鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素及護(hù)理措施

1、讀書報(bào)告,鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素及護(hù)理措施,ICU一區(qū) 侯艷利,鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素及護(hù)理措施,關(guān)鍵詞,目錄,主要 內(nèi)容,鼻飼是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一種常用方法，2009年美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)指南【1】推薦，只要患者胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能，就應(yīng)該選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，鼻飼喂養(yǎng)能更好地提供營(yíng)養(yǎng)支持，降低病死率及感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)和提高患者生活質(zhì)量。,鼻飼,EN or PN,1,前言,1McClve S A,Martindale R G,Vanek V W,et al.Guidelines for the provision and assessment o

2、f nutrition support therapy in the adult critically ill patient:Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)J.J Parenter Enteral Nutr,2009,33(3):277-316.,鼻飼同時(shí)也存在很多并發(fā)癥，如反流與誤吸、鼻飼所致吸入性肺炎、堵管、胃腸道不耐受等。胃潴留就是其中一種非常常見的胃腸道癥狀，又稱為胃排空延遲或胃輕癱，是指胃內(nèi)容物積聚而未及時(shí)

3、排空，易出現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)支持早期，經(jīng)常會(huì)迫使患者停止鼻飼，從而達(dá)不到應(yīng)有的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，此時(shí)患者也易發(fā)生誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥。這些將延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，甚至增加患者病死率等。,胃潴留,1,前言,正常情況下，中樞植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控胃腸運(yùn)動(dòng)功能。當(dāng)患者因?yàn)榧膊≡驅(qū)е赂窭垢缭u(píng)分（GCS）較低時(shí)，中樞植物神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，進(jìn)而抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，使得胃蠕動(dòng)及排空減慢，引起胃潴留。張小鵬等【2】在嚴(yán)重腦損傷后急性上消化道病變的綜述中指出當(dāng):顱腦損傷患者 GCS 評(píng)分 5 分時(shí)，即出現(xiàn)胃排空明顯延緩，胃內(nèi)容物滯留及胃酸分泌增多等現(xiàn)象;Mutlu等【3】在機(jī)械通氣患者胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防和治療的研究中總結(jié):患者 GCS

4、評(píng)分越低，表明腦損傷越重，胃腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率越高，GCS評(píng)分 3 5 分者胃潴留的發(fā)生率可達(dá)到 46.43%，胃動(dòng)力恢復(fù)慢，從而導(dǎo)致胃排空延遲出現(xiàn)胃潴留。,2,鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險(xiǎn)因素,2張小鵬 嚴(yán)重腦損傷后急性上消化道病變J 國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，1992，19(1):38 39 3Mutlu GM，Mutlu EA，F(xiàn)actor P Prevention and treatment of gastrointestinal complications in patients on mechanical ventilationJ Am J Respir Med，2003，2(

5、5):395 411(4),意識(shí)障礙,王軍等【4】調(diào)查顯示，機(jī)械通氣治療患者胃潴留發(fā)生率為71.3，與朱惠莉等【5】的報(bào)道一致，可能與機(jī)械通氣患者上消化道不同程度損害，導(dǎo)致胃底松弛延遲、胃竇部蠕動(dòng)減少、獨(dú)立幽門活動(dòng)增多有關(guān)，也可能與機(jī)械通氣時(shí)氣囊未完全封閉氣道導(dǎo)致部分氣體漏入胃部，導(dǎo)致胃脹氣、胃張力下降、胃排空延遲有關(guān)，或與呼吸末正壓通氣（PEEP）增加胸腔壓力，減少回心血量及心排出量，出現(xiàn)低血壓和內(nèi)臟器官灌注不足，影響胃腸動(dòng)力有關(guān)。這些直接或間接因素都會(huì)影響胃腸動(dòng)力，導(dǎo)致胃潴留。,鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險(xiǎn)因素,2,機(jī)械通氣治療,4王軍，吳瑛，鮑月紅，等神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合并胃潴留的相關(guān)因

