。,13/170,骨折合并癥,早期:休克、血管傷、神經(jīng)傷、感染、內(nèi)臟損傷 、關(guān)節(jié)損傷、脂肪栓塞。 晚期:壓瘡、墜積性肺炎、缺血性肌攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性骨壞死、腎結(jié)石(長期臥床脫鈣)、畸形連接、骨折延遲連接和骨不連接。,14/170,肱骨髁上骨折合

5、并血管傷,缺血性肌攣縮 爪形手畸形,15/170,骨折急救,一般處理:原則是就地包扎、止血和固定，首先搶救生命，如心臟驟停、窒息、大出血、休克及開放性氣胸等，應(yīng)有針對性的進(jìn)行急救。 傷口包扎:用無菌敷料或清潔布類進(jìn)行包扎。骨折端外露不應(yīng)回納。出血可加壓包扎、止血帶、鉗夾或結(jié)扎止血。 妥善固定:應(yīng)就地取材，如木板、樹枝、槍枝，上肢可貼胸固定，健側(cè)下肢固定患側(cè)下肢等。 迅速轉(zhuǎn)運(yùn):應(yīng)迅速平穩(wěn)。脊柱骨折須平臥硬板，不宜用普通擔(dān)架，特別是頸椎骨折要固定頭頸部。,16/170,骨折治療,治療原則:復(fù)位、固定、功能鍛煉。 復(fù)位(reduction):將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪咏５慕馄赎P(guān)系，重建骨骼的支架

6、作用。 要求:無痛和肌松。對位對線。 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn):解剖復(fù)位是指完全的復(fù)位。功能復(fù)位為不完全復(fù)位，要求復(fù)位后，骨端有50左右對位，沒有重疊和分離，沒有成角或旋轉(zhuǎn)。若手術(shù)切開復(fù)位應(yīng)要求解剖復(fù)位。 復(fù)位的方法:手法復(fù)位、牽引復(fù)位、手術(shù)復(fù)位。,17/170,手法復(fù)位,凡能手法達(dá)到功能復(fù)位和用外固定保持的，都應(yīng)采用手法復(fù)位。 麻醉:局麻或神經(jīng)阻滯麻醉，兒童可全麻。 手法:用牽引克服肌肉收縮，原則上是將遠(yuǎn)側(cè)骨折段對準(zhǔn)近側(cè)骨折段。必要時(shí)用輔助手法:撥伸牽引、手摸心會(huì)、反折回旋、端提捺正 、分骨板正。 復(fù)位后需檢查復(fù)位情況，觀察肢體外形，撫摸骨折處的輪廓，與健側(cè)對比，并測量患肢的長度。X線透視或攝片檢查。,18

7、/170,19/170,持續(xù)牽引復(fù)位,多用于肌肉強(qiáng)大有移位的骨折；或手法復(fù)位困難者。持續(xù)牽引使肌肉松弛，恢復(fù)骨骼的長度及軸線，達(dá)到逐漸復(fù)位的目的。持續(xù)牽引有一定的固定作用。 皮膚牽引:用寬膠布貼于遠(yuǎn)端肢體皮膚，連接分開板，系以重量，通過滑車進(jìn)行牽引。重量5kg，24周。適用于兒童及老年肌肉軟弱，骨折無移位者。 骨牽引:重量為體重的1/71/8，牽引時(shí)間可長到23月，適用于一切有移位的成人骨折。常用的有尺骨鷹咀，脛骨結(jié)節(jié)，跟骨。脊柱骨折可頭顱牽引。,20/170,皮膚牽引和骨牽引,21/170,手術(shù)切開復(fù)位,切開復(fù)位及內(nèi)固定指征:骨折間有軟組織嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位未達(dá)功能復(fù)位并發(fā)主要血管損傷多

8、處骨折為了便于護(hù)理及治療局部血運(yùn)不佳，如股骨頸骨折陳舊性骨折，骨折已畸形愈合。 缺點(diǎn):分離軟組織和骨外膜，影響愈合增加感染骨固定器材生銹和電解，發(fā)生無菌性炎癥，使骨折延遲愈合固定器材規(guī)格選擇要求較嚴(yán)，可在術(shù)中發(fā)生困難，或影響固定效果。骨折愈合后，內(nèi)固定需拔除，還需再手術(shù)。,22/170,骨折的固定,分內(nèi)固定、外固定。 石膏外固定 優(yōu)點(diǎn):塑形良好，干固后比較堅(jiān)固，不易變形松散。固定應(yīng)包括骨折處上下關(guān)節(jié)。 缺點(diǎn):影響血液循環(huán)，肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。 關(guān)節(jié)固定在功能位。,23/170,石膏外固定,24/170,石膏的特性,生石膏(CaSO42H2O)加熱到107130，失去3/4的結(jié)晶水為熟石膏CaSO

9、4) 2H2O，熟石膏遇水可重新結(jié)晶而硬化。 石膏類型:石膏托、管型石膏、石膏圍領(lǐng)、上臂石膏、前臂石膏、肩人字形石膏、小腿石膏、大腿石膏、髖人字石膏等。 石膏粉浸濕到硬固需10-20分鐘，完全干固需24-72小時(shí)。 石膏粉應(yīng)密閉保存。 石膏不透X線。,25/170,石膏在骨科的應(yīng)用范圍,骨折復(fù)位后的固定。 關(guān)節(jié)損傷及脫位復(fù)位后的固定。 周圍神經(jīng)、血管、肌腱損傷修復(fù)后的制動(dòng)。 急慢性骨關(guān)節(jié)炎癥的局部制動(dòng)。 矯形手術(shù)后的固定。,26/170,石膏固定前準(zhǔn)備,用物準(zhǔn)備:石膏卷、帶、面盆或水桶、棉織套、紙棉、氈、必要時(shí)備木棍。 病人體位:將肢體放在功能位。 皮膚的護(hù)理:肢體皮膚清潔，但不需剃毛。有傷口

10、，先換藥，不用膠布固定。 骨突部加襯墊:常用棉織套、紙棉、氈、棉墊等物，保護(hù)骨突部，預(yù)防四肢體端發(fā)生血循環(huán)障礙。,27/170,石膏包扎技術(shù),固定肢體關(guān)節(jié)于功能位或所需的特殊位置。 浸放石膏卷:雙手將石膏卷平放并完全浸沒在40左右的溫水桶內(nèi)，待停止冒氣泡時(shí)取出，向中間擠壓出過多水分。每次只能放一個(gè)石膏卷入水桶，取出時(shí)勿將水滴到未用的石膏繃帶上，以免形成壓迫點(diǎn)。 制作石膏條:將水中取出的石膏繃帶迅速攤開，按所需長度來回折疊約6層為一條。,28/170,包石膏繃帶,右手握石膏卷，左手撫貼開端部分于肢體上，右手握卷由近向遠(yuǎn)迅速將石膏繃帶向前滾動(dòng)，左手隨即按撫妥貼。 注意松緊適宜、每一圈蓋住上一圈1/

