《川崎病診治》PPT課件.ppt

1、川崎病診治新進(jìn)展,鄭州市兒童醫(yī)院 周麗,川崎病( Kawasaki disease, KD)，又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征(MCLS)，1967年日本川崎氏首先報(bào)告，是急性自限性全身中小動(dòng)脈系統(tǒng)血管炎，多侵犯冠狀動(dòng)脈，部分患兒形成冠狀動(dòng)脈瘤，其中少部分患兒冠狀動(dòng)脈可發(fā)生狹窄或血栓，甚至導(dǎo)致心肌梗死。,病因發(fā)病機(jī)制及病理改變,本病病因未明，但發(fā)病呈一定的流行性、區(qū)域性及明顯季節(jié)性，有研究推測(cè)與感染有關(guān)，曾進(jìn)行過多種病原研究，包括溶血鏈球菌、葡萄球菌、EB病毒、人類皰疹病毒-6（HHV-6）等研究，但多數(shù)研究未獲得一致結(jié)果。 KD急性期存在明顯的免疫調(diào)節(jié)異常，免疫細(xì)胞活化是KD的基本免疫病理改變。 存

2、在微生物毒素類超抗原致病學(xué)說。,川崎病的主要病理改變,川崎病的主要病理改變?yōu)槿硇苑翘禺愋匝苎住?病程早期為全身微血管炎，約5日表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜炎，10日左右波及全層動(dòng)脈和周圍炎，約12日部分病例在急性期形成動(dòng)脈瘤(內(nèi)膜彈性板斷裂所致)。 急性期后動(dòng)脈瘤可以消退或持續(xù)存在，后者可有冠狀動(dòng)脈瘤的血栓形成，或冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜異常增厚、鈣化、血漿成分浸潤(rùn)、肉芽增生，繼而機(jī)化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞或血管再疏通。 在急性期心臟受累可表現(xiàn)為心肌炎、心內(nèi)膜炎及心包炎。除心血管系統(tǒng)外，全身器官，如消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎、關(guān)節(jié)及皮膚等部位的血管亦可受損。,診 斷,采用日本川崎病研究班推薦川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、(2002年2月修訂，第5版)進(jìn)行診斷4。 發(fā)熱持續(xù)5天以上(包括經(jīng)治療后發(fā)熱5天者)。 雙側(cè)眼球結(jié)膜充血。 口腔表現(xiàn)：口唇潮紅、皸裂、楊梅舌，口腔咽部黏膜彌漫性充血 。 不定形皮疹.。 四肢末端變化：急性期手足硬性水腫，掌跖及指趾端紅斑;恢復(fù)期甲床皮膚移行處膜樣脫皮。 在急性期非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大。,KD頸部淋巴結(jié)腫大的特征,部位：以下頜角胸鎖乳突肌起始部下方最多見。 性質(zhì)：腫大淋巴結(jié)為非化膿性。 頸部淋巴結(jié)顯著增大者為多發(fā)性淋巴結(jié)（每個(gè)淋巴結(jié)約1cm左右）聚集而成，與化膿性淋巴結(jié)（單個(gè)淋巴結(jié)）腫大不同，局部超聲波檢查可確認(rèn)。,診 斷,符合上述主要癥狀項(xiàng)以上者即可診斷，項(xiàng)符合，但在病程中經(jīng)

4、二維超聲心動(dòng)圖或心血管造影證實(shí)有冠狀動(dòng)脈瘤（包括動(dòng)脈擴(kuò)張）者亦可診斷。但疾病不能被其他已知疾病所解釋。,不完全型(非典型)KD 的定義,不符合典型KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的KD患者被診斷為不完全型KD.包括： 診斷標(biāo)準(zhǔn)中只有4項(xiàng)或3項(xiàng)，但UCG證明有冠狀動(dòng)脈瘤。具有6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)，但可見冠狀動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng)。 同時(shí)要除外猩紅熱、滲出性紅斑、出疹性病毒感染等發(fā)熱性疾病。,不完全型KD的臨床特征,不完全型KD的主要癥狀表現(xiàn)率：頸部非化膿性淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)率約為35%，不定形皮疹約為50%，口腔表現(xiàn)（口唇潮紅、楊梅舌、口腔咽部黏膜彌漫性充血）約為65%，四肢末端變化約為70%。雙側(cè)眼球結(jié)膜充血約為75%。

