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文檔簡介

護 士 延 續(xù) 注 冊申請審核表山東省衛(wèi)生計生委制1 / 4填 表 說 明1本表供申請護士延續(xù)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第 1、2、3 項由申請人填寫，第4 項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第 5 項由注冊機關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護理或最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片。2 / 4護士延續(xù)注冊申請審核表填報日期：年月日1申請人情況姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時間年月日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省( 自治區(qū) / 直轄市 )地區(qū) ( 市 )縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時間年月日3申請人簽名4申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：單位蓋章同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字3 / 4填寫日期年月日5注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準予延續(xù)注冊不準予延續(xù)注

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