11、3、遇周徑不勻左手打褶裥、一般包5-7層，但繃帶邊緣、關(guān)節(jié)部及骨折部多包2-3層。 包扎完畢適當(dāng)捏塑、修理和包邊，四肢應(yīng)露出指趾端。,29/170,石膏的剪開、開窗、拆除,剪開:當(dāng)石膏擠壓或肢體腫脹導(dǎo)致血循環(huán)障礙時(shí)應(yīng)剪開石膏減壓，剪開前先標(biāo)記，助手固定石膏并向下壓軟組織以增大間隙。石膏干固堅(jiān)硬可用10%過氧化氫或食醋浸潤軟化。 開窗:檢查傷口、拆除縫線、傷口換藥或解除骨突壓迫須開窗。沿標(biāo)示斜切開窗，開窗后需修齊邊緣。窗口須棉花填塞或?qū)⑹鄰?fù)原繃帶加壓包扎，以防軟組織外突。 拆除:用石膏刀剪剖開石膏，再用撐開器撐開即可拆除，也可用浸泡法。,30/170,石膏固定并發(fā)癥,骨筋膜室綜合征 壓瘡 廢用

12、性骨質(zhì)疏松 關(guān)節(jié)僵硬 化膿性皮炎 石膏綜合征:石膏背心固定后，病人呼吸困難、胸悶及腹痛、腹脹、嘔吐。,31/170,小夾板固定,適用于四肢閉合性骨折。 夾板不超過骨折上、下關(guān)節(jié)。 用三個(gè)加壓墊，形成三點(diǎn)擠壓的杠桿作用，保持骨折對位。尺橈骨折加用分骨墊。 小夾板固定能有效地防止再移位，能在固定期內(nèi)及時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。不妨礙肌肉收縮，利于骨折愈合。 小夾板固定具有固定確實(shí)，骨折愈合快，功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。可因綁扎太松或襯墊不當(dāng)而失去固定作用，或綁扎太緊而產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌肉攣縮，甚至肢體壞疽等。,32/170,小夾板固定加墊,33/170,34/170,小夾板固定術(shù)后注意事項(xiàng),移動(dòng)病人時(shí)要防

13、止骨折再移位。 抬高患肢，注意觀察近側(cè)肢體的顏色、溫度、感覺、腫脹及活動(dòng)功能等。 橫帶松緊度以上下移動(dòng)1cm為宜。 發(fā)現(xiàn)紙壓墊變位或骨折再移位，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。 復(fù)位后及最初一周應(yīng)X 線檢查有無移位，2周后不再移位可重新調(diào)整和固定。 鼓勵(lì)病人早期功能鍛煉。 警惕受壓部位發(fā)生壓瘡，發(fā)現(xiàn)有缺血性攣縮，應(yīng)松動(dòng)橫帶，詳查傷肢。,35/170,牽引固定,牽引(traction)是利用適當(dāng)?shù)某掷m(xù)牽引力和對抗?fàn)恳_(dá)到整復(fù)和維持復(fù)位。 持續(xù)牽引有維持復(fù)位和固定的雙重作用。 有皮膚牽引和骨牽引。 牽引的目的和作用: 骨折、脫位的復(fù)位和維持復(fù)位后的穩(wěn)定。 攣縮畸形肢體的矯正治療。 解除肌肉痙攣，改善靜脈回流，消除肢

14、體腫脹，為骨關(guān)節(jié)手法或手術(shù)創(chuàng)造條件。 炎癥肢體的制動(dòng)和抬高，便于傷口的觀察、沖洗和換藥。,36/170,皮膚牽引skin traction,用膠布貼于遠(yuǎn)端肢體皮膚或用泡沫塑料布包壓傷肢皮膚，利用肌肉在骨骼上的附著點(diǎn)，牽引力傳遞到骨骼，故又稱間接牽引。 牽引重量5kg，牽引時(shí)間24周。 適用于兒童及老年患者。 膠布牽引多用于四肢，如小兒股骨干骨折用垂直懸吊皮牽引，肱骨髁上骨折用鄧樂普牽引。,38/170,39/170,兜帶牽引,枕頜帶牽引:適用于頸椎骨折、脫位、頸椎間盤突出癥和神經(jīng)根型頸椎病。牽引重量3-10kg。 骨盆帶牽引:適用于腰椎間盤突出癥及腰神經(jīng)根刺激者。 骨盆懸吊牽引:適用于骨盆骨折

15、有移位者。,40/170,骨盆懸吊牽引,41/170,骨牽引,把不銹鋼針穿入骨骼的堅(jiān)硬部位，通過牽引鋼針直接牽引骨骼，稱為直接牽引。 重量為體重的1/71/8（約15-20kg），牽引時(shí)間可長到23月。 適用于一切有移位的成人骨折。 常用的有顱骨骨板，尺骨鷹咀，脛骨結(jié)節(jié)，股骨髁上以及跟骨。,42/170,43/170,44/170,保持有效牽引,牽引重量不可隨意放松或減輕。牽引重錘應(yīng)保持懸空，如墜落在地或傍靠床欄都失去牽引作用，應(yīng)及時(shí)糾正。定期測定患肢長度并與健側(cè)對比。 不隨意放松牽引繩，被服、用物不可壓在牽引繩上。 牽引繩要與患肢在一條軸線上，牽引繩不可脫離滑輪。 保持反牽引，床尾應(yīng)抬高，皮

16、牽引抬高1015cm，骨牽引抬高2025cm，而顱骨牽引則抬高床頭。 牽引中，頭或腳抵住了床頭和床尾，失去身體的反牽引作用，應(yīng)及時(shí)糾正。 皮牽引:注意膠布或繃帶有無松散或脫落，并整理。 骨牽引:顱骨牽引時(shí)注意定期擰緊牽引弓的螺母，防止脫落。,45/170,預(yù)防并發(fā)癥,垂足畸形:腓總神經(jīng)受壓及跟腱攣縮致垂足畸形。膝外加棉墊防止受壓，用托腳板保持踝關(guān)節(jié)至90，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)等可預(yù)防。 壓瘡:保持床單位整潔、干燥。骨隆突處加墊并早晚用 50酒精按摩，搽涂滑石粉，每日溫水擦洗。 呼吸、泌尿系感染:鼓勵(lì)患者利用牽引架上拉手抬起上身，練習(xí)深呼吸，有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背。多飲水排凈膀胱尿液。 便秘:調(diào)節(jié)飲食，多