5、發(fā)病年齡： 多見于小于6月-1歲或大于4歲兒童，尤其是年齡小于6個(gè)月者。,（3）符合川崎病患兒的臨床特征 （參見KD病臨床表現(xiàn)的主要癥狀和參考項(xiàng)目）,冠狀動(dòng)脈病變符合日本川崎病研究班規(guī)定冠狀動(dòng)脈瘤的標(biāo)準(zhǔn) （5歲以下冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑3mm， 5歲以上冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑4mm， 或內(nèi)徑大于遠(yuǎn)端連接血管直徑的1.5倍以上）,（4）實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)包括： 血漿白蛋白3.0g/dl、 貧血， 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高， 病程7天后血小板45萬(wàn)/mm3， 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5萬(wàn)/mm3， 尿液白細(xì)胞10個(gè)/HP。,（2）對(duì)于年齡6個(gè)月的嬰兒，不明原因的發(fā)熱7天，都應(yīng)該進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如果發(fā)現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)的證據(jù)，即使患兒沒有

6、任何其他的川崎病的臨床表現(xiàn)，也應(yīng)當(dāng)對(duì)患兒進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。,（6）在該診療策略中以下3種情況為UCG檢查為陽(yáng)性： 冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）或右冠狀動(dòng)脈（RCA）z積分2.5；,（1）由于對(duì)診斷川崎病尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，因此這個(gè)診斷策略并不是來自于循證的研究，而是基于臨床專家的一致意見。,（7）如果UCG為陽(yáng)性，對(duì)于發(fā)熱在10天內(nèi)的患兒應(yīng)當(dāng)給予正規(guī)治療，而對(duì)于發(fā)熱超過10天的患兒如果臨床或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)（如ESR、CRP）提示存在活動(dòng)性的炎癥反應(yīng)也應(yīng)正規(guī)治療。,或者符合以下冠狀動(dòng)脈病變特征中3條： 包括冠狀動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng)、冠狀動(dòng)脈變形（lack tapering）、左心室功能下降、二尖瓣反流、心包積液

7、或LAD或RCA z積分為22.5。,（5）能夠在做UCG（超聲心動(dòng)圖）前先給予治療。,（8）典型的手足脫皮是開始于指趾尖。 。,對(duì)疑診不完全型川崎病的評(píng)價(jià)方法（1）,發(fā)熱5天，且具有2或3項(xiàng)臨床指標(biāo)（2）,評(píng)價(jià)患兒特征（3）,符合川崎病,不符合川崎病,評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),川崎病可能性不大,CRP3.0mg/dl和 ESR40mm/h,CRP3.mg/dl和/或 ESR 40mm/h,如持續(xù)發(fā)熱,每日觀察病情,3項(xiàng)輔助實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)（4）,3項(xiàng)輔助實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)（4）,繼續(xù)發(fā)熱2日,不發(fā)熱,治療和進(jìn)行UCG檢查（5）,進(jìn)行UCG檢查,無脫皮,典型脫皮（8）,UCG檢查陽(yáng)性（6）,UCG檢查陰性,不繼續(xù)評(píng)價(jià)

8、,進(jìn)行UCG檢查（6）,治療（7）,持續(xù)發(fā)熱,熱退,再次復(fù)查UCG 請(qǐng)臨床專家會(huì)診,除外 川崎病,其他的臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)： 充血性心力衰竭、心肌炎、 心包炎及瓣膜反流 冠狀動(dòng)脈病變 中等大小的非冠狀動(dòng)脈瘤 雷諾現(xiàn)象 外周壞疽 骨骼肌肉系統(tǒng) 關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛 消化系統(tǒng) 腹瀉、嘔吐、腹痛 肝功能異常 膽囊水腫 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 易激惹 無菌性腦膜炎 感音神經(jīng)性耳聾 泌尿生殖系統(tǒng) 尿道炎或尿道口炎 其他表現(xiàn) 卡介苗處紅斑變硬反應(yīng) 前葡萄膜炎（輕度） 腹股溝脫屑性皮疹 肛周脫皮,膽囊腫大（腹部超聲檢查）,膽囊腫大與血管炎導(dǎo)致膽囊壁和膽囊管黏膜水腫有關(guān)。 KD伴發(fā)膽囊腫大，發(fā)生率約占5%20%。 Sudd

9、leson等報(bào)道117例KD經(jīng)腹部超聲波檢查16例膽囊腫大（13.7%）。年長(zhǎng)兒童多見（平均5歲），男性多見（M/F3/1）；張偉等對(duì)465例KD腹部超聲波檢查26例膽囊腫大（5.6%）。 典型病例多在病程7天左右證明膽囊腫大。 腹部超聲波顯像：膽囊壁呈水腫性肥厚（膽囊壁正常在2mm以下），膽囊內(nèi)腔顯著擴(kuò)大。,小兒不同年齡膽囊正常值,年齡 膽囊內(nèi)腔長(zhǎng)徑直 長(zhǎng)軸縱斷面積 膽囊壁厚徑 （mm） (cm2) (mm) 30天 18.64.4 0.60.28 1.00.1 1-5月 23.54.7 1.380.83 1.00.2 6-11月 34.85.4 3.060.85 1.00.2 1-2歲 3