6、素分析中國(guó)護(hù)理管理，2011，11(4)：63-66 5朱惠莉，周伊南，符禮剛老年人肺部感染合并胃潴留的臨床分析老年醫(yī)學(xué)與保健，2006，12（3）：156159,鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險(xiǎn)因素,早產(chǎn)兒 由于早產(chǎn)兒胃腸道功能發(fā)育不完善，胃動(dòng)素分泌減少，尤其是在病理狀態(tài)下，如窒息、感染等情況導(dǎo)致胃腸黏膜缺血、缺氧，致胃腸功能減弱，胃排空延遲，出現(xiàn)胃潴留【6】 高血糖狀態(tài) 文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病（高血糖狀態(tài)）患者可能出現(xiàn)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)受損，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，進(jìn)而引起慢性胃排空延遲即糖尿病性胃輕癱。劉芳等【7】對(duì)85例重癥腦卒中伴有高血糖患者分析發(fā)現(xiàn)，其中71.76患者出現(xiàn)胃潴留，且血糖值越高，發(fā)生胃潴留的

7、概率越高。,2,特殊病情,6彭及成，陳虹余多潘立酮與西沙必利對(duì)早產(chǎn)兒胃潴留治療效果的探討內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（15）：5455 7劉芳，魏娜急性重癥腦卒中伴高血糖患者發(fā)生胃潴留情況的分析 護(hù)理研究，2011，25（9）：24082409,鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險(xiǎn)因素,低鉀血癥 低血鉀時(shí)，鉀離子的代謝發(fā)生障礙，胃腸道平滑肌細(xì)胞內(nèi)外離子濃度差的變化，引起肌膜電位的超極化，造成神經(jīng)平滑肌傳遞阻斷，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)障礙。朱惠莉等【5】用Logistic回歸分析方法分析83例不同程度肺部感染患者并發(fā)胃潴留的相關(guān)危險(xiǎn)因素，顯示低鉀血癥是胃潴留的危險(xiǎn)因素；王軍等【4】調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胃潴留組低血鉀發(fā)生率顯著高于

8、非胃潴留組（0.05），證實(shí)了之前的研究結(jié)果。 其他 如急性腦梗死【2】、低血壓或休克史【4】、胃大部切除史【3】等都能通過不同的機(jī)制影響到胃腸運(yùn)動(dòng)，抑制胃的排空和胃腸蠕動(dòng)而出現(xiàn)胃潴留。,2,特殊病情,胃潴留的判斷,目前國(guó)內(nèi)外仍然沒有一個(gè)確定的數(shù)值來判斷胃殘余量為多少即是胃潴留。大多數(shù)人判斷胃潴留的數(shù)值為150-400ml，數(shù)值差異較大。有假說認(rèn)為，如果胃排空速度慢，而營(yíng)養(yǎng)液輸注速度快，胃殘留量會(huì)不斷增加且達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的數(shù)值。有研究用計(jì)算機(jī)模擬營(yíng)養(yǎng)液輸注和胃排空過程，分別用9種胃排空速度和6種輸注速度組合來模擬。發(fā)現(xiàn)對(duì)正常健康人群來說，如果以每小時(shí)0125ml的速度進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)，在開始腸內(nèi)喂養(yǎng)

9、313，胃殘留量會(huì)快速穩(wěn)定在225900mL【8】。即不同個(gè)體對(duì)胃殘留量的耐受程度不同，跨度為225900ml。因此確定 不 同 個(gè) 體 胃 潴 留 量 的 數(shù) 值 范 圍 有 待 研 究。,3,胃潴留判斷標(biāo)準(zhǔn),8Lin H C,Van Citters G W.Stopping enteral feeding for arbitrary gastric residual volume may not be physiologically sound:results of a computer simulation modelJ.JPEN J Parenter Enteral Nutr,1997