17、進(jìn)植物纖維。腹部按摩。緩瀉劑。 骨牽引時(shí)防止感染:用 75酒精每日 2次點(diǎn)滴針孔處。防止?fàn)恳樛饴恫糠謸p傷皮膚或勾破衣被，可用空抗生素藥瓶套上。 關(guān)節(jié)僵硬:鼓勵(lì)并協(xié)助病人主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)和按摩，同時(shí)可預(yù)防血栓性靜脈炎。,46/170,手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定法,47/170,功能鍛煉,早期:傷后12周，主要形式是患肢肌肉舒縮活動(dòng)。原則上，骨折部上下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)。促進(jìn)患肢血液循環(huán)，利于消腫，防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)僵硬。 中期:兩周以后骨折端已纖維連接，逐漸形成骨痂，骨折部日趨穩(wěn)定。除肌肉舒縮外，在健肢或醫(yī)護(hù)人員的幫助下逐步活動(dòng)上、下關(guān)節(jié)，動(dòng)作應(yīng)緩慢，活動(dòng)范圍應(yīng)由小到大。 后期:骨折臨床愈合后，功能鍛

18、煉的主要形成是加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。,48/170,開放性骨折,正確辯認(rèn)開放骨折的皮膚損傷。 徹底清創(chuàng)。 采取可靠的手段固定骨折端。 采取有效的方法閉合傷口，消滅創(chuàng)面。 合理使用抗生素、TAT。,49/170,上肢骨折(Fracture of the upper limb),鎖骨骨折(Clavicular fracture) 鎖骨呈“S”形。骨折多因間接暴力造成。多發(fā)生兒童及青壯年。多為斜形或橫行，多見于中段；直接暴力多為粉碎或橫型。幼兒多為青枝骨折。 骨折后腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端。傷肩下沉并向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動(dòng)，健手托扶患側(cè)肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。 易并

19、發(fā)氣胸、鎖骨下動(dòng)脈傷 、 臂叢神經(jīng)傷。,50/170,鎖骨骨折復(fù)位法,“8”字形繃帶固定,治療: 青枝骨折用三角巾懸吊。 “8”字石膏繃帶固定12周。 或開放復(fù)位內(nèi)固定。,51/170,肱骨外科頸骨折(Surgical neck fracture),肱骨外科頸位于解剖頸下23cm，即肱骨大結(jié)節(jié)之下，胸大肌止點(diǎn)之上，最易骨折故名為外科頸骨折。 好發(fā)于中老年人。,肱骨外科頸內(nèi)收型骨折,肱骨外科頸外展型骨折,52/170,臨床癥狀,傷后肩部疼痛、腫脹、皮下瘀血、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。大結(jié)節(jié)下方骨折處有壓痛。 肩部正位X片可顯示外展或內(nèi)收骨折類型。 肱骨外科頸骨折應(yīng)與肩關(guān)節(jié)脫位鑒別。,53/170,外展型骨

20、折,內(nèi)收型骨折,內(nèi)收型骨折,54/170,治療,無移位:三角巾懸吊 外展型:(遠(yuǎn)端外展)腋下放墊，貼胸石膏 內(nèi)收型:(遠(yuǎn)端內(nèi)收)外側(cè)放墊，貼胸石膏或肩人字石膏,外展型骨折復(fù)位法,內(nèi)收型骨折復(fù)位法,55/170,外展架固定,56/170,57/170,肱骨干骨折 (Fracture of humeral shaft),肱骨外科頸下1-2cm至肱骨髁上2cm內(nèi)的骨折。肱骨中下1/3骨折容易合并橈神經(jīng)損傷，出現(xiàn)腕下垂、拇指不能外展、掌指關(guān)節(jié)不能伸直等 。 直接暴力:多為粉碎或橫型骨折。 間接暴力:多為斜型或螺旋型。 上段骨折 遠(yuǎn)端外上移位 中段骨折 遠(yuǎn)端內(nèi)上移位易橈神經(jīng)傷 下段骨折 各種移位易骨不連

21、,58/170,肱骨干骨折,三角肌止點(diǎn)以上 骨折近段因胸大肌、背闊肌及大園肌牽拉向前內(nèi)移位，骨折遠(yuǎn)端受三角肌牽拉向上外移位。,三角肌止點(diǎn)以下 骨折近端因三角肌和喙肱肌收縮向外前移位，骨折遠(yuǎn)段因肱二頭肌，肱三頭肌收縮向上移位。,59/170,橈神經(jīng)損傷、垂腕畸形,60/170,肱骨干骨折治療,手法復(fù)位小夾板固定:麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷端復(fù)位，小夾板固定。 切開復(fù)位、內(nèi)固定 反復(fù)手法復(fù)位失敗 分離移位，或骨折斷端之間有軟組織嵌入 合并神經(jīng)血管損傷 8-12小時(shí)污染不重的開放型骨折 同一肢體多發(fā)性骨折 骨折不愈合 影響功能的畸形愈合。,61/170,肱骨干上1/3骨折復(fù)位法,肱骨干中

22、1/3骨折復(fù)位,62/170,63/170,肱骨髁上骨折 (Supracondylar fracture),5-12歲兒童多見。 伸直型 最多見，占90以上。間接暴力(跌倒:肘伸直或半屈，手著地)近端向前下，遠(yuǎn)端向后上，骨折線斜向后上。骨折近段常損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。骨折時(shí)，還可伴有側(cè)方暴力，又分尺偏型和橈偏型。 屈曲型:較少見。間接暴力(跌倒:肘屈，肘著地)近端向后下，遠(yuǎn)端向前上，骨折線斜向前上。 粉碎型:成年人。分型和型或粉碎型骨折。,64/170,伸直型肱骨髁上骨折,近折端向前下方， 遠(yuǎn)折端向后上方移位，同時(shí)還可能發(fā)生尺側(cè)和橈側(cè)移位 近折端可壓迫肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng),65/170,肱

23、骨髁上骨折,左肘關(guān)節(jié)正(A)側(cè)(B)位顯示肱骨髁上骨折，斷端向背外上側(cè)移位，骨折累及肱骨髁間,66/170,肱骨髁上骨折臨床及鑒別,兒童外傷后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。注意手部溫度、脈搏、運(yùn)動(dòng)及感覺，以明確有無血管，神經(jīng)損傷。 和肘關(guān)節(jié)脫位鑒別:,67/170,肱骨髁上骨折治療,1.手法復(fù)位小夾板固定,68/170,鄧樂普牽引,滑動(dòng)懸吊牽引 骨折超過2448小時(shí)。軟組織嚴(yán)重腫脹， 有水泡不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)者。,69/170,手術(shù)探查內(nèi)固定,血管、神經(jīng)損傷應(yīng)手術(shù)探查。,70/170,肱骨髁上骨折并發(fā)癥及后遺癥,血管神經(jīng)損傷肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng) 缺血性肌攣縮 :當(dāng)肱動(dòng)脈痙攣或受

