復(fù)雜腹腔感染

1、亞胺培南在復(fù)雜性腹腔感染的應(yīng)用,內(nèi)容,概念 復(fù)雜腹腔感染常見病原菌 起始充分治療的診治策略 亞胺培南在腹腔感染的優(yōu)勢(shì)和安全性,概念,復(fù)雜性腹腔感染(complicated intraabdominal infections) 感染致病菌不僅累及空腔臟器，還穿透原發(fā)受累的器官進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎或腹腔膿腫 屬繼發(fā)性腹腔感染范疇 并非單純手術(shù)就能解決問題 對(duì)抗感染藥物治療有著更高的要求,常見的病癥,彌漫性或局限性化膿性腹膜炎 闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫 胃十二指腸穿孔24小時(shí)內(nèi)未手術(shù)者 外傷性小腸或結(jié)腸穿孔24小時(shí)內(nèi)未手術(shù)者 非外傷性小腸或結(jié)腸穿孔 腹腔膿腫 腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染,膽道 正常無菌 大腸

2、埃希菌 克雷伯菌屬 腸球菌,近端小腸 大腸埃希菌 克雷伯菌屬 乳桿菌屬 鏈球菌 類白喉菌 腸球菌,遠(yuǎn)端小腸 脆弱擬桿菌 梭菌屬 大腸埃希菌 腸桿菌屬 克雷伯菌屬 消化鏈球菌 腸球菌,結(jié)腸 擬桿菌屬 梭菌屬 大腸埃希菌 腸桿菌屬 克雷伯菌屬 消化鏈球菌 腸球菌 及許多其他菌,胃 鏈球菌 乳桿菌屬,消化道常見病原體,常見腹腔感染類型的微生物學(xué),Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.,Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Jou

3、rnal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.,復(fù)雜性腹腔感染(IAIs)的微生物學(xué)特點(diǎn),混合桿菌感染為特征,以腸桿菌科為主，大腸桿菌感染占多數(shù),非發(fā)酵菌和厭氧菌感染比例增加,產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌比例升高,非發(fā)酵菌主要包括銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌,2009年腹腔感染病原菌分布SMART中國(guó)研究，大腸桿菌位居G-菌第一,檢出率(%),2002-2009年大腸埃希菌對(duì)亞胺培南的接近100%,敏感率(%),TZP:哌拉西林/他唑巴坦,Qiwen Yang et al. International Journal of Antimicrobi

4、al Agents.2010;36:507512,2002-2009年腹腔感染ESBL+ 大腸桿菌感染率不斷增加,產(chǎn)ESBL的菌株逐年增加,感染率(%),SMART中國(guó)研究,2009年ESBL+/ESBL-大腸桿菌 藥物敏感性監(jiān)測(cè)結(jié)果,敏感率(%),SMART中國(guó)研究,ETP:厄他培南;IMP:亞胺培南;CPE:頭孢吡肟;CFT:頭孢噻肟;CFX:頭孢呋辛;CAZ:頭孢他啶;CAX:頭孢曲松;A/S:氨芐西林/舒巴坦;P/T:哌拉西林/他唑巴坦;AK:阿米卡星;CP:環(huán)丙沙星;LVX:左氧氟沙星,各種藥物對(duì)ESBL細(xì)菌的覆蓋,Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 3339

5、,ESBL:超廣譜-內(nèi)酰胺酶；AmpC:氨芐西林耐藥基因C _:無效；+：有效；+：作用較好；+:作用最好； +/-：部分有效,2002-2009年肺炎克雷伯菌連續(xù)藥物敏感性監(jiān)測(cè)結(jié)果,敏感率(%),TZP:哌拉西林/他唑巴坦,Qiwen Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507512,SMART等研究總結(jié),大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依次為腹腔感染最常見致病菌 連續(xù)藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，腹腔感染主要致病菌對(duì)亞胺培南敏感性高 產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，但對(duì)亞胺培南耐

6、藥率并未明顯增加，對(duì)亞胺培南仍保持較高敏感性,復(fù)雜性腹腔感染 (IAIs)抗感染藥物選用指南美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)推薦,Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2003;37:997-1005.,抗生素治療開始的時(shí)間,一旦擬診腹腔感染，伴全身和局部炎癥反應(yīng) 立刻開始抗生素治療 治療一定不能延遲到 正確的診斷成立 可用的培養(yǎng)結(jié)果 不用抗生素或初始治療不恰當(dāng) 治療無效 死亡率,Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ, et al. Guidelines for the selection of anti-i

7、nfective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin Infect Dis 2003; 37:9971005,Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Di

8、s. 2007;39(11-12):947-55.,亞胺培南早期治療腹腔感染可顯著降低再次入院率,P=0.0001,出院后30天內(nèi)再次入院率,IAIs用藥建議IDSA指南,Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:13364.,2010 IDSA指南醫(yī)院獲得性腹腔感染,Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:13364.,無法確診單一病原菌或懷疑混合感染時(shí)，亞胺培南整體敏感率高,肖永紅.王進(jìn)等.天津科學(xué)技術(shù)出版社.2008:24-27,衛(wèi)生部

