吞咽障礙病人的安全進(jìn)食

1、吞咽障礙病人安全進(jìn)食,神經(jīng)內(nèi)科 程進(jìn),教學(xué)目標(biāo),掌握吞咽障礙的定義 學(xué)會(huì)進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià) 掌握安全進(jìn)食的技巧,主 要 內(nèi) 容,吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一， 每天平均進(jìn)行的有效吞咽約600余次。,一、概述,吞咽障礙是由于多種疾病引起患者進(jìn)食困難或飲水嗆咳，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起吸入性肺炎 常見(jiàn)病因:腦血管疾病，腦外傷，腦腫瘤，鼻咽癌術(shù)后或放療等等,窒息,其中約50%到 發(fā)病6個(gè)月仍然不能 恢復(fù)的正常的吞咽 功能,吞咽障礙,腦卒中患者 入院時(shí)約45% 伴有不同程度 的吞咽功能障礙,48%有吞咽困難的急性腦卒中患者產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良,有43-54%吞咽障礙的腦卒中患者出現(xiàn)誤吸,正常吞咽的生理過(guò)程 1.口腔準(zhǔn)備期：食

2、物在此階段經(jīng)唇舌齒頰顎等部位的協(xié)調(diào)動(dòng)作咀嚼磨碎形成食團(tuán)。 2.口腔期：舌頭將食團(tuán)向后方推送引起吞咽反射。 3.咽部期：吞咽反射引起將食團(tuán)推進(jìn)食道上方。 4.食道期：食團(tuán)通過(guò)食道上方進(jìn)入胃內(nèi)。,讓患者喝12勺水，如無(wú)問(wèn)題，囑患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其像平常一樣喝下，記錄飲水情況 I.可一口喝完，無(wú)嗆咳； II.分兩次以上喝完，無(wú)嗆咳； III.能一次喝完，但有嗆咳； IV.分兩次以上喝完，且有嗆咳； V.常常嗆住，難以全部喝完。 情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過(guò)5秒，則可疑有吞咽障礙；情況 II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。 如飲用一勺水就嗆住時(shí)，可休息后再進(jìn)行

3、，兩次均嗆住屬異常。,評(píng)定方法：吞咽功能評(píng)價(jià),洼田飲水試驗(yàn),如何 安全進(jìn)食呢？,安全進(jìn)食的途徑,經(jīng)口進(jìn)食 經(jīng)胃管進(jìn)食,食物入口的位置,食物的形態(tài)及性狀,一口量及進(jìn)食速速度,飲食器具的選擇,進(jìn)餐環(huán)境,進(jìn)食前后清潔口腔、排痰,進(jìn)食體位和進(jìn)食時(shí)時(shí)間,安全進(jìn)食,進(jìn)食時(shí)最佳體位,適用于患者的體位并非完全一致，在實(shí)際操作中應(yīng)因人而異，予以調(diào)整 進(jìn)食能自理者，病情允許，協(xié)助下床進(jìn)食，且進(jìn)食要坐直進(jìn)食 不便下床或不能自理者，應(yīng)將床頭搖高 臥床不能坐起者協(xié)助采取側(cè)臥位或仰臥位（頭偏向一側(cè)）并予適當(dāng)支托,錯(cuò)誤 正確,進(jìn)食時(shí)提醒(sensory cues),進(jìn)食時(shí)提醒以促進(jìn)患者的吞咽，幫助患者減少吸入的危險(xiǎn)。主要有

4、以下五種方法： 1語(yǔ)言示意 例如照顧者在患者邊進(jìn)食邊說(shuō)“吞”提醒患者。 2手勢(shì)示意 例如照顧者指著自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇閉緊。 3身體姿勢(shì)示意(physical cues) 例如使用下巴和頭的支撐器以提醒患者保持正確的身體姿勢(shì)。 4文字示意 利用文字給患者和照顧者提供不斷的提醒注意預(yù)防并發(fā)癥。 5食物的味道和溫度示意 冷覺(jué)可刺激觸發(fā)吞咽反射，而熱的液體可提醒患者慢慢吸吮液體。,食團(tuán)在口中位置,進(jìn)食時(shí)應(yīng)把食物放在口腔最能感覺(jué)食物的位置，且能最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送。最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，這樣有利于食物的吞咽。這種做法不僅適合部分或全部舌、頰、口、面部有感覺(jué)障礙

