失業(yè)保險待遇申請表

1、失業(yè)保險待遇申請表姓 名性別身份證號/社會保障號碼聯(lián)系電話單位名稱戶籍所在地 省 市 區(qū)（縣） 鎮(zhèn)（街） （所屬村居 ）常住地地址 省 市 區(qū)（縣） 鎮(zhèn)（街） （所屬村居 ）失業(yè)原因（1）依照勞動合同法第四十四條第一項、第四項、第五項規(guī)定終止勞動合同（2）用人單位依照勞動合同法第三十九條、第四十條、第四十一條規(guī)定解除勞動合同（3）用人單位依照勞動合同法第三十六條規(guī)定向勞動者提出解除勞動合同并與勞動者協(xié)商一致解除勞動合同（4）用人單位提出解除聘用合同或者被用人單位辭退、除名、開除（5）勞動者本人依照勞動合同法第三十八條規(guī)定解除勞動合同申請待遇類型失業(yè)保險金（以及求職補(bǔ)貼）女性失業(yè)期間生育補(bǔ)貼 外

2、省籍人員一次性失業(yè)保險金職業(yè)技能鑒定補(bǔ)貼 穩(wěn)定就業(yè)一次性領(lǐng)取失業(yè)保險金失業(yè)死亡待遇 自主創(chuàng)業(yè)一次性領(lǐng)取失業(yè)保險金社會保障卡金融賬號/其他銀行賬號支付銀行名稱賬戶名稱 是否曾在本統(tǒng)籌區(qū)外參加失業(yè)保險且未辦理失業(yè)保險關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)辦理完結(jié)后，請選擇核定結(jié)果的送達(dá)方式：短信，手機(jī)號碼：_電子郵寄，郵箱(e-mail)地址：_申領(lǐng)所在市使用的網(wǎng)辦渠道_ 申請人簽名： 申請日期：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知內(nèi)容： 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)我省失業(yè)保險有關(guān)規(guī)定核定待遇。如出現(xiàn)因參保人或遺屬未及時或未如實申報導(dǎo)致多領(lǐng)待遇的，將直接從參保人的個人賬戶余額和死亡待遇中扣除。個人賬戶余額和死亡待遇不足抵扣多領(lǐng)待遇的，申請人以欺

3、詐等方式騙取待遇，或者社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錯發(fā)、多發(fā)待遇的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從申請人領(lǐng)取失業(yè)保險待遇銀行賬戶扣回；仍無法追回的，依法向法院申請強(qiáng)制執(zhí)行；符合嚴(yán)重失信人員行為的，納入失信人員名單管理，并實施聯(lián)合懲戒。我已知曉上述失業(yè)保險待遇核定依據(jù)及金額等情況。若出現(xiàn)以上告知內(nèi)容相應(yīng)情形的，同意社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照上述告知方式執(zhí)行。申請人（簽名）： 年月日 代辦人（簽名）： 年月日注意事項：申請人領(lǐng)取失業(yè)保險待遇后，若出現(xiàn)以下停領(lǐng)情形之一，申請人或其遺屬必須及時告知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并辦理失業(yè)保險金停領(lǐng)手續(xù)：被用人單位招用并參保、死亡、應(yīng)征服兵役、移居境外、享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險或城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇、被判

4、刑收監(jiān)執(zhí)行或者被強(qiáng)制隔離戒毒的。失業(yè)保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)告知承諾書一、根據(jù)人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)的通知（人社廳發(fā)201971號）精神，為落實便民服務(wù)要求，在試點事項基礎(chǔ)上增加部分承諾制事項，本失業(yè)保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)實行告知承諾制。二、本人須知曉本事項相關(guān)辦理條件，有義務(wù)如實提交本人相關(guān)信息，并簽署失業(yè)保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)告知承諾書，原則上不允許代為承諾。不具備民事行為能力或書寫能力的辦事對象，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，可由其法定監(jiān)護(hù)人代為承諾。三、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)辦事對象作出的承諾為其辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，并通過部門內(nèi)、部門間核查等方式對承諾內(nèi)容進(jìn)行核實，對于無法核實的內(nèi)容，可以要求辦事對象提交必要的相關(guān)證明。辦理流程和結(jié)果接受社會監(jiān)督舉報。四、有較嚴(yán)重的不良信用記錄或曾作出虛假承諾的人員，不適用告知承諾制，須按社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)辦事指南中的規(guī)定辦理相關(guān)事項。五、不符合相關(guān)辦理條件，或者未按照社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求辦理相關(guān)事項的人員，不予進(jìn)行告知承諾和業(yè)務(wù)辦理。申請人有故意隱瞞真實情況、提供虛假承諾或者以其他不正當(dāng)手段取得相應(yīng)證明材料等嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)行為的，依法依規(guī)進(jìn)行處理，按照社會保險領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法，將被列入社會保險領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單,相關(guān)失信信息將在“信用中國”、人社門戶網(wǎng)站等媒