急診中毒的臨床思維.ppt

1、急性中毒的臨床思維,中國人民解放軍總醫(yī)院 軍醫(yī)進修學(xué)院 北京301醫(yī)院 急診科 孟慶義,一、診斷思維,“中” “毒” 的國學(xué)解釋 小概率事件 診斷思維與概率 （1）區(qū)別與特點 門診與病房 急診與門診 大醫(yī)院與小醫(yī)院 （2）影響因素： 年齡、性別、轉(zhuǎn)診 “面”與“線”性思維方式的運用。 醫(yī)學(xué)名家與一般醫(yī)師的區(qū)別,1、概率診斷方法,同一工作環(huán)境或工作的人， 同時發(fā)病者。 健康人突然發(fā)病, 按一般常見病診斷標(biāo)準(zhǔn)難于下診斷者。 多個器官損害， 且原因不明者 非外傷性昏迷的年輕患者。 35歲以下病人急性中毒是造成非外傷性昏迷的最常見原因。 Bayes定理: 診斷效率與先驗概率成正比,2、特征診斷法,某些

2、臨床表現(xiàn)（特征）,可成為明確診斷和縮短診斷時間的關(guān)鍵。 在臨床診斷中，還需要從事物的個性來考慮。 它是臨床診斷思維模型化原則的具體體現(xiàn)。 皮膚粘膜 青紫發(fā)紺: 亞硝酸基類中毒 特征性櫻紅色:一氧化碳中毒 氣味 有機磷中毒: 特殊的蒜臭味， 氯化氯代膽堿: 魚腥樣臭味， 硫化氫類中毒:蛋臭味。 窺一斑而知全豹 一葉落知天下秋,3、規(guī)律診斷法,無癥狀的中毒可能是非常嚴(yán)重的。 百草枯中毒 用抗生素的患者,喝酒出現(xiàn)不適,應(yīng)考慮雙硫侖樣反應(yīng)。 在住院后12小時內(nèi)若是意識程度并沒有進步，那么就必須尋找其它引起昏迷的可能。 大部分的急性中毒病人在住院幾小時內(nèi)，意識程度均會有明顯的進步; 巴比妥類中毒可需較長

3、的恢復(fù)時間（2436h)。 天下之物，莫不有理 朱熹.大學(xué),二、治療思維,1、木桶原理（急性中毒） 伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過程可能是致命的； 如AMI，腦血管意外。 不確定因素可能決定患者的預(yù)后， 誤吸，抽搐，心律失常。 部分與整體的關(guān)系；,2、注意細節(jié),有機磷農(nóng)藥中毒 細節(jié)決定成敗； 商品有機磷農(nóng)藥中含有某些雜質(zhì)，其中以三烷基硫代磷酸酯類的毒性比較突出?？稍斐煞螕p害，可導(dǎo)致造成遲發(fā)性肺水腫、呼吸衰竭及遲發(fā)性死亡。 其毒性作用與膽堿酯酶抑制無關(guān)。可能是中毒病例病情突然加劇的原因之一。 胃管置入：胃食道損傷 昏睡患者的體位及橫紋肌溶解 天下之難事,必作于易; 天下之大事,必作于細. ,3.病理生理為

4、導(dǎo)向,急則治其標(biāo)，緩則治其本； 對“癥”治療 對“病”治療：特異性治療 “標(biāo)本兼治”為最佳； “癥” 中毒、腸梗阻和心律失常等： 體現(xiàn)了現(xiàn)象與本質(zhì)的哲學(xué)理念。,飲酒后猝死,注意思維的邏輯性 （過去）為什么會出現(xiàn)這個問題？ （現(xiàn)在）怎樣監(jiān)護與處理？ （未來）有什么后果？ 紀(jì)事者必提其要，纂言者必鉤其玄。 -唐韓愈進學(xué)解,飲酒后猝死：,飲酒后猝死： 誤吸、 急性胰腺炎、 心臟急癥、 腦出血、 雙硫侖樣反應(yīng)、 低體溫、 橫紋肌溶解、 洗胃后低滲,三、研究思維,目前有些學(xué)者認(rèn)為： 急性有機磷中毒血液凈化療法無效； 此論點合理嗎？ 辨證唯物主義的“時空觀”：缺乏時間及空間限定； 哲學(xué)能幫助我們思考： 拓

5、展思維的廣度， 增加思維的深度， 指導(dǎo)研究的方向； 唯物辯證法的三個基本規(guī)律 對立統(tǒng)一規(guī)律、質(zhì)量互變規(guī)律、否定之否定規(guī)律,1、對立統(tǒng)一規(guī)律 Cyanide/Blood agents- antidotes Methemoglobin inducers amyl nitrite (step 1), First aid, Only until IV drugs can be given sodium nitrite (300 mg IV, step 2). Substrate of sulfur transferase Sodium thiosulfate (12.5 g IV, step 3) 天下物無獨必有對 清魏源,2、質(zhì)量互變規(guī)律 “度”的問題 染毒問題 少量接觸可激發(fā)免疫力； 有機磷中毒 阿托品的用量 道家：“天人合一” 儒家：“中庸”,3、否定之否定規(guī)律 仿佛向舊東西回復(fù) 有機磷中毒的血液凈化療