關(guān)節(jié)痛的診斷與鑒別診斷

1、關(guān)節(jié)痛的診斷,引起關(guān)節(jié)疼痛的疾病,感染性 免疫性 代謝性 內(nèi)分泌性 傳染性 退化性 地理環(huán)境因素,關(guān)節(jié)炎癥的依據(jù)：,關(guān)節(jié)腫脹或積液 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛 關(guān)節(jié)局部觸痛 關(guān)節(jié)局部發(fā)熱,診 斷,(一)病史 1. 現(xiàn)病史 發(fā)病情況 關(guān)節(jié)疼痛部位 疼痛的性質(zhì)、范圍和程度 有無(wú)其他系統(tǒng)的癥狀 2.過(guò)去史 3.家族史,診 斷,(二)體格檢查 1.全身檢查 2.局部檢查,診 斷,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 血常規(guī) 2. 血沉 3. 血清學(xué)檢查 ASO、類(lèi)風(fēng)濕因子、ANA、鈣、 磷、 堿性磷酸酶、蛋白電泳及免疫球蛋白 4. 關(guān)節(jié)液檢查 常規(guī)、培養(yǎng),診 斷,5.影象學(xué)檢查 關(guān)節(jié)正側(cè)位照片、骨關(guān)節(jié)CT 6.其

2、他檢查 骨關(guān)節(jié)活體組織檢查、同位素掃描、關(guān)節(jié) 鏡檢查、骨髓穿刺 血培養(yǎng)、嗜異凝集試驗(yàn)、冷凝集試驗(yàn)、EB 病毒衣殼抗體、支原體抗體,外 觀 粘蛋白凝塊 白細(xì)胞(/L) 中性粒細(xì)胞(%) 糖(mg/L) 蛋白(mg/L) 其 它 正常 草黃清亮 堅(jiān)實(shí) 0.2 20 900 17 創(chuàng)傷性 血性 堅(jiān)實(shí) 1.0 25 900 40 有皺縮 關(guān)節(jié)炎 紅細(xì)胞 風(fēng)濕熱 黃色稍混 易碎 10.0 50 900 37 系統(tǒng)性 黃色稍混 堅(jiān)實(shí) 3.0 10 可查見(jiàn) 紅斑狼瘡 LE細(xì)胞 類(lèi)風(fēng)濕 檸檬色 易碎 5.0-25.0 50-70 0-880 47 關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)結(jié)核 黃色混濁 易碎 25.0-100.0 66

3、270 40-60 培養(yǎng)陽(yáng)性 化膿性 膿性 易碎 80.0-200.0 90 200 40-70 培養(yǎng)陽(yáng)性 關(guān)節(jié)炎 革蘭氏染色(+),各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)液檢驗(yàn)結(jié)果,鑒 別 診 斷,（一）小兒結(jié)締組織病 1. 幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病年齡在16歲以下 一個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)炎癥 病程在6周以上 根據(jù)起病最初6個(gè)月的臨床表現(xiàn)確定臨床類(lèi)型 多關(guān)節(jié)型 受累關(guān)節(jié) 5, RF 陽(yáng)性組、 RF 陰性組 少關(guān)節(jié)型 受累關(guān)節(jié) 4 全身型 弛張高熱、隨體溫升降而時(shí)現(xiàn)時(shí)隱的皮疹、 關(guān)節(jié)炎、肝脾及淋巴結(jié)腫大 除外其他原因引起的關(guān)節(jié)炎,鑒 別 診 斷,2. 幼年強(qiáng)直性脊柱炎 診斷依據(jù)為： 由X線證實(shí)的單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎

4、，并分別附加下 列條件中23項(xiàng)： 有腰背疼痛病史或既往史； 外周關(guān)節(jié)炎，尤其是下肢關(guān)節(jié)炎； 足跟疼痛或肌腱端炎癥； HLA-B27陽(yáng)性； 脊柱關(guān)節(jié)病的家族史。,鑒 別 診 斷,3. 風(fēng)濕熱 多見(jiàn)于4歲以上小兒 有鏈球菌感染的證據(jù) 關(guān)節(jié)損害常累及膝、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié) 游走性關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)晨僵和肌肉萎縮 關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)短，關(guān)節(jié)炎很少?gòu)?fù)發(fā)，治愈 后不留關(guān)節(jié)后遺癥 活動(dòng)期血沉、CRP、ASO增高,鑒 別 診 斷,4. 瑞特氏綜合征 常發(fā)生于志賀菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌和衣原體 感染后。 多見(jiàn)于8歲以上男性患兒。 主要癥狀包括無(wú)菌性尿道炎、關(guān)節(jié)炎和結(jié)膜炎、此外還可有發(fā)熱、皮疹和胃腸炎。 關(guān)節(jié)炎多呈少關(guān)節(jié)型