24、壓，肌肉缺血水腫持續(xù)68小時(shí)以上，肌肉變性壞死、纖維化而攣縮，嚴(yán)重者呈爪狀手畸形稱為缺血性肌攣縮，又稱伏克曼(Volkmann)氏攣縮。最早癥狀是劇痛，被動(dòng)伸指時(shí)明顯。 肘內(nèi)翻:尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內(nèi)翻，而橈偏型很少肘內(nèi)翻。手術(shù)截骨矯正。,71/170,前臂骨筋膜室綜合癥,原因:肱動(dòng)脈受到骨折斷端的壓迫，局部腫脹嚴(yán)重，影響到遠(yuǎn)端肢體血循環(huán) 5P: Painlessness :無痛 Pulselessness:無脈 Pallor:蒼白 Paresthesia:感覺異常 Paralysis :麻痹 處理:緊急手術(shù)減壓，輔以脫水、擴(kuò)管治療,72/170,肱骨髁上骨折重點(diǎn),分類及治療 伸直型:遠(yuǎn)

25、端后上移位石膏固定過屈曲位 屈曲型:遠(yuǎn)端前上移位石膏固定半伸直位 并發(fā)癥 早期:肱動(dòng)脈、正中N、尺N傷、缺血攣縮 晚期:肘內(nèi)翻、移位骨化、關(guān)節(jié)僵硬 與肘關(guān)節(jié)后脫位鑒別:肘外形、肘后三角、肘功能 缺血攣縮與筋膜間室綜合征鑒別: 缺血攣縮:劇痛 、麻木、感覺異常 、蒼白、脈搏減弱 筋膜間室綜合癥: 劇痛、壓痛、被動(dòng)牽拉痛 、腫脹、 運(yùn)動(dòng)感覺障礙、 脈搏減弱或消失,73/170,尺橈骨干骨折 (Fracture of the radius or ulna),雙骨折常見，青少年多。 重迭、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位。 骨折原因和類型: 直接暴力:同一平面橫型或粉碎。 間接暴力:橈骨為橫型或齒狀，尺骨為短斜型

26、。 扭轉(zhuǎn)暴力:雙骨螺旋骨折。由尺骨內(nèi)上斜向橈骨外下，尺骨在上，橈骨在下。方向一致、成角相反、平面不同、復(fù)位困難。,直接暴力 間接暴力 扭轉(zhuǎn)暴力,74/170,尺橈骨干骨折,分類 橈骨干單骨折 中上1/3，近端旋后，遠(yuǎn)端旋前 中下2/3，近端中位，遠(yuǎn)端旋前 尺骨干單骨折 移位小 尺橈骨干雙骨折 側(cè)方、成角、重迭、旋轉(zhuǎn) 治 療 手法復(fù)位，長臂石膏固定功能位 并發(fā)癥 正中神經(jīng)傷、尺神經(jīng)傷、橈神經(jīng)傷、缺血攣縮,75/170,橈骨干骨折,幼兒多為青枝骨折。 成人橈骨上1/3骨折，近段后旋，遠(yuǎn)端旋前 。橈骨中下2/3骨折，近段中立，遠(yuǎn)段旋前。 尺骨干骨折 極少見，直接暴力，移位較少。,76/170,尺橈骨

27、干骨折,外傷后局部疼痛、腫脹、肢體畸形，旋轉(zhuǎn)受限。完全骨折有骨擦音。X片確診，應(yīng)包括上下尺橈關(guān)節(jié)。注意有無關(guān)節(jié)脫位。 手法復(fù)位外固定:首先采用分骨方法，然后用提按、折頂、搖擺等。切開復(fù)位固定。,77/170,尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位,1914年意大利外科醫(yī)生Monteggia最早報(bào)導(dǎo)，故稱孟氏骨折(Monteggia fracture)。多間接暴力。 分類:伸直型、屈曲型、內(nèi)收型。 臨床表現(xiàn)及診斷:外傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者可見尺骨成角或凹陷畸形?？擅矫摮龅臉锕穷^。前臂旋轉(zhuǎn)受限。腫脹嚴(yán)重摸不清者，局部壓痛明顯。X片必須包括肘關(guān)節(jié)。并發(fā):橈神經(jīng)傷 治療: 手法復(fù)位外固定 切開復(fù)位內(nèi)

28、固定 陳舊性孟氏骨折處理,伸直型 屈曲型,78/170,孟氏骨折原因及類型,伸直型(兒童)間接暴力(跌倒:肘伸直，前臂旋后，掌著地) 橈骨頭掌橈側(cè)脫位， 尺骨上1/3掌橈側(cè)成角。 屈曲型(成人)間接暴力(跌倒:肘微屈，前臂旋前，掌著地) 橈骨頭背橈側(cè)脫位，尺骨上1/3背橈側(cè)成角。 內(nèi)收型(幼兒)間接暴力(跌倒:肘伸直，前臂內(nèi)收，掌著地) 橈骨頭橈側(cè)脫位，尺骨上1/3輕度橈側(cè)成角。,79/170,80/170,橈骨干下1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位蓋氏骨折(Galeazzi fracture),臨床表現(xiàn):前臂及腕部腫脹、疼痛，尺骨莖突突出。移位多者畸形明顯。前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。X片檢查包括腕關(guān)節(jié)。

29、治療:復(fù)位容易，但石膏固定不穩(wěn)，關(guān)節(jié)易再脫位，而小夾板固定效好。如復(fù)位不穩(wěn)定，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。,81/170,橈骨下端骨折(Fractures at the lower end of the radius),橈骨遠(yuǎn)端23cm范圍內(nèi)骨折，中老年人多見。 伸直型骨折(Colles骨折)最常見，間接暴力。跌倒時(shí)腕背屈掌心觸地，前臂旋前肘屈曲。多橫形。骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)，橈側(cè)移位，近段向掌側(cè)移位。 屈曲型骨折(Smith骨折)較少見。又稱“反科雷氏”骨折。跌倒時(shí)腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折。骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，骨折近端向背側(cè)移位。,82/170,臨床表現(xiàn)及診斷,腕部腫脹，疼痛，活動(dòng)受限。 伸直型可見餐