5、的患者，也適合所有面舌肌肉力量弱的患者。,食物的形態(tài)及性狀,根據(jù)患者飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛(ài)面食的飲食習(xí)慣。 對(duì)準(zhǔn)備期差的患者不能食肉或其他固體物，宜采用最易吞咽的食物，如：膠凍樣食物。密度均勻，宜粘而不易松散，容易在口腔內(nèi)移動(dòng)，通過(guò)咽及食道時(shí)易變形，不在粘膜上殘留又不易出現(xiàn)誤咽，如菜泥、果凍、蛋羹、濃湯。,食物的形態(tài)及性狀,食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)攝食吞咽障礙的程度。對(duì)昏睡、嗜睡、或吞咽能力中度以下者，給予易于吞咽的流質(zhì)飲食,如鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。隨著吞咽功能的改善及體能的恢復(fù)，將食物做成凍狀、粥狀，并要兼顧食物的色、香、味及溫度等。顏色

6、鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化。,餐類的基本印象： 全糊=飯糊（米糊）+菜糊+肉糊 糊飯=軟飯+菜糊+肉糊 碎餐=軟飯+碎菜+碎肉 普通餐=患者平時(shí)吃的餐類,普通餐 糊飯餐,攝食一口量,從少（約5ml)到多開(kāi)始，循序進(jìn)行，根據(jù)病人進(jìn)食、咀嚼、吞咽的速度調(diào)整進(jìn)食速度，必須吞完一口才可進(jìn)行下一次攝食，防止嗆咳、誤咽，且以充分的時(shí)間休息。 過(guò)多：食物很難通過(guò)咽喉，殘留加大誤咽的危險(xiǎn)。 過(guò)少：難以誘發(fā)吞咽反射，容易發(fā)生誤咽。,進(jìn)食速度,食團(tuán)的大小和進(jìn)食速度對(duì)某些患者能否順利吞咽有一定影響。某些延遲啟動(dòng)咽部期吞咽或咽縮肌無(wú)力的患者常需23次吞咽才能將食團(tuán)咽下，如食團(tuán)過(guò)大、進(jìn)食速度過(guò)快，食物容易滯留于

7、咽部并發(fā)生誤吸，因此，咽縮肌無(wú)力的患者慎用或禁用大食團(tuán)。另外，根據(jù)患者吞咽功能情況，指導(dǎo)患者改變和適應(yīng)飲食習(xí)慣，速度過(guò)快，提醒放慢。 注意觀察病人進(jìn)食過(guò)程是否出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、吞咽延遲等癥狀，注意生命體征、呼吸狀態(tài)、面色的變化，一旦出現(xiàn)哽咽，立即停止進(jìn)食，上身向前傾，咳出食物，及時(shí)救治，避免窒息的發(fā)生。,進(jìn)食環(huán)境,通常，進(jìn)食和吞咽是一種常規(guī)的日?；顒?dòng)，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽問(wèn)題的患者則需要加以注意以便促進(jìn)吞咽和防止誤吸。因此，吞咽困難患者在安靜環(huán)境下進(jìn)食，避免分心是非常重要的。在進(jìn)餐時(shí)講話會(huì)使患者忘記吞咽動(dòng)作，從而影響吞咽。,進(jìn)食工具的選擇,選用5ml湯匙，且難以粘上食物的工具