5、，以大關(guān)節(jié)受累為主，骶髂關(guān)節(jié)炎、跟腱炎和肌腱端炎癥也很常見(jiàn)。 HLAB27多陽(yáng)性。 大部分患者預(yù)后良好，少數(shù)病例可發(fā)展為強(qiáng)直性脊柱炎。,鑒 別 診 斷,5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多見(jiàn)于8歲以上女孩。 全身多系統(tǒng)損害。 關(guān)節(jié)損害為多發(fā)性、對(duì)稱(chēng)性，表現(xiàn)為關(guān)節(jié) 腫脹或僅有關(guān)節(jié)痛。 ANA、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體陽(yáng)性,鑒 別 診 斷,6. 混合性結(jié)締組織病 同時(shí)具有SLE、PSS、PM或DM相混合的臨床表現(xiàn)。 可出現(xiàn)多發(fā)性漿膜炎、面部狼瘡樣皮疹、四肢無(wú) 力等。 以雷諾氏現(xiàn)象、手腫脹、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛三大癥狀 多見(jiàn)，不遺留關(guān)節(jié)后遺癥。 血清中高滴度ANA、抗ENA抗體和抗RNP抗體，而 抗Sm抗體陰性。,

6、鑒 別 診 斷,7. 過(guò)敏性紫癜 臨床表現(xiàn)為下肢和臀部出現(xiàn)紫癜樣皮疹,還 可出現(xiàn)腹痛、血便和腎炎的表現(xiàn)。 關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于踝，膝關(guān)節(jié)，也可有腕，指肘 等多個(gè)關(guān)節(jié)受累，可同時(shí)伴有血管神經(jīng)性 水腫，反復(fù)發(fā)作，但不遺留關(guān)節(jié)畸形。,鑒 別 診 斷,8. 白塞氏病 反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍。 皮膚結(jié)節(jié)紅斑樣、毛囊炎樣、痤瘡樣皮疹及針刺處 紅色丘疹或膿瘡。 生殖器部位潰瘍。 眼損害常見(jiàn)為皰疹性結(jié)膜炎、角膜炎及潰瘍，還可 出現(xiàn)鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、球后視神經(jīng)炎、視神 經(jīng)萎縮、繼發(fā)性白內(nèi)障。 嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如多神經(jīng)炎。 關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)等四肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腫或關(guān)節(jié)痛 多見(jiàn)，亦可見(jiàn)強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)。,（二）感染性

7、骨關(guān)節(jié)炎 1. 骨髓炎 多數(shù)并發(fā)于敗血癥或軟組織化膿感染，部分由 開(kāi)放性骨折或局部感染引起，病變好發(fā)于長(zhǎng)骨。 急性骨髓炎表現(xiàn)為患肢劇痛、活動(dòng)受限、周?chē)?軟組織普遍腫脹而病損中心明顯叩痛。血培養(yǎng) 可陽(yáng)性。在病程10天左右X片出現(xiàn)骨質(zhì)破壞征 象，以后逐漸出現(xiàn)新骨形成，骨膜反應(yīng)等征象。 慢性骨髓炎于病變部位形成慢性竇道及殘留死 骨，死骨的刺激致竇道長(zhǎng)期流出膿液，X片可 見(jiàn)骨破壞與增生并存。,2.化膿性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)炎多為單關(guān)節(jié)損害，好發(fā)部位為髖、膝、肩、 踝，但任何關(guān)節(jié)都可受累發(fā)病。關(guān)節(jié)紅腫熱痛明 顯，多伴有明顯的肌肉痙攣與關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯障 礙。關(guān)節(jié)積液明顯，膝關(guān)節(jié)腫大時(shí)可有波動(dòng)感。 關(guān)節(jié)液外觀混濁

8、甚至形成膿液，白細(xì)胞數(shù)明顯升 高，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白量增加、糖減低， 約50%病例關(guān)節(jié)滑液涂片查到細(xì)菌，約85%細(xì)菌培 養(yǎng)陽(yáng)性。 X線檢查一周以內(nèi)僅見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，以 后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊膨隆、關(guān)節(jié)間隙增寬，晚期出現(xiàn) 關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)腔變窄，嚴(yán)重者干骺端有廣 泛骨髓炎改變及關(guān)節(jié)病理性脫位。,3.感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 微生物感染期間或感染后16周內(nèi)發(fā)生的關(guān)節(jié)炎；或存在有原發(fā)病及其既往史。 以呼吸道、腸道、泌尿系統(tǒng)、肝炎等感染引起本病者為多。 關(guān)節(jié)疼痛或/和腫脹的病程多在16周，通常3個(gè)月。任何關(guān)節(jié)都可受累，以膝、踝、髖關(guān)節(jié)發(fā)病者最多， 多為非游走性關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后疼痛加劇，休息后減輕。部分患