30、叉狀及槍刺樣畸形。 量尺試驗(yàn):尺骨莖突和橈骨莖突在同一平面，量尺試驗(yàn)陽性。放量尺在肱骨內(nèi)上髁和小指尺側(cè)，量尺與尺骨莖突間距離正常為2cm左右。橈骨下端骨折后減少。 X線確診。,1.正常 2.科雷氏骨折量尺與尺骨莖突間距離縮短,A.橈骨正常尺側(cè)斜度B.尺側(cè)傾斜度減少C.橈骨關(guān)節(jié)面正常掌側(cè)傾斜度D.橈骨關(guān)節(jié)面反常傾斜度,83/170,橈骨下端骨折治療,手法復(fù)位 小夾板或石膏固定 1.牽抖復(fù)位法 2.提按復(fù)位法,84/170,固定,小夾板或石膏固定68周。,Colles骨折復(fù)位后石膏固定,橈骨下端伸直型骨折固定,85/170,橈骨下端骨折,分類及治療 Colles骨折:遠(yuǎn)端背橈側(cè)移位，四頭帶固定掌屈

31、尺偏位。 Smith骨折:遠(yuǎn)端掌尺側(cè)移位，四頭帶固定背屈旋前位。 Barton骨折:橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面縱斜骨折 遠(yuǎn)端向掌或背側(cè)移位，手術(shù)治療。,86/170,下肢骨折Fracture of Low Limb,下肢因走路和負(fù)重，需要高度的穩(wěn)定性。兩下肢應(yīng)等長，若相差2厘米以上，就會(huì)影響走路。 下肢骨折特點(diǎn)： 對復(fù)位的要求要高，軸線對位力爭接近正常。 固定時(shí)間較長，待骨愈合牢固后才開始負(fù)重。 因股部肌肉發(fā)達(dá)，收縮力強(qiáng)，股骨骨折整復(fù)后，石膏或小夾板固定不易維持對位，需持續(xù)牽引。,87/170,股骨頸骨折fracture of the femoral neck,股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。 以老年女

32、性較多。 老年人骨質(zhì)疏松脆弱， 只需很小的旋轉(zhuǎn)外力就能引起骨折。 治療重難點(diǎn):骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。 髖關(guān)節(jié)前方有髂股韌帶及關(guān)節(jié)囊包繞， 后、內(nèi)、上方有坐股韌帶及關(guān)節(jié)囊包繞； 而髖關(guān)節(jié)的后、外、下方無關(guān)節(jié)囊包繞,88/170,解剖特點(diǎn),股骨頸長約5厘米。 股骨頸與股骨干構(gòu)成頸干角(稱內(nèi)傾角)，約125130。大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。 股骨頸的長軸與股骨的冠狀面形成前傾角，正常為1215。,89/170,股骨頭血供,園韌帶支:園韌帶內(nèi)小動(dòng)脈，來自閉孔動(dòng)脈，又稱內(nèi)上骺動(dòng)脈。 骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支:沿股骨頸進(jìn)入股骨頭。 關(guān)節(jié)囊支:來自旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈，是主要血供來源。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷

33、是股骨頭缺血性壞死的主要因素。,90/170,股骨頭血供,股A股深A(yù),91/170,股骨頭血供,92/170,股骨頭血供,93/170,骨折類型及移位,按骨折部位分: 頭下型、經(jīng)頸型均系囊內(nèi)骨折易股骨頭缺血性壞死； 基底型系囊外骨折，因其血運(yùn)好，愈合佳。 遠(yuǎn)端骨折線與髂嵴連線成Pauwels角: 型Pauwels角30外展型，穩(wěn)定； 型Pauwels角3050， 型Pauwels角50內(nèi)收型，不穩(wěn)定。 按骨折移位程度分: Garden 型，不完全骨折； Garden 型，完全骨折； Garden 型，部分移位的完全骨折； Garden 型，完全移位的完全骨折。,94/170,頭下型對股骨頭血供

34、影響最大,95/170,Pauwels角,Pauwels角30外展型，穩(wěn)定； Pauwels角50內(nèi)收型，不穩(wěn)定。,96/170,臨床表現(xiàn)及診斷,老年人跌倒后訴髖部疼痛，活動(dòng)時(shí)明顯，不敢站立和行走。 局部壓痛及軸向叩擊痛。 畸形:患肢屈曲、內(nèi)收、外旋、短縮畸形。 X線明確診斷。,97/170,外旋畸形,98/170,Bryant三角及Nelaton線異常,99/170,X線確診,股骨頸骨折(基底型),股骨頸骨折(頭下型),100/170,非手術(shù)治療,股骨頸骨折復(fù)位 外固定: 持續(xù)皮牽引:適用無明顯移位的外展嵌入型骨折。 抗外旋鞋臥床68周，8W后床上坐起，3月后扶雙拐不負(fù)重行走，6月后棄拐行走

35、。 三不:不側(cè)臥、不盤腿、不內(nèi)收。 骨牽引。,1 屈髖膝90，沿股骨干縱向牽引； 2 內(nèi)旋、外展患肢； 3 保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直； 4 骨折復(fù)位后，下肢不外旋,101/170,手術(shù)治療,適應(yīng)癥: 內(nèi)收型骨折，有移位的骨折 65歲以下的股骨頭頭下型骨折 青少年的股骨頸骨折 陳舊性骨折不愈合或畸形愈合 股骨頭缺血壞死，合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 手術(shù)方法: 閉合復(fù)位內(nèi)固定 切開復(fù)位內(nèi)固定 人工股骨頭置換或全髖置換術(shù) 術(shù)后處理: 臥床休息2-3W，6W后扶雙拐不負(fù)重行走。,102/170,內(nèi)固定,X光配合，閉合復(fù)位內(nèi)固定。 內(nèi)固定的形式類型: Smith-Petersen三刃釘內(nèi)固定:1929年Smi

36、th-Petersen首次創(chuàng)用三刃釘。 滑動(dòng)式內(nèi)固定:壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，當(dāng)骨折線兩側(cè)有吸收時(shí)，釘向套筒內(nèi)滑動(dòng)縮短以保持骨折端密切接觸，早期承重更利于骨折端的嵌插。 加壓式內(nèi)固定:壓縮裝置能使骨折端互相嵌緊以利愈合。常用的有Charnley帶彈簧的壓縮螺絲釘和Siffert的螺絲栓(Corkscrew Bolt)等。 多針(或釘)內(nèi)固定:插入24根螺絲釘或鋼釘，不但固定牢靠，而且可減少對股骨頭的損傷。如Moore或Hagia針等。,103/170,內(nèi)固定方式,三刃釘內(nèi)固定滑動(dòng)式內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定多針內(nèi)固定,104/170,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),適用于: 老年人頭下型股骨頸骨折。 陳舊性股骨頸骨