8、為佳,進(jìn)食前后清潔口腔、排痰,正常人每?jī)煞昼娮笥視?huì)自然產(chǎn)生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞人食管處理，進(jìn)食后，口腔及咽部如有殘留物會(huì)有異物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障礙患者口腔及咽部感覺(jué)、反射差，環(huán)咽肌功能障礙患者唾液無(wú)法進(jìn)入食管，通常容易流進(jìn)呼吸道；進(jìn)食后殘留在口腔及咽部的食物容易隨呼吸進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致進(jìn)食后潛在性的肺部感染。因此，進(jìn)食前后口腔與咽部的清潔對(duì)于吞咽障礙患者預(yù)防肺部感染是一項(xiàng)重要措施。,清除殘留物的吞咽方式,空吞咽與交互吞咽 當(dāng)咽部已有食物殘留時(shí)，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進(jìn)食。 亦可每次進(jìn)食吞咽

9、后飲極少量水(1ml2ml)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。,清除殘留物的吞咽方式,側(cè)方吞咽。 咽部?jī)蓚?cè)的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓病人下頦分別左、右轉(zhuǎn)，做側(cè)方吞咽，可除去隱窩內(nèi)的殘留食物。,清除殘留物的吞咽方式,點(diǎn)頭樣吞咽 會(huì)厭谷是另一處容易殘留食物的部位，當(dāng)頸部后屈時(shí)會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，便可去除殘留食物。,其他技巧的應(yīng)用,憋氣吞咽咳嗽：在吞咽前囑患者吸足氣，憋住氣，吞咽時(shí)保持住，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽后部的食物殘?jiān)??？稍?/p>

10、做一次空吞咽。,其他技巧的應(yīng)用,有的患者進(jìn)食時(shí)不張嘴，這時(shí)要從牙縫中倒入一匙水，刺激其張口，一旦開(kāi)始，就要一口接一口的給予，中間不能間斷，間斷了患者又不張口。 對(duì)舌肌運(yùn)動(dòng)麻痹致攪拌失靈，不能將食物向咽部推動(dòng)，但吞咽反射仍保留，可將食團(tuán)送至患者舌根部，隨之用匙輕壓舌部一下，引起吞咽反射將食物咽下。囑病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。,其他技巧的應(yīng)用,面癱的患者食物易從患側(cè)口角掉出來(lái)或潴留在患側(cè)的頰部，應(yīng)讓患者健側(cè)手持匙，把食團(tuán)放在口腔健側(cè)，護(hù)士或患者自己用手托下頜，使口唇合攏，并讓患者充分咀嚼，體會(huì)味道，舌稍縮回附著上腭，有助于進(jìn)行咽下運(yùn)動(dòng)。 流涎對(duì)策：冷按摩頸部唾液腺，一日3次，一次約1

11、0分鐘，以麻痹側(cè)為主，直至皮膚稍發(fā)紅。,其他技巧的應(yīng)用,每咽下一口應(yīng)清理口腔一次。在協(xié)助患者進(jìn)食過(guò)程中，可適當(dāng)給患者喝一口白開(kāi)水（一般不用吸管，以免液體誤入氣管）。 如果患者出現(xiàn)疲乏或失去興趣，應(yīng)停下休息或者采用少食多餐的方法來(lái)解決。 如出現(xiàn)誤吸，應(yīng)及時(shí)用吸引器將口內(nèi)及咽部食物吸出?；蛴檬职醋「共靠煽瘸鰜?lái)，并適當(dāng)休息。,安全鼻飼的技巧,鼻飼管置管 鼻飼體位 鼻飼量、時(shí)間 口腔分泌物清理,鼻飼管置管步驟,置體位,清潔鼻腔,潤(rùn)滑,插管,測(cè)量,驗(yàn)證,固定,驗(yàn) 證,連接注射器于胃管后回抽，抽出胃液 置聽(tīng)診器于患者胃部，快速經(jīng)胃管向胃 內(nèi)注入ml空氣，聽(tīng)到氣過(guò)水聲 將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無(wú)氣泡逸出。,鼻飼時(shí)體位,床頭角30-35是安