10、,21(5):286-289,胃潴留的判斷,一般根據(jù)胃殘留量的多少把胃排空延遲分為輕度（151250ml6h）、中度（251350ml6h）、重度（350ml6h）三級(jí)。在中國(guó)，目前比較認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)是嘔吐出46前的食物，或空腹以上，胃內(nèi)殘留食物仍200ml者，均提示出現(xiàn)了胃潴留【9】。根據(jù)中國(guó)神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011版）【10】，認(rèn)為神經(jīng)疾病鼻飼患者驗(yàn)證胃潴留抽吸時(shí)100ml即為胃腸動(dòng)力不全導(dǎo)致的胃潴留。另外有學(xué)者指出，在線下顯示鋇劑在4h后存留50，或6h后未排空，也可提示出現(xiàn)胃潴留【5】。,3,胃潴留判斷標(biāo)準(zhǔn),9劉曉崗胃潴留的臨床表現(xiàn)及診斷處理思路中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，20

11、12，15（6）：4345 10中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011版）,胃潴留的判斷,對(duì)于多久抽吸胃液以監(jiān)測(cè)胃潴留量，目前仍沒有統(tǒng)一規(guī)定，多數(shù)人憑各自的經(jīng)驗(yàn)和想法，一般為每46小時(shí)次。2009年美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)指南推薦：每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次胃殘余量直到量穩(wěn)定在50ml以下【1】。我國(guó)神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011版）【10】認(rèn)為，應(yīng)每小時(shí)抽吸次，觀察抽吸物的總量、顏色和性狀。 Kattelmann 等【11】研究表明，250ml為胃潴留的閾值，為了更好地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如果需要停止或暫停鼻飼營(yíng)養(yǎng)，必須連續(xù)次及以上測(cè)得胃

12、潴留量在250ml或以上。,3,胃殘留液抽吸頻率,11Kattelmann K K,Hise M,Russell M,et al. Preliminary evidence for a medical nutrition therapy protocol:enteral feedings for critically ill patientsJ.J Am Diet Assoc,2006,106(8):1226-1241,胃潴留的判斷,胃殘留物的處理，主要分為丟棄和通過胃管回輸兩種方法。綜合目前的研究來看，丟棄胃殘留液可能導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足，且有水電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)【12】；回輸胃殘留液能提高胃

13、殘留液的管理，但易發(fā)生堵管、感染及高血糖等危險(xiǎn)【13】。抽出的胃殘留液丟棄與否，目前仍無統(tǒng)一意見，還需通過更多的臨床研究來證實(shí)。,3,胃殘留液的處理,12 Williams T A,Leslie G D.Should gastric aspirate be discarded or retained when gastric residual volume is removed from gastric tubes?J. Aust Crit Care,2010,23(4):215-217 13Juve-Udina M E,Valls-Miro C,Carreno-Granero A,et al

14、.To return or to discard?Randomised trial on gastric residual volume management J.Intensive Crit Care Nurs,2009,25(5):258-267,胃潴留患者的護(hù)理措施,早產(chǎn)兒早期微量喂養(yǎng) 黃曉紅【14】認(rèn)為早期微量喂養(yǎng)可以促進(jìn)胃腸動(dòng)力的成熟，減少喂養(yǎng)不耐受，還可促進(jìn)血漿中胃泌素和胃動(dòng)素濃度增高既可促進(jìn)胃腸動(dòng)力又對(duì)胃黏膜有營(yíng)養(yǎng)作用；文瓊仙【15】認(rèn)為早期微量吸吮干預(yù)，可促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸道的發(fā)育和功能成熟，降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，促進(jìn)質(zhì)量增長(zhǎng)，縮短胃管留置時(shí)間，有利于胃管喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。,4

