中國腦卒中康復治療指南新;

1、中國腦卒中康復治療指南,十一五課題組 全國腦防辦 張通 趙軍 邵舒霞制作,前言,腦卒中康復是經循證醫(yī)學證實的對降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關鍵環(huán)節(jié)。 國外研究證明，按照規(guī)范的康復治療指南進行康復，能明顯提高腦卒中的康復水平和康復質量。 跟西方國家相比，我們的康復水平還有較大差距，集中體現(xiàn)在康復治療體系不健全和康復治療方法的不規(guī)范和普及程度差等方面。,腦卒中康復指南為康復治療的實施和評價提供一個科學的證據(jù)基礎，可以規(guī)范腦卒中的康復治療，更有效地發(fā)揮康復療效。 改變目前我國腦卒中康復的無序狀態(tài)，對指導和規(guī)范我國腦卒中的康復治療，提高康復治療水平，發(fā)展我國腦卒中康復事業(yè) 有

2、著重要的意義。,說明,推薦強度 治療措施的證據(jù)水平 診斷措施的證據(jù)水平,推薦強度： 級基于a級證據(jù)或專家高度一致的共識（如不能做隨機對照試驗的情況）； 級基于b級證據(jù)和專家共識； 級基于c級證據(jù)和專家共識； 級基于d級證據(jù)和專家共識。,治療措施的證據(jù)水平： a級多個隨機對照試驗的meta-分析或系統(tǒng)評價； b級至少1個較高質量隨機對照試驗或設計良好的隊列研究或病例對照研究； c級未隨機分組但設計良好的對照試驗； d級無同期對照的系列病例分析和專家意見。,診斷措施的證據(jù)水平： a級多個或一個樣本量足夠的采用了金標準、盲法評價的前瞻性隊列研究（高質量）； b級至少一個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧

3、性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價（較高質量）； c級回顧性、非盲法評價的對照研究； d級無對照的系列病例分析和專家意見。,一、腦卒中康復的管理,（一）腦卒中的康復體系 （二）腦卒中康復的流程： 1.腦卒中急性期的康復流程 2.評定和檢查,（一）腦卒中的康復體系,1、三級康復網（級推薦，a級證據(jù)） 2、急性期康復（級推薦，d級證據(jù)） 卒中單元（級推薦，a級證據(jù)） 3、專門康復機構的康復 醫(yī)院康復科康復（級推薦，a級證據(jù)） 專門的康復醫(yī)院或中心（級推薦，d級證據(jù)） 4、社區(qū)康復 社區(qū)康復具有與醫(yī)院康復相似的療效，費用低等優(yōu)點，發(fā)展社區(qū)康復是十分必要的。（級證據(jù)，a級推薦）,（二）腦卒中康復的

4、流程,1、腦卒中急性期的康復流程 建議在發(fā)病/入院24小時內應用(nihss)評價卒中的缺損情況。（級推薦，a級證據(jù)） 建議入院后立即啟動腦卒中2級預防，并預防并發(fā)癥。（級推薦，a級證據(jù)） 為保障獲得最好的效果，患者都應當接受有經驗的、多學科的康復小組的治療，其治療方案應當持續(xù)到患者出院后門診治療或社區(qū)康復。,2 評定和檢查 建議臨床人員應用標準有效的量表來評價患者卒中相關的障礙和功能情況。（ii級推薦，b級證據(jù)） 建議應由來自康復小組的專業(yè)臨床人員進行正式的評價，評價可能的療效，決定適當?shù)淖o理水平，并制訂治療方案。（級推薦，c 級證據(jù)） 建議評價結果和預期結果都應告知患者及其家庭成員/照顧者

5、，獲取家庭支持。（級推薦，c 級證據(jù)）,二、功能障礙和康復,（一）運動功能障礙的康復 （二）感覺障礙的康復 （三）認知障礙的康復 （四）卒中后情緒障礙的康復 （五）言語和語言障礙 （六）吞咽障礙 （七）排泄障礙 （八）心肺功能障礙,（一）運動功能障礙的康復,1、康復治療開始時間 2、康復治療強度（） 3、肌力訓練（） 4、痙攣的防治（） 5、康復訓練方法（ ） 6、強制性運動療法（ ） 7、減重步行訓練（ ） 8、運動再學習方案,1、康復治療開始時間 建議盡可能早，病情穩(wěn)定48h后。 （i級推薦，a級證據(jù)） 2、康復治療強度 條件允許情況下，適當增加訓練強度是有益的，如上肢功能訓練。（級推薦，