9、者關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限。 病人多數(shù)或全部病變關(guān)節(jié)的腫痛幾乎同時(shí)減輕或消失，不遺留關(guān)節(jié)變形。X線檢查可有關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織腫脹，無(wú)骨質(zhì)破壞。,4.結(jié)核感染 (1）骨關(guān)節(jié)結(jié)核 起病緩慢，患者有結(jié)核接觸史和結(jié)核中毒癥狀 （低熱、乏力、盜汗、食欲減退、心悸等）。 約50%患者并存有其它結(jié)核病灶，其中以肺結(jié)核多見(jiàn)。 約1.8%的兒童期結(jié)核患者發(fā)生骨關(guān)節(jié)結(jié)核，多屬單關(guān)節(jié)型。好發(fā)于負(fù)重大，活動(dòng)多的肢體骨及關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、短骨及長(zhǎng)骨干。 早期骨關(guān)節(jié)疼痛輕，無(wú)明顯腫脹，活動(dòng)受限，晚間因肌肉保護(hù)性痙攣消失，關(guān)節(jié)移動(dòng)引起小兒突然痛醒哭叫，若髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)受累，出現(xiàn)跛行。,（1）骨關(guān)節(jié)結(jié)核 晚期關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)積

10、液、發(fā)熱、觸痛，受累關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，嚴(yán)重者可發(fā)生關(guān)節(jié)脫位及病理性骨折。 冷膿腫形成后可破潰形成竇道，脊柱結(jié)核有引起截癱的危險(xiǎn)。 患者結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。 關(guān)節(jié)滑液中可找到或培養(yǎng)出抗酸桿菌?；げ±砬衅凹?xì)菌培養(yǎng)可幫助診斷。 X線照片多在病程3月-1年以后出現(xiàn)改變。初期為骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)影象模糊，關(guān)節(jié)腔狹窄。極期骨質(zhì)破壞，有空洞及死骨形成，關(guān)節(jié)腔明顯狹窄甚至消失。,（2）結(jié)核過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎 由結(jié)核桿菌毒素引起的機(jī)體過(guò)敏狀態(tài)。 原發(fā)病灶以肺結(jié)核為主，其次見(jiàn)于淋巴結(jié)核、腸 結(jié)核、腎結(jié)核等。 臨床表現(xiàn)除結(jié)核中毒癥狀及原發(fā)結(jié)核病癥狀外， 關(guān)節(jié)有輕微疼痛或反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及局 部發(fā)熱。關(guān)節(jié)周?chē)?/p>

11、膚或雙小腿皮膚可出現(xiàn)結(jié)節(jié) 性紅斑。 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性， 關(guān)節(jié)X線檢查正常， 抗癆治療有效，無(wú)關(guān)節(jié)后遺癥。,5.病毒性關(guān)節(jié)炎 由病毒引起的關(guān)節(jié)炎病程短暫，預(yù)后良好。 較常見(jiàn)為風(fēng)疹病毒引起的關(guān)節(jié)炎。 臨床表現(xiàn)為于出疹前或退疹后出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性， 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，大小關(guān)節(jié)均可受累。 關(guān)節(jié)炎癥狀一般持續(xù)數(shù)日至1周，但關(guān)節(jié)疼 痛可持續(xù)一年以上。 恢復(fù)期風(fēng)疹病毒抗體滴度升高可助診斷,6.萊姆關(guān)節(jié)炎 由蜱傳播的一種全身性、炎癥性螺旋體病。 疾病初期以慢性游走性紅斑為特征。一般發(fā) 生在蜱叮咬后332天， 初起為充血性紅斑，漸擴(kuò)大成環(huán)狀，中央蒼 白，略有燒灼感。皮疹中心有時(shí)呈深色紅斑、 硬結(jié)、水皰或壞死?？砂l(fā)生在任何部