10、8.86.4 3.550.78 1.00.3 3-4歲 44.97.8 4.801.21 1.10.4 5-6歲 49.34.1 6.261.10 1.20.4 7-8歲 51.86.5 6.871.28 1.20.4 9-10歲 52.48.3 7.531.75 1.60.4 11-12歲 53.88.6 8.051.21 1.90.4 13-14歲 53.99.1 9.031.99 1.70.5 15歲 58.16.3 10.321.58 1.80.3 均值標(biāo)準(zhǔn)差 (摘自日本小兒內(nèi)科Vol 38:1859,2006),肛 周 脫 皮 根據(jù)資料顯示：不完全性KD的發(fā)生率亦較高，而出現(xiàn)時(shí)間較早

11、，有助于不完全性KD的診斷。,BNP在川崎病中的應(yīng)用,Kawamura等對(duì)32例KD患兒檢測(cè)血漿BNP濃度水平，表明KD急性期血漿BNP濃度升高，恢復(fù)期BNP濃度水平降低至正常水平。,冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑的正常范圍受年齡、性別、身高、體重和體表面積的影響，但冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑正常值與體表面積校正相關(guān)最佳。 不同冠狀動(dòng)脈分支（LMCA、LAD、RCA）內(nèi)徑的正常范圍有所不同。,根據(jù)de zorzi等（美國(guó)，1998年）較korotobi等（日本，2002年），Tan等（新加坡，2004年）亞裔兒童冠狀動(dòng)脈正常測(cè)值（依體表面積校正）稍高，后二者較接近，可能比較適合中國(guó)兒童。故我國(guó)兒童冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)值Z積分大于2

12、可視為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 Z積分計(jì)算公式=（實(shí)際測(cè)定的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑-標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑)/SD,冠狀動(dòng)脈壁超聲回聲（輝度）增強(qiáng)有診斷意義。但應(yīng)注意儀器調(diào)聲及檢查技術(shù)的意義。,Tan等對(duì)390例（年齡個(gè)月歲）正常小兒超聲心動(dòng)圖的研究,表明冠狀動(dòng)脈-主動(dòng)脈指數(shù)（冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈環(huán)內(nèi)徑之比值）不受年齡、性別、體重、身高和體表面積的影響。 左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑/主動(dòng)脈環(huán)內(nèi)徑（LCA/AoA）為0.150.02，范圍為0.090.21； 右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑/主動(dòng)脈環(huán)內(nèi)徑（RCA/AoA）為0.130.02,范圍為0.090.20。 主動(dòng)脈環(huán)測(cè)量：超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁長(zhǎng)軸切面，在收縮末期，主動(dòng)脈瓣附著點(diǎn)間的

13、距離。,HDL膽固醇,HDL膽固醇值在KD病初期稍降低，2周左右顯著降低(20mg/dl)，3周后漸增并恢復(fù)。 HDL膽固醇值降低是因其組成Apo-A、Apo-在肝臟合成障礙。 HDL膽固醇值降低是冠狀動(dòng)脈病變的高危因素。,KD的鑒別診斷,KD的診斷是建立在論證特征性臨床體征，應(yīng)強(qiáng)調(diào)除外其他疾病，須與下列疾病相鑒別。 特異性炎癥疾病(感染性)：耶爾森菌(yersinia)感染*，溶血性鏈球菌感染(猩紅熱、暴發(fā)型)，葡萄球菌感染(中毒性休克綜合征)，肺炎衣原體感染，病毒感染(麻疹、流感、EBV*、HIV)、白色念珠菌感染、鉤端螺旋體病。 非特異性炎癥疾病：Stills病，Stevons-John

14、son綜合征，藥物過敏，疫苗接種后，燒傷后。可并發(fā)CAD/CAA。,KD的鑒別診斷,1、耶爾森菌感染：本病約有10%病例的臨床表現(xiàn)符合川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦可并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤/擴(kuò)張；但本病多有發(fā)熱、腹痛、腹瀉(水樣或粘液樣便，鏡下可見白細(xì)胞)等小腸結(jié)腸炎癥狀。最有特征表現(xiàn)為急性腎功能衰竭(約50%為非少尿型，血BUN30mg/dl、血肌酐1.5mg/dl)。糞便細(xì)胞培養(yǎng)和血清抗體(凝集價(jià))上升160倍以上有助本病診斷。 2、慢性活動(dòng)性EB病毒感染：近年發(fā)現(xiàn)本病的散發(fā)病例，臨床表現(xiàn)可類似川崎病亦可并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤。本病的特征：病程持續(xù)3個(gè)月以上或反復(fù)出現(xiàn)單核細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)；EB病毒特異抗體：抗VC