6、b級證據(jù)） 康復訓練強度要考慮到病人的體力、耐力和心肺功能情況。（iv級推薦，d級證據(jù)）,3、肌力訓練 建議遵循如下方法： 適當?shù)臐u進式抗阻訓練進行肌力強化。（級推薦，b級證據(jù)） 肌電生物反饋療法聯(lián)合常規(guī)治療。（級推薦，b級證據(jù)） 功能電刺激治療。（i級推薦，a級證據(jù)）,4、痙攣的防治 典型的階梯式治療方法。（級推薦，b級證據(jù)） 推薦痙攣和攣縮應通過抗痙攣肢位、關節(jié)活動度訓練、伸展、夾板療法或手術糾正等方法治療。（級推薦，b級證據(jù)） 痙攣導致的疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時，特別是全身性肌肉痙攣的病人，建議使用口服巴氯芬、替扎尼定、丹曲林等藥物治療。替扎尼定可應用于慢性期的卒中病人。（級推薦，

7、b級證據(jù)）,在卒中的恢復期，不推薦使用安定或其它苯二氮卓類藥物。（級推薦，b級證據(jù)） 對局部肌肉痙攣者，建議使用肉毒毒素治療。（級推薦，a級證據(jù)） 可以試用鞘內注射巴氯芬（ 級推薦b級證據(jù)）或手術方法，例如選擇性脊神經后根切斷術。（ 級推薦, c級證據(jù)）,5、康復訓練方法 各種方法無明顯優(yōu)劣之分，pt治療師可以根據(jù)各自掌握的理論體系實施康復治療。（i級推薦，a級證據(jù)） 綜合應用多種理論和技術來提高康復治療效果。（ii級推薦，b級證據(jù)） 推薦以具體任務為方向的訓練手段提高實際的功能和能力。（ii級推薦，b級證據(jù)） 功能電刺激和常規(guī)訓練相結合可以改善上肢運動功能和步行能力。（ii級推薦，b級證據(jù)）

8、,6、強制性運動療法 符合cimt基本標準的亞急性期和慢性期腦卒中偏癱患者，病程3月，推薦使用標準的cimt治療。（i級推薦，a級證據(jù)） 在符合cimt治療原則的前提下，可以使用改良的cimt治療方案。（級推薦，b級證據(jù)）,8、運動再學習方案 有條件的機構可以在腦卒中早期階段應用運動再學習方案來促進腦卒中后運動功能的恢復。 （i級推薦，a級證據(jù)）,7、減重步行訓練 推薦減重步行訓練用于腦卒中3個月后輕到中度步行障礙的病人，作為傳統(tǒng)治療的一個輔助方法。（i級推薦，a級證據(jù)） 腦卒中早期病情穩(wěn)定，步行能力輕到中度障礙的病人，在嚴密觀察的情況下，可以試用減重步行訓練作為傳統(tǒng)治療的一個輔助方法。（ii

9、i級推薦，c級證據(jù)）,（二）感覺障礙的康復,感覺障礙患者可采用特定感覺訓練和感覺關聯(lián)性訓練以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力。（級證據(jù)，d級推薦） 采用經皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺能力。（級證據(jù)，d級推薦）,（三）認知障礙的康復,推薦應用簡易精神狀態(tài)檢查mmse、長谷川癡呆量表和韋氏成人智力量表進行認知功能評定。（級推薦，b級證據(jù)） 康復小組進行早期認知功能篩查十分必要。更加詳細的評價將確定損害的類型，并且指導康復小組為患者提供最合適的康復方法。（i級推薦，d級證據(jù)）,推薦進行有針對性的認知康復訓練，來全面提高認知功能。（i級推薦，d級證據(jù)） 推薦應用多奈哌齊等乙酰膽堿酯

10、酶抑制劑來可改善認知功能和整個腦功能。（i級推薦，a級證據(jù)）,（四）卒中后情緒障礙的康復,所有患者均應注意其卒中后情緒障礙。（i級推薦，d級證據(jù)） 目前不推薦常規(guī)使用藥物防止卒中后抑郁。（級推薦，b級證據(jù)） 出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者的病人可以使用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁治療或心理治療。（i級推薦，a級證據(jù)）,（五）言語和語言障礙,1、失語 對卒中失語患者的干預措施可包括： 對語音和語義障礙進行治療。 （ii級推薦，c級證據(jù)） 強制性療法（ii級推薦，b級證據(jù)）。 由slp對所有存在長期交流障礙的卒中患者進行評價, 治療其遺留的交流困難。（級推薦，a級證據(jù)）,卒中后失語的患者可考