15、,胃潴留的預(yù)防,14 黃曉紅.極低出生體質(zhì)量?jī)涸缙谖⒘课桂B(yǎng)的效果評(píng)價(jià) J .護(hù)理學(xué)報(bào),2006,13(1):13. 15 文瓊仙.微量吸吮在早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)中的干預(yù)作用 J .南方護(hù)理學(xué)報(bào),2003,10(5)：9-10.,胃潴留患者的護(hù)理措施,高血糖狀態(tài) 有文獻(xiàn)中報(bào)道血糖水平 10mmol/ L 時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受概率明顯增加, 控制血糖 8.0mmol/ L 時(shí), 不但有助于改善危重病人的預(yù)后, 還可以提高病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性【16】基本相符。血糖值8.4mmol/ L 應(yīng)注意監(jiān)測(cè)胃潴留情況, 同時(shí)遵醫(yī)囑加用胰島素, 將有助于改善重癥病人的預(yù)后【17】。 低鉀血癥 積極治療各種導(dǎo)致代謝產(chǎn)物及

16、酸性有害物質(zhì)的蓄積、電解質(zhì)的紊亂的原發(fā)病，如代謝性酸中毒、嚴(yán)重肺部感染或并發(fā)尿毒癥，尤其發(fā)生多臟器功能障礙（MODS）時(shí)，感染的膿毒血癥、腎功能衰竭等；遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀。,4,胃潴留的預(yù)防,16Nguyen N, Ching K, Fraser R, et al . The relationship between blood glucose control and intolerance to enteral feeding during critical illness J . Intensive Care M ed, 2007, 33( 12) : 2085 -2092. 17Van den

17、Berghe G, Wilmer A, Hemans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU J . N Engl J Med, 2006, 354( 5): 449-461.,胃潴留患者的護(hù)理措施,胃潴留的出現(xiàn)應(yīng)起到警示作用，提示醫(yī)生患者可能存在潛在并發(fā)癥，應(yīng)該加強(qiáng)觀察，但單獨(dú)的胃潴留癥狀不應(yīng)該成為停止鼻飼的指征。有研究認(rèn)為，只有患者出現(xiàn)反流、惡心、誤吸等癥狀，或者發(fā)現(xiàn)抽吸量超過500ml時(shí)，才應(yīng)該停止鼻飼，重新評(píng)估患者。如果抽出來200500ml，應(yīng)該用判定數(shù)法進(jìn)行仔細(xì)的床邊評(píng)估，再?zèng)Q定是減慢喂養(yǎng)速度或者應(yīng)用促胃動(dòng)力藥還

18、是需要停止鼻飼【18】。,4,停止鼻飼或減慢速度,.18吳海福，童賽雄，凌躍新，等胃大部分切除術(shù)后胃潴留的營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2005，12（4）：618619,胃潴留患者的護(hù)理措施,應(yīng)用不同成分的促胃動(dòng)力藥來加強(qiáng)胃腸動(dòng)力，治療胃潴留的做法在國(guó)際上達(dá)到共識(shí)。很多學(xué)者進(jìn)行了大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，主要藥物有甲氧氯普胺、紅霉素、多潘立酮、西沙必利等【19】。甲氧氯普胺是最常用的一種促胃動(dòng)力藥，其主要通過作用于胃腸道中不同受體來增加胃腸道動(dòng)力，可直接作用于胃部（胃底及胃竇）D2受體產(chǎn)生抗多巴胺作用，興奮腸肌腱神經(jīng)叢的節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)元的5-HT4受體，促進(jìn)乙酰膽堿釋放，從而導(dǎo)致胃腸道平滑肌的蠕動(dòng)收縮，使胃排空加快，增加胃竇部時(shí)相活性，同時(shí)促使上段小腸松弛。相比起來,紅霉素治療危重患者的胃潴留效果要比甲氧氯普胺好。胃腸喂養(yǎng)不耐受而造成胃潴留誤吸的危重病患者，靜脈應(yīng)用小劑量紅霉素能促進(jìn)胃排空，能保證短時(shí)間內(nèi)腸內(nèi)喂養(yǎng)。給危重患者鼻飼給藥嗎啡拮抗劑納洛酮能扭轉(zhuǎn)高胃