15、A-IgG抗體增加(1280)，抗EA抗體陽(yáng)性；外周血易檢測(cè)出EBV基因；重型有持續(xù)高熱，肝脾腫大、肝功能異常顯著和全血減少。,KD和心血管并發(fā)癥,心臟和冠狀動(dòng)脈(coronary artery, CA)受累多發(fā)生在起病16周。心血管病變主要涉及全身中小動(dòng)脈及心臟，尤其是冠狀動(dòng)脈多被侵犯，部分患兒可形成冠狀動(dòng)脈瘤，如冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生鈣化、狹窄及血栓，可導(dǎo)致心肌梗死甚至猝死。,KD心血管并發(fā)癥表現(xiàn)譜,冠狀動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈瘤的類型,彌漫型 球囊狀型 梭狀型 小瘤或擴(kuò)張型,KD的自然病史,一過性擴(kuò)張,早期退縮,冠狀動(dòng)脈炎,冠狀動(dòng)脈瘤(20%),Kawasak動(dòng)脈炎,全身動(dòng)脈炎(2%),瓣膜炎,心包炎(1

16、8%),心肌炎(50%),二尖瓣閉鎖不全(1%),主動(dòng)脈瓣閉鎖不全(2%),心肌纖維化,肱， 髂， 腎， 腸系膜動(dòng)脈,手指壞死 腎血管性高血壓 腸梗阻,瘤消退(10%),早期動(dòng)脈硬化,死亡,(0.8%),缺血性心臟病,(34%),心肌梗死(1%),冠狀動(dòng)脈瘤,冠狀動(dòng)脈炎多致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，其中一部分發(fā)展為冠狀動(dòng)脈瘤(coronary artery aneurysms, CAA)，是川崎病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)病率為15%30%(急性期未治療者)。,冠狀動(dòng)脈瘤的診斷,冠狀動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)常無心血管系統(tǒng)癥狀和體征，胸部X線和心電圖檢查無特異改變，目前診斷冠狀動(dòng)脈瘤的方法： 冠狀動(dòng)脈造影 二維超

17、聲心動(dòng)圖 多層螺旋CT，雙源CT、電子束CT 磁共振冠狀動(dòng)脈造影。,冠狀動(dòng)脈瘤的部位,二維超聲心動(dòng)圖(2D-Echo)檢查,有效的無創(chuàng)性方法。重復(fù)性好，其特異性、敏感性與冠狀動(dòng)脈造影相比分別為97%及100%。但二維超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)于冠狀動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端以及狹窄，或阻塞病變是不敏感的。 我國(guó)研究顯示，正常兒童冠狀動(dòng)脈主干，年齡：歲2.5mm,9歲3mm歲4.5mm。 同時(shí)也可根據(jù)冠狀動(dòng)脈-主動(dòng)脈指數(shù)來評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變情況。,日本川崎病研究班對(duì)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)大的診斷標(biāo)準(zhǔn),5歲以下兒童冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑mm,5歲以上兒童mm，或內(nèi)徑大于近端連接血管直徑的1.5倍以上。,de Zorzi 等專家用體表面積對(duì)冠狀動(dòng)脈

18、內(nèi)徑測(cè)值進(jìn)行校正，即同一體表面積冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)值超過正常均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差為Z積分，任何年齡Z積分大于或等于2.5可視為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。,左冠狀動(dòng)脈瘤(LCAn)和右冠狀動(dòng)脈瘤(RCAn ）,主動(dòng)脈根部短軸切面(2D-Echo),電子束CT示冠狀動(dòng)脈三維重建投影像(川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤),左上：左冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈瘤 左下：右冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈瘤并發(fā)血栓(箭頭指示) 右：EBCT三維重建冠狀動(dòng)脈投影像示左、右冠狀動(dòng)脈瘤并發(fā)血栓(箭頭指示,磁共振冠狀動(dòng)脈造影（magnetic resonance coronary angiography, MRCA）,Suzuki等對(duì)KD并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤（CAG和

19、2D-Echo證實(shí)）34例患者（48處），采用MRCA檢測(cè)，其敏感性、特異性均為100。對(duì)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤亦敏感。,冠狀動(dòng)脈瘤（CAA）并發(fā)心肌梗死,川崎病發(fā)生心肌梗死的高危因素有 冠狀動(dòng)脈瘤的最大直徑8mm以上； 冠狀動(dòng)脈瘤形態(tài)為球囊狀型、彌漫型、念珠狀型； 急性期發(fā)熱持續(xù)21天以上； 急性期單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素； 發(fā)病年齡2歲以上 多于病程1年內(nèi)(142/195例，72.8%)發(fā)生，27.2%在病程1年后發(fā)生。,CAA并發(fā)心肌梗死臨床表現(xiàn),根據(jù)Kato對(duì)川崎病并發(fā)心肌梗死195例臨床分析，臨床表現(xiàn)有以下特點