11、慮參加小組治療，并推薦由slp教授康復小組和家屬/陪護一些技巧，以增強失語患者的交流能力（ii級推薦，c級證據(jù)）。 對失語癥患者不推薦使用吡拉西坦（級推薦，a級證據(jù)），美金剛胺可促進失語的恢復，同時采用強制療法效果更佳（ii級推薦，b級證據(jù)）。,2、構音障礙 可能有效的治療方法包括：生物反饋和擴音器提高語音和改變強度，使用腭托代償腭咽閉合不全，使用諸如降低語速、用力發(fā)音、手勢語等方法（級推薦，d級證據(jù)）。 采用增強和代償性交流系統(tǒng)對嚴重構音障礙患者的功能活動可能有益（級推薦，d級證據(jù)）。,（六）吞咽障礙,標準的臨床床旁評價應該由掌握吞咽障礙治療技能的專業(yè)人員進行（ ii級推薦，b級證據(jù)），應在

12、一周內完成（iii級推薦, d級證據(jù)）。 所有病人在入院后應盡早接受營養(yǎng)和水分的評估（ii級推薦，b級證據(jù)）。 飲水試驗應作為卒中患者誤吸危險的篩選方法中的一部分（b級證據(jù)，ii級推薦）。 有陽性臨床檢查的患者使用電視熒光鏡吞咽檢查（vfss）（ii級推薦，b級證據(jù)）。,所有病人應在吞咽評估之后方可給予食物改變和代償性方法的建議（iii級推薦, c級證據(jù)）。 不能經口維持足夠的營養(yǎng)和水分者，應考慮腸內營養(yǎng)。需長期胃腸營養(yǎng)者（4周）給予peg喂養(yǎng)（級推薦, d級證據(jù)）。 對吞咽障礙的患者可采用代償方法，如調整體位、治療性手法、食物調整和流質飲食等以保證安全的吞咽運動（級推薦, d級證據(jù)）。 經有

13、經驗臨床醫(yī)師的慎重考慮，可以應用“shaker”療法、熱觸覺刺激、神經肌肉電刺激等，并且要使用公認的參數(shù)（ii級推薦, b級證據(jù)）。,（七）排泄障礙,急性卒中病人評價膀胱功能（ii級推薦， b級證據(jù)）。 在48小時內拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危險性；如果仍在使用，推薦使用銀合金涂層導尿管(級推薦，a級證據(jù))，應盡早拔除（ii級推薦，b級證據(jù)）。 推薦為尿便失禁的病人制定和執(zhí)行的膀胱、腸道訓練計劃（iii級推薦, c級證據(jù)）,（八）心肺功能障礙,一旦患者下肢肌群具備足夠的力量，康復訓練應包括增強心血管適應性方面的訓練。(級推薦，a級證據(jù)) 對卒中后呼吸睡眠暫停的患者推薦使用cpap作為一

14、線治療方法(級推薦，a級證據(jù))， 對不愿意使用cpap的患者可考慮使用口部裝置或者調整體位（iii級推薦, c級證據(jù)）。,三、腦卒中后繼發(fā)障礙的康復,（一）下肢深靜脈血栓和肺栓塞 （二）骨質疏松 （三）中樞性疼痛 （四）肩痛 （五）肩關節(jié)半脫位 （六）肩手綜合征 （七）關節(jié)攣縮 （八）壓瘡,（一）下肢深靜脈血栓和肺栓塞,使用抗血小板藥物預防缺血性卒中患者dvt/pe的發(fā)生（i級推薦，a級證據(jù)）。 對有高度dvt/pe危險的特定患者以下干預方法可權衡利弊后謹慎應用：使用預防劑量的肝素或低分子肝素（級推薦，b級證據(jù)）和使用長及大腿的彈力襪（i級推薦，a級證據(jù)）。 建議所有患者一旦可能即可開始活動（