37、折 骨折不愈合，或股骨頭缺血性壞死 病變局限在頭或頸部，行股骨頭置換術(shù)，如病變已損壞髖臼，需全髖置換術(shù)。 人工髖關(guān)節(jié)類型:鈷合金珍珠面人工股骨頭、注氮鈦合金微孔面人工股骨頭、雙動(dòng)中心鎖環(huán)型人工股骨頭等，髖臼損害用高分子聚乙烯人工臼置換。,105/170,預(yù)后,愈合問題: 愈合慢，平均56月，不愈合率15。 股骨頭缺血性壞死的問題: 壞死率2030。 最早出現(xiàn)在傷后23個(gè)月，最遲5年 一般術(shù)后觀察的時(shí)間不得少于兩年。,106/170,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,部位:大、小轉(zhuǎn)子之間，其內(nèi)為松質(zhì)骨，是股骨干與股骨頸的交界處，承受的剪式應(yīng)力最大。 股骨矩:決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性 位于股骨頸、干連接處內(nèi)后方的致

38、密縱形骨板 前緣與股骨上端前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的相連 后緣與股骨上端外后側(cè)相連 上極與股骨頸后側(cè)骨皮質(zhì)融合 下極與股骨干后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)融合,107/170,病因與分類,病因: 間接暴力:跌倒時(shí)，身體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，過度外展或內(nèi)收位著地 直接暴力:側(cè)方著地，大轉(zhuǎn)子直接撞擊 病理性骨折:骨的囊性病變 分類:據(jù)股骨矩是否完整分為: 穩(wěn)定性骨折:股骨矩完整 不穩(wěn)定性骨折:股骨矩不完整,108/170,Tromzo-Evans分類,型:單純的，骨折線由外上向下，無移位 型:型+移位+小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨矩完整 型:型+小轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)折+移位，累及股骨矩， 常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折 型:伴有大、小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)

39、子冠狀面的骨折 型:反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴小轉(zhuǎn)子骨折，股骨矩破壞,109/170,臨床表現(xiàn)和診斷,轉(zhuǎn)子區(qū)腫痛瘀斑 下肢不能活動(dòng) 轉(zhuǎn)子間壓痛 下肢外旋可達(dá)90 軸向叩擊痛陽性 下肢短縮 X線片,110/170,治療,非手術(shù)治療: 適應(yīng)癥:穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折 方法:骨牽引6-8W 并發(fā)癥多，死亡率高 手術(shù)治療: 適應(yīng)癥:不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折、手法復(fù)位失敗 方法:切開復(fù)位、內(nèi)固定,111/170,股骨干骨折fracture of the femoral shaft,股骨干骨折系指小粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的股骨骨折，多見于青壯年。 直接暴力:粉碎、橫行。 間接暴力:斜形

40、或螺旋形。 旋轉(zhuǎn)暴力:兒童，斜形、螺旋或青枝骨折。 骨折中下1/3交界處為最多 上1/3或下1/3次之。,112/170,股骨干骨折移位情況,上1/3骨折，近段屈曲、外旋和外展，遠(yuǎn)段向上、向后、向內(nèi)移位，導(dǎo)致向外成角和縮短畸形。 中1/3向外成角。,下1/3骨折段，遠(yuǎn)折端受腓腸肌牽拉向后移位可損傷腘動(dòng)脈、坐骨神經(jīng)。近折端向前上移位。,113/170,臨床表現(xiàn)與診斷,嚴(yán)重的外傷史 骨折部疼痛劇烈、脹腫、皮下瘀斑 局部成角短縮，旋轉(zhuǎn)畸形 局部壓痛、骨擦音(感) 注意合并傷和休克 X線確診,114/170,治療,非手術(shù)治療:持續(xù)骨牽引、固定。 成人:骨牽引8-10周 小兒3歲:垂直懸吊皮牽引,Bry

41、ant氏皮牽引,3歲以內(nèi)兒童。 重量約1-2公斤 牽引34周 56周后負(fù)重。 保持臀部離開床面。,115/170,12歲兒童。 膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在腘部向上牽引，同時(shí)小腿行皮膚牽引。,動(dòng)滑車皮膚牽引法(Russell氏法),116/170,脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,成人。脛骨結(jié)節(jié)穿針 托馬氏架平衡牽引，復(fù)位固定雙重作用。 牽引46周，髖人字石膏48周。,117/170,手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定,適應(yīng)癥: 牽引失??；軟組織嵌入； 合并重要神經(jīng)、血管損傷需手術(shù)探查； 骨折畸形愈合或不愈合者。 手術(shù)方法: 中上骨折多采用髓內(nèi)針固定。 下1/3骨折 傳統(tǒng)68孔接骨板螺絲釘、髖人字石膏。 現(xiàn)用加壓角狀鋼板。,1

42、18/170,髓內(nèi)針,119/170,股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定,120/170,髕骨骨折,直接暴力:粉碎性骨折。 間接暴力:股四頭肌強(qiáng)烈收縮髕骨橫形骨折。 膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動(dòng)困難，不能自動(dòng)伸直。 橫斷骨折可摸出骨折間凹陷 。 X線確診。,121/170,治 療,治療目的 恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，修補(bǔ)斷裂的肌腱和破裂的關(guān)節(jié)囊，防止外傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。 非手術(shù)治療: 適應(yīng)癥:無移位的髖骨骨折 方 法:早期冷敷加壓包扎 伸膝位石膏托外固定4-6W 鍛煉股四頭肌及膝關(guān)節(jié)功能 若關(guān)節(jié)積血，則穿刺抽血,122/170,手術(shù)治療,適應(yīng)癥: 移位0.5cm的橫形骨折 方 法: 克氏針與張力帶內(nèi)

43、固定 上下極骨折塊小切除 粉碎 ，軟骨面不平手術(shù)復(fù)位 鋼絲環(huán)扎 嚴(yán)重粉碎，無法恢復(fù)髕骨軟骨面完 整性時(shí)，可摘除髕骨 手術(shù)后用石膏固定膝于伸直位34周。,123/170,脛骨平臺(tái)骨折,脛骨上端與股骨下端接觸面為脛骨平臺(tái)，其上覆有內(nèi)、外側(cè)半月板，中央有前交叉、后交叉韌帶附著，兩側(cè)有內(nèi)、外側(cè)側(cè)副韌帶。脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，常伴發(fā)韌帶及半月板的損傷 病因: 直接暴力 間接暴力:高處墜落，足先著地，再向側(cè)方倒下 分類: 單純脛骨外髁劈裂骨折外髁劈裂+平臺(tái)塌陷 平臺(tái)中央塌陷 內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折(內(nèi)髁劈裂或內(nèi)側(cè)平 臺(tái)塌陷)脛骨內(nèi)、外髁骨折脛骨平臺(tái)骨折+脛骨干骺端或脛骨干骨折,124/170,臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)腫脹，瘀斑