12、位，軀 體、大腿、腹股溝及腋窩為常見(jiàn)部位。 患者可有全身不適、疲乏寒戰(zhàn)、發(fā)熱和頭痛， 并可出現(xiàn)肌痛、背痛、頸強(qiáng)直、惡心嘔吐及 咽痛。,6.萊姆關(guān)節(jié)炎 皮疹持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，平均約3周。然后發(fā) 生關(guān)節(jié)炎， 典型表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)，大多涉及膝關(guān)節(jié)，其他 如肩、肘、腕、髖、踝及四肢小關(guān)節(jié)也可受 累，但以膝部反復(fù)發(fā)作性單關(guān)節(jié)炎居多。 癥狀持續(xù)數(shù)周，數(shù)月，甚至數(shù)年。10%患者 因關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作而轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)炎，引起 軟骨和骨的糜爛。 血清抗 burgdorfer 疏螺旋體抗體滴度升高 對(duì)診斷有幫助。,（三）代謝性及遺傳性骨關(guān)節(jié)病 1.痛風(fēng) 起病急， 表現(xiàn)為足拇趾紅腫、刀割樣劇痛、發(fā)熱，局部敏感、常于夜間和凌晨突

13、然發(fā)作，持續(xù)37天至12個(gè)月左右自然緩解或消退，常伴 有全身發(fā)熱。 關(guān)節(jié)發(fā)作間歇期關(guān)節(jié)正常。隨著疾病進(jìn)展，急性發(fā)作逐漸頻繁，發(fā)作間期縮短，受累關(guān)節(jié)增多。常于耳輪、指及趾關(guān)節(jié)，膝，肘關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)附近的滑囊、腱鞘處形成痛風(fēng)石。破潰后流出白色尿酸鹽接結(jié)晶。 受累關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛和壓痛，甚至糜爛，最終形成關(guān)節(jié)畸形而致活動(dòng)受限。 患者血尿酸增高，關(guān)節(jié)滑液及關(guān)節(jié)鏡檢查均可找到尿酸鹽結(jié)晶而明確診斷。,2. 維生素C缺乏癥 出生3個(gè)月后未添加含有維生素C的食物而致發(fā)病。 表現(xiàn)為精神不振、煩哭、食欲減退、常伴有發(fā)熱。 全身任何部位可見(jiàn)不同程度出血。最常見(jiàn)為長(zhǎng)骨骨膜下出血，尤其是股骨下端和脛骨近端。皮膚瘀斑和瘀點(diǎn)多發(fā)生

14、在骨骼病變附近，如膝部和踝部。亦可出現(xiàn)全身粘膜出血，常見(jiàn)為牙齦出血。下肢疼痛最為常見(jiàn)，且有明顯壓痛?；純弘p腿外展，下肢呈屈曲狀如蛙狀，不愿移動(dòng)，呈假性癱瘓。,2.維生素C缺乏癥 體格檢查可見(jiàn)尖銳凸起的肋串珠、脛前腫脹。 X線檢查示骨質(zhì)疏松、干骺端臨時(shí)鈣化帶致 密增厚，其下方干骺側(cè)有一密度減低區(qū)，形 成“壞血病線”，干骺端兩側(cè)線與臨時(shí)鈣化帶 相連處出現(xiàn)細(xì)小骨刺。骨膜下血腫可局限于 骨的一端或整個(gè)骨干，后期出現(xiàn)鈣化。嚴(yán)重 者出現(xiàn)干骺端骨折。 用維生素C治療有特效，能協(xié)助診斷。,（四）其它系統(tǒng)疾病所致的關(guān)節(jié)病 1.青少年克隆氏病 本病臨床表現(xiàn)為消瘦、腹瀉和腹痛三 大主要癥狀。 在腸道癥狀出現(xiàn)前數(shù)月至

15、數(shù)年可反復(fù) 出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、口腔潰瘍、結(jié) 節(jié)性紅斑或關(guān)節(jié)炎。 關(guān)節(jié)炎好發(fā)于膝、踝關(guān)節(jié)，其次見(jiàn)于 肘、腕、指關(guān)節(jié)，呈非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫 脹和疼痛，持續(xù)12個(gè)月能自行緩解。 X線檢查關(guān)節(jié)正常。,2. 血友病性關(guān)節(jié)病 關(guān)節(jié)出血是血友病常見(jiàn)的癥狀。易發(fā)生于膝關(guān) 節(jié)，其次見(jiàn)于踝、肘、 腕或髖關(guān)節(jié)。常于輕微外傷后突然出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，劇痛，活動(dòng)受限。反復(fù)發(fā)作后形成骨性腫脹，活動(dòng)障礙，常有關(guān)節(jié)攣縮畸形。 X線檢查：早期僅見(jiàn)關(guān)節(jié)腔增寬，以后出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面扁平硬化，關(guān)節(jié)邊緣有新骨增生，關(guān)節(jié)腔狹窄或消失。四肢長(zhǎng)骨和骨盆可出現(xiàn)多房性不規(guī)則囊性溶骨區(qū)。,3. 白血病性骨關(guān)節(jié)病 骨關(guān)節(jié)損害見(jiàn)于四肢骨，關(guān)節(jié)以及胸骨。 表現(xiàn)為