15、級推薦，c級證據(jù)）。,（二）骨質疏松,腦卒中患者定期進行骨密度測定對骨質疏松的預防及治療有很大幫助（i級推薦， a級證據(jù)）。 預防及治療建議用- 羥基維生素與鈣制劑、四烯甲萘醌、異丙黃酮、羥乙基膦酸鈉（ii級推薦，b級證據(jù)）。 為預防因跌倒而造成的骨折，建議采取調整環(huán)境等防止跌倒的策略（ii級推薦，b級證據(jù)）。,（三）中樞性疼痛,使用0到10分量表法評價疼痛。（iii級推薦, c級證據(jù)） 推薦進行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因、疼痛的位置、性質、量、持續(xù)時間和強度；以及疼痛的加重或緩解因素。（ii級推薦，b級證據(jù)） 小劑量的中樞性鎮(zhèn)痛藥， 阿米替林、卡馬西平、嗎啡等，及抗痙攣藥可能對神經性

16、疼痛有幫助。（ii級推薦，b級證據(jù)）,（四）肩痛,預防卒中后肩痛采取以下措施：電刺激，以改善肩側方旋轉（ii級推薦，b級證據(jù)）；肩良好姿勢保持，軟癱期患者可使用肩吊帶（iii級推薦, c級證據(jù)）。 推薦避免高過頭的滑輪樣動作，這會導致不可控制的外展；治療模式包括冰熱刺激、軟組織按摩和運動(級推薦,d級證據(jù)）。 訓練通過牽拉和運動技術改善rom，對于存在上肢痙攣的肩痛患者，a-型肉毒毒素應用可減輕肩痛（ii級推薦，b級證據(jù)）。,（五）肩關節(jié)半脫位,對于嚴重肌無力、有發(fā)展為肩關節(jié)半脫位危險的患者，聯(lián)合應用電刺激優(yōu)于單純應用傳統(tǒng)治療(ii級推薦，a級證據(jù))。 對于已經發(fā)生肩關節(jié)半脫位的患者需使用牢固

17、的支撐裝置防止惡化(iii級推薦，c級證據(jù)) 。,（六）肩手綜合征,預防措施包括：限制過度被動活動；連續(xù)抬高患肢配合被動活動（級推薦, d級證據(jù)）。 對于腫脹肢體可采取：短期全劑量應用類固醇激素,并在幾周內減量(iii級推薦，c級證據(jù))；合并應用神經肌肉電刺激運動較單純抬高患肢有效(級推薦, d級證據(jù)) 。 外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹(級推薦, d級證據(jù))。,（七）關節(jié)攣縮,對于有發(fā)生攣縮可能的患者，采用能夠使肌肉持續(xù)保持拉長狀態(tài)的姿勢來維持關節(jié)活動度。（ii級推薦，b級證據(jù)） 不推薦頭上方的滑輪操作訓練來維持肩關節(jié)活動度。（級推薦，b級證據(jù)） 建議對已發(fā)生攣縮的患者應該采用支具擴大關

18、節(jié)活動度。（i級推薦，a級證據(jù)）,（八）壓瘡,建議對卒中患者進行壓瘡危險性的評估，至少每天檢測一次。（iii級推薦, c級證據(jù)） 建議使用合適的姿勢、定時翻身，使用氣墊床和海綿墊，酌情使用預防壓瘡的輔料，避免使用圓形氣圈，及時清理大小便，改善全身營養(yǎng)狀況。（ii級推薦，b級證據(jù)）,四、日常生活活動和生活質量,（一）日常生活活動 （二）生活質量,（一）日常生活活動,功能獨立性測量（fim）、barthel指數(shù)評價及改良指數(shù)評定均經過信度效度檢驗，推薦廣泛應用。（級推薦，a級證據(jù)） adl能力欠缺的患者應該接受作業(yè)治療或者多學科參與的針對adl能力的干預方法。（級證據(jù)，a級推薦） 腦卒中的三級康復中，日常生活活動能力可明顯改善，推薦加強adl治療。（級推薦，a級證據(jù)） 強制運動運動療法有助于改善日常生活活動能力。（級推薦，a級證據(jù)）,（二）生活質量,提高病人的功能可以提高卒中病人的生活質量。（ii級推薦，b級證據(jù)） 腦卒中后需要進行持續(xù)的功能鍛煉，以提高生活質量。（ii級推薦，b級證據(jù)） 加強腦卒中康復護理，鼓勵家屬給予更多的關心和支持，是促進腦卒中病人早日康復的重要保證。（ii級推薦，b級證據(jù)）,五、其他方面的康復,（一）康復工程的康復措施 （二）外科手術 （三）中醫(yī)在卒中后康復中的應用,（一）康復工程的康復措施,不推薦使用肩吊帶預防肩關節(jié)半