44、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 局部壓痛、骨擦音(感) X線片,125/170,治 療,治 療目的:恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性。 單純劈裂:無明顯移位，下肢石膏固定4-6W 移位明顯，切開復(fù)位內(nèi)固定 劈裂+平臺(tái)塌陷切開復(fù)位，植骨 +內(nèi)固定 脛骨髁中央的骨折1cm的塌陷，或有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者切開復(fù)位，植骨 脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折無移位石膏固定4-6W伴骨折塌陷或合并交叉韌帶損傷切開復(fù)位植骨 型骨折切開復(fù)位，內(nèi)固定 型骨折切開復(fù)位，內(nèi)固定,126/170,脛腓骨干骨折fracture of the tibia and fibula,四肢最常見的骨折之一，青壯年和兒童。 脛骨內(nèi)側(cè)緊貼皮下，直接暴力常引起開放性骨折。 直

45、接暴力:橫斷或粉碎型； 間接暴力:斜型或螺旋型；,127/170,脛腓骨干骨折特點(diǎn),兒童脛腓骨“青枝骨折”； 長跑運(yùn)動(dòng)員可見腓骨的“疲勞性骨折”。 脛骨上1/3骨折易壓迫動(dòng)脈 脛骨中1/3骨折易骨筋膜室綜合征 脛骨中下1/3骨折易骨延遲愈合或不愈合。 脛腓骨多不在同一平面骨折，治療較困難。 腓骨承重1/6，較多肌肉附著，骨折較少，骨折線常高于脛骨，上段骨折易傷腓總神經(jīng)。,128/170,解剖,脛骨:脛骨干橫切面呈三角棱形，中、下1/3 交界處，變?yōu)樗倪呅?，交界處好發(fā)骨折 脛骨位于皮下，骨折端易穿破皮膚 脛骨上、下端的關(guān)切面相互平行 脛骨嵴是進(jìn)行手法復(fù)位的重要標(biāo)志 脛骨的營養(yǎng)血管:從脛骨干的中上

46、1/3交界處進(jìn)入骨內(nèi) 若骨折位于中、下1/3脛骨下1/3的血供下1/3骨折愈合慢，甚至不愈合。脛骨下1/3幾乎無肌肉附著。 腓骨:承受1/6的負(fù)重 腘動(dòng)脈:穿過比目魚肌腱處血管固定，故脛骨上1/3骨折，可致脛后動(dòng)脈損傷。 腓總神經(jīng)繞腓骨頸下行 小腿骨筋膜室:由小腿筋膜，脛骨、腓骨與脛、腓骨之間的骨間膜構(gòu)成。,129/170,臨床表現(xiàn)與診斷,局部疼痛、腫脹、功能障礙。 患肢短縮或成角畸形，反?；顒?dòng)，骨擦感，開放骨折可見骨斷端。 注意是否合并腓總神經(jīng)、脛前(后)動(dòng)脈損傷，檢查有無足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、足部感覺障礙。 脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力是否增加骨筋膜室綜合征。 X線確診,130/170,X線確診,13

47、1/170,治療,治療目的: 恢復(fù)脛骨下、下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系 恢復(fù)肢體長度 脛腓骨雙骨折 無移位小夾板成石膏固定6-8W 有移位橫形或短斜骨折手法復(fù)位小夾板或石膏固定6-8W 不穩(wěn)定的脛腓骨雙骨干跟骨牽引46公斤， 6W，改行小腿功能支架或石膏固定 牽引時(shí)間不宜過長、過重，因易延遲愈合。 單純脛骨骨折石膏固定6-8W 單純腓骨骨折石膏3-4W,132/170,切開復(fù)位內(nèi)固定,手術(shù)適應(yīng)癥: 手法復(fù)位失敗 嚴(yán)重的粉碎性骨折或雙段骨折 污染不重的開放性骨折 手術(shù)方法: 切開復(fù)位，用加壓鋼板，螺絲釘，髓內(nèi)針等內(nèi)固定。 術(shù)后長腿石膏固定1012周。,133/170,骨外穿針固定法,1902年Charnl

48、ey創(chuàng)用膝關(guān)節(jié)加壓固定 1934年Roger-Anderson改進(jìn)骨外穿針固定 近年改進(jìn)Hoffmann氏器械。在骨折近段及遠(yuǎn)端各用二根史氏針貫穿骨骼，外用調(diào)節(jié)連接器控制，以使骨折復(fù)位，加壓融合，也可撐開延長。 適用于開放骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折。,134/170,135/170,踝部骨折,踝部損傷平時(shí)多見，以踝部韌帶損傷為最多。 常在行軍、勞動(dòng)和體育鍛煉時(shí)發(fā)生。 踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，距骨體與踝穴的間隙增大，踝關(guān)節(jié)相對不穩(wěn)定，易發(fā)生骨折 。 多由間接暴力引起。外翻骨折和內(nèi)翻骨折。,外翻骨折 內(nèi)翻骨折,136/170,雙踝骨折,內(nèi)踝并腓骨下端骨折,137/170,診斷治療,踝部腫

49、脹，外翻或內(nèi)翻畸形，壓痛。X線。 原則:恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求復(fù)位正確，固定牢固，早做功能鍛煉。 無移位:小夾板固定或管形石膏固定6-8W 。 有移位:手法復(fù)位小腿管形石膏固定。 手術(shù)方法:手術(shù)復(fù)位后用螺絲釘固定內(nèi)、外踝或后踝，外用石膏固定810周。修補(bǔ)下脛腓韌帶。,138/170,跟骨骨折,跟骨結(jié)節(jié)角(Bohler角):跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)突的連線與跟骨前后關(guān)節(jié)突連線形成的夾角。正常約40。 跟骨結(jié)節(jié)與第1跖骨頭，第5跖骨頭共同形成足弓 臨床表現(xiàn): 足跟部腫痛，瘀斑 跟骨橫徑較健側(cè)增寬 X線片，Bohler角 治 療原則:恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)角。 未波及距下關(guān)節(jié)

