休克患者的護(hù)理、

1、休克患者的護(hù)理,楊潔,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握休克定義、臨床表現(xiàn)及護(hù)理 熟悉中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系 了解休克的內(nèi)臟器官損傷基本變化,一、概 述,定義 機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起 的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程 。,機(jī)體維持足夠血液灌流的三大因素 充足的血容量 有效的心排出量 良好的周圍血管張力,二、病因與分類,低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。 感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細(xì)菌感染引起。 心源性休克 神經(jīng)性休克 過敏性休克,近20年來取得一些進(jìn)展，但心源性休克病死率仍高達(dá) 70 90。,三

2、、病理生理,各種休克共同的病生基礎(chǔ): 有效循環(huán)血容量銳減 微循環(huán)、代謝改變， 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 組織血液灌注不足,1、微循環(huán)變化,收縮期：心跳加快，心排出量 擴(kuò)張期：血液濃縮 心排出量，心腦灌注不 足，休克加重。 衰竭期： 血液濃縮，粘稠度,處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。 細(xì)胞缺氧釋放大量水解酶組織損傷多器官功能受損。,2、代謝變化,無氧代謝代酸,能量代謝障礙,細(xì)胞代謝紊亂、受損,3、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害,肺：肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時(shí)ARDS。,休克早期,可引起呼吸性堿中毒?；颊咚烙诘脱跹Y。,腎,腎血流量水鈉潴留,尿量,急性腎衰。,是最容易受損傷的器官

3、之一，休克早期，有效循環(huán)血量的銳減以及腎血管的收縮，使腎小球?yàn)V過率減少，因腎小管尚能維持正常功能，故尿量減少。,心,冠狀A(yù)血流缺血、酸中毒心肌受損。,休克早期，處于代償性增強(qiáng)的狀態(tài)（心收縮力增強(qiáng)、心率加快、心排血量增多）。,腦,腦灌注壓、血流量腦缺氧。,休克早期，腦血液灌流不足，缺血、缺氧使毛細(xì)血管通透性增加，可發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。,肝,合成、代謝功能受破壞,休克時(shí)肝臟因缺血、缺氧而功能受損，不能充分代謝乳酸，加重代謝性酸中毒。,四、診斷要點(diǎn),休克早期診斷可取得良好的預(yù)后， 這有依賴于及時(shí)、準(zhǔn)確的病情監(jiān)測(cè)。,休克的觀察要點(diǎn),一意識(shí)和表情： 是腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況的反映。觀察

4、病人是否呈 興奮或煩躁不安狀態(tài)。觀察病人有無表情淡漠、意識(shí)模糊、 反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。觀察病人對(duì)刺激有無反應(yīng)等。 二皮膚粘膜的色澤，溫度和濕度是體表灌注情況的標(biāo)志。休克時(shí)面色蒼白、皮膚濕冷、唇白、手足發(fā)冷，輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白，在松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢，說明病情進(jìn)一步惡化，微循環(huán)灌注不足或有淤滯現(xiàn)象。若皮膚有出血點(diǎn)或淤斑，則提示可能進(jìn)入彌漫性血管內(nèi)凝血期。在治療當(dāng)中，當(dāng)皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅，出汗停止，肢體轉(zhuǎn)暖。輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，說明血流灌注好轉(zhuǎn)，病情向好的方面發(fā)展；反之，則提示病情惡化。,三尿量改變常發(fā)生在血壓改變之前，它是反映腎血液灌流情況的指標(biāo)。正常尿量穩(wěn)定在

5、30 ml/h以上時(shí)，表示休克糾正。如每小時(shí)少于30 ml則說明循環(huán)血量不足。注意尿量和血壓的關(guān)系，如血壓低尿量少，表示血容量不足，需快速輸液。如血壓、脈搏恢復(fù)正常，而尿量仍少，則可能有急性腎功衰竭，需控制補(bǔ)液。 四、血壓： 血壓及脈壓休克前期由于機(jī)體代謝機(jī)制，血壓變化不大。休克晚期機(jī)體代償，血壓呈進(jìn)行下降。通常認(rèn)為收縮壓小于90mmhg脈壓20mmhg是休克存在的表現(xiàn)。血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。,五脈搏 休克早期脈率增長(zhǎng)，加重是脈率細(xì)弱。臨床常根據(jù)脈率與收 縮壓的比值計(jì)算休克指數(shù)：1.01.5表示休克，2.0為嚴(yán)重休克。 六呼吸 呼吸增速、變淺。不規(guī)則，表示病情惡化。呼吸增至30

6、次/min以上后降至8次/min以下，均表示病情危重。 七體溫 病人體溫是否偏低后者高熱。多數(shù)病人體溫偏低，感染休克病人有高熱，若體溫突升至40度以上或驟降至36度以下，常表示病情危重。,五、處理原則,急救 補(bǔ)充血容量：首要措施。 積極處理原發(fā)病 糾正酸堿平衡失調(diào) 應(yīng)用血管活性藥物 改善微循環(huán) 控制感染 應(yīng)用皮質(zhì)類固醇,六、護(hù) 理 評(píng) 估,1、健康史與相關(guān)因素： 了解引起休克的各種原因。有無腹痛和發(fā)熱，有無大量失血、失液，嚴(yán)重?fù)p傷或感染等。病人受傷或發(fā)病后的救治情況。,2、身體狀況： 全身：意識(shí)和表情、生命體征、皮膚、尿量 局部：腹部損傷 異位妊娠（癥狀、體征） 輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、CVP

7、（5- 12cmH2O）等 3、心理和社會(huì)支持狀況：,cvp 若中心靜脈壓小于0.49kPa，為右心房充盈不足或血容量不足；中心靜脈壓大于1.47kPa（15cmH2O）時(shí)，提示心功能不全、靜脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過1.96kPa（20cmH2O）時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,七、護(hù) 理 診 斷,（1）體液不足：與大量失血、失液有關(guān) （2）心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少 （3）組織灌注量改變：與大量失血失液有關(guān) （4）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān) （5）有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān) （6）體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān) （7）有受傷

8、的危險(xiǎn)：與煩躁、神志不清、疲乏無力有關(guān),八 護(hù)理措施,1、補(bǔ)充血容量 2、改善組織灌流 3、增強(qiáng)心肌功能 4、保持呼吸道通暢 5、預(yù)防感染 6、調(diào)節(jié)體溫 7、預(yù)防意外傷害,1、 補(bǔ)充血容量,(1) 專人護(hù)理 (2) 迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施 (3) 合理補(bǔ)液 先晶后膠、先快后慢。 BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液 用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌 (4) 密切觀察患者尿量記錄24h出入量 (5) 密觀病情變化，調(diào)整輸液量及速度,2、改善組織灌注,休克體位：頭及軀干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量 ，改善腦血流。,休 克 臥 位,血管活性藥物的應(yīng)用 （1）監(jiān)測(cè)BP變化，及時(shí)調(diào)整滴速。 （2）從低濃度、慢滴速開始。 （3）嚴(yán)防藥物外滲。 （4）BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量。 （5）擴(kuò)血管藥物（不足血容量）。,3、用藥護(hù)理,4、保持呼吸道通暢,（1）深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運(yùn)動(dòng) （2）翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰 （3）間歇給氧 （4）必要時(shí)氣管插管或切開，盡早使用呼吸機(jī) （5）避免誤吸、窒息,5、預(yù) 防