9、全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)2006-2007年度報(bào)告(敏感率%),腹腔感染的抗生素選擇標(biāo)準(zhǔn)的變化,既往 重視兩聯(lián)和三聯(lián)抗生素治療 如 氨基糖苷類/ -內(nèi)酰胺類/克林霉素 覆蓋一系列可能的病原菌 近些年來 亞胺培南單藥治療已成為新的金標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)預(yù)期的病原菌有 廣譜的抗菌活性 安全性相對(duì)較好 使用方便,JOHN A. WEIGELT. Empiric treatment options in the management of complicated intra-abdominal infections CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 74 SUP

10、 4 S29-37,亞胺培南組織濃度分布,亞胺培南注射后2 h在腹膜、胸膜中濃度最高,From FDA,亞胺培南治療腹腔感染臨床有效率,1.Journal of Antimicrobial Agents 11(1999)107-113 2.Arch Surg.1997;132:1294-1302. 3.Antimicrobial Chemotherapy(1995)35,139-148 4.Scand J Infect Dis 29:503-508,1997. 5.Drugs exptl clin res xxv(6) 243-252(1999) 6.Scand J Infect Dis 28

11、:513-518(1996),與美羅培南相比，亞胺培南退熱時(shí)間快0.7天， 療程短0.5天,Basoli A et al. Scand J Infect Dis. 1997;29(5):503-8.,亞胺培南1.5g/天退熱更快、療程更短,在287例腹腔感染患者中進(jìn)行的一項(xiàng)開放性、前瞻性、隨機(jī)、平行、多中心研究，評(píng)估亞胺培南與美羅培南治療腹腔感染的療效和安全性,退熱更快,療程更短,對(duì)7項(xiàng)開放研究(共2096例患者)中美羅培南與亞胺培南治療細(xì)菌感染耐受性比較的綜述分析,Norrby SR, et al. J Antimicrob Chemother. 1995;36 Suppl A:207-23

12、.,亞胺培南治療中，腎毒性發(fā)生率低,發(fā)生率,亞胺培南治療中癲癇發(fā)生率為0.4%,摘自PDR，PDR=Physician Desk Reference全美醫(yī)生常用手冊(cè),1.Data on file. MSD WPC. 2. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001. 3. MERREM I.V.(meropenem

13、 for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001. 4. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2002. 5. M

14、ERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2002. 6. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 57th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics

15、 Company, 2003. 7. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 57th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2003. 8. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 58th ed. Montvale, NJ, U

16、SA:Medical Economics Company, 2004. 9.MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 58th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2004. 10. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 59th

17、 ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2005. 11. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 59th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2005. 12. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physician

18、s Desk reference. 60th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2006. 13. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 60th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2006.,亞胺培南治療1,723例患者的癲癇發(fā)生率,亞胺培南,2001 PDR,2002 PDR,2003 PDR,2004 PDR,2005 PD

19、R,2006 PDR,替加環(huán)素與亞胺培南治療復(fù)雜腹腔感染的療效和安全性對(duì)比,Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217,替加環(huán)素中國(guó)注冊(cè)臨床： 參加這個(gè)研究的專家：陳長(zhǎng)青、吳菊芳、張嬰元、韋軍民、冷希圣、嚴(yán)律南、全智偉、陳孝平、俞云松、吳志勇、劉大為、馬曉春、,研究人群及患者分布,31例患者不符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217,意向治療(ITT)人群：符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的所有患者；修正意向治療(mITT)人群 ：至少接受過一種受試藥物的ITT患者

20、；臨床修正意向治療(c-mITT)人群：符合最低疾病入選標(biāo)準(zhǔn)，臨床證據(jù)顯示有cIAIs的mITT患者；微生物修正意向治療(m-mITT)人群：至少檢出1種基礎(chǔ)分離株的mITT患者；臨床可評(píng)估(CE)人群：接受足夠劑量(至少治療5天，給藥劑量為計(jì)劃給藥劑量的80-120%)受試藥物治療，研究期間未使用其他抗菌藥物，給藥后12-37天進(jìn)行治愈率評(píng)估的c-mITT患者；微生物學(xué)可評(píng)估(ME)人群 ：至少檢出1種對(duì)受試藥物敏感且出現(xiàn)微生物學(xué)應(yīng)答基礎(chǔ)分離株的CE人群,亞胺培南與替加環(huán)素治療cIAIs的療效對(duì)比,臨床治愈率,亞胺培南治療cIAIs的臨床治愈率達(dá)90-98%(vs替加環(huán)素80-87%),78/97,88/98,67/77,83/87,49/60,50/55,45/52,47/48,Zhangjing C