50、的骨折石膏固定46W 波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折手術(shù)治療,139/170,跖骨骨折,病因: 直接暴力 間接暴力 疲勞骨折 臨床表現(xiàn)和診斷: 局部腫痛，瘀斑，壓痛 X線片 治療: 無移位的單一跖骨干骨折石膏固定4W 有移位的跖骨骨折(24跖骨骨折向下、向后移位 前足血運(yùn)障礙) 手法復(fù)位石膏外固定手法復(fù)位失敗，則切開復(fù)位內(nèi)固定,140/170,趾骨骨折,病因:直接暴力 治療 : 無移位的趾骨骨折休息2-3W 有移位的趾骨骨折手法復(fù)法+膠布或石膏固定,141/170,脊柱脊髓損傷,解剖要點(diǎn) 脊柱由33個(gè)椎骨、23個(gè)椎間盤聯(lián)結(jié)而成。 頸椎7個(gè)、胸椎12個(gè)、腰椎5個(gè)、5個(gè)骶椎融合為骶骨、4個(gè)尾椎形成尾骨。

51、 每個(gè)椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。 各個(gè)椎骨的椎孔相連而形成椎管，自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎。,142/170,脊髓節(jié)段與椎體平面關(guān)系,自胚胎第4月起椎骨生長速度快而脊髓慢，使脊髓的節(jié)段與椎骨的平面不相符。 新生兒脊髓下端平對第三腰椎，成人平對第一腰椎下緣。第二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng)。 脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)是椎骨數(shù)加1，中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2，下胸節(jié)為椎骨數(shù)加3，整個(gè)腰髓位于胸椎1012之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間，故當(dāng)胸椎1012骨折時(shí)是損傷腰髓，腰2

52、以下骨折時(shí)則損傷馬尾神經(jīng)。,143/170,損傷類型及病理,脊椎骨折fracture of the spine:脊柱骨折 根據(jù)受傷時(shí)暴力作用的方向:屈曲型，最常見，常發(fā)生于胸腰段椎骨。伸直型，少見。屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷，有關(guān)節(jié)突骨折及脫位。垂直壓縮型，骨折塊常壓迫脊髓。 根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性:穩(wěn)定型，椎體壓縮高度未超過1/3。不穩(wěn)定型，椎體壓縮高度超過1/3。 按部位分類:可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。按椎骨解剖部位又分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等。,144/170,Armstrong-Denis分類,目前國內(nèi)外通用的分類。 三柱理論:將脊柱分為前、中和后柱。前柱包括前縱韌帶、椎體及椎間盤

53、的前半部，中柱包括椎體及椎間盤的后半部及后縱韌帶。后柱包括椎體附件及其韌帶。 壓縮骨折。椎體前柱受壓，椎體前緣高度減小。 爆裂骨折。前中柱受壓爆裂。 后柱斷裂。致棘間韌帶或棘突水平橫斷，Chance骨折。 骨折脫位。脊柱三柱完全斷裂，前縱韌帶完好。 旋轉(zhuǎn)損傷。椎間盤明顯狹窄而椎體高度無明顯改變。 壓縮骨折合并后柱斷裂。 暴裂骨折合并后柱斷裂。,145/170,頸椎骨折脫位類型,頸37可發(fā)生椎體壓縮骨折； 頸椎脫位由于一側(cè)或二側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖所致； 環(huán)椎可發(fā)生爆裂性骨折(Jefferson骨折)； 樞椎可發(fā)生鑿狀突骨折及伸展型絞刑者骨折(Hangmans骨折)。 C1-2脫位。,146/170,脊柱

54、脫位,147/170,脊髓損傷(Spinal Injury)類型,脊髓休克:又叫脊髓震蕩。損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能可不完全喪失。馳緩性癱瘓可在數(shù)日內(nèi)自行恢復(fù)。球海綿體反射或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標(biāo)志。 脊髓損傷:脊髓受壓、部分挫裂、完全橫斷。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)和反射完全或部分喪失。可尿潴留或失禁。 馬尾損傷:腰2以下骨折或脫位可損傷馬尾。 根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓，也可不完全癱瘓。,148/170,脊柱脊髓損傷的臨床表現(xiàn),外傷史。 受傷局部疼痛，活動(dòng)障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。 骨折局部腫脹、壓痛、胸腰段損傷后突畸形。 腹膜后血腫刺激植

55、物神經(jīng)，腸蠕動(dòng)減慢，出現(xiàn)腹脹、腹痛等，需與腹腔臟器損傷相鑒別。 合并脊髓和神經(jīng)根損傷:損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。,149/170,感覺障礙,脊髓感覺水平皮膚標(biāo)志:損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及位置覺消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面(表)。,150/170,運(yùn)動(dòng)障礙,脊髓休克，肌力減退，軟癱，反射消失。脊髓橫斷上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。表。,151/170,括約肌功能障礙,尿潴留，充溢性尿失禁。 骶髓以上損傷，可形成自動(dòng)反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。 損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損

56、傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓(腹部用手?jǐn)D壓)或用導(dǎo)尿管來排空尿液。 便秘和大便失禁。,152/170,不完全性脊髓損傷,損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)或感覺有部分保存時(shí)稱之為不完全性脊髓損傷。有以下幾型: 脊髓前部損傷:損傷平面以下的自主運(yùn)動(dòng)和痛溫覺消失。由于脊髓后柱無損傷，病人的觸覺、位置覺、振動(dòng)覺、運(yùn)動(dòng)覺和深壓覺完好。 脊髓中央性損傷:頸髓損傷時(shí)多見。上肢運(yùn)動(dòng)喪失，但下肢運(yùn)動(dòng)功能存在或上肢運(yùn)動(dòng)喪失明顯比下肢嚴(yán)重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進(jìn)。 脊髓半切綜合癥(Brawn-Seguard Symdrome):損傷平面以下對側(cè)痛溫覺消失，同側(cè)運(yùn)動(dòng)、深感覺喪失。 脊髓后部損

57、傷:損傷平面以下的深感覺、位置覺喪失，而痛溫覺和運(yùn)動(dòng)功能完全正常。多見于椎板骨折病人。,153/170,特殊檢查,X線檢查:常規(guī)正側(cè)位?？纱_定骨折部位及類型。 CT檢查:有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。 MRI檢查:對脊髓損傷極有價(jià)值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血、并可顯示脊髓損傷的各種病理變化如脊髓壓迫、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。 SEP(體感誘發(fā)電位):測定軀體感覺系統(tǒng)(脊髓后索)的傳導(dǎo)功能。現(xiàn)有MEP(運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位)。 奎肯氏試驗(yàn):頸靜脈加壓，判定脊髓受傷和受壓。,154/170,急救和搬運(yùn),由于急救和搬運(yùn)不當(dāng)可使脊髓損傷平面上升或由不完全損傷變?yōu)橥耆约顾钃p傷。 不要用軟擔(dān)架，宜用木板搬運(yùn)。 先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放在身旁。 木板放傷員一側(cè)，由23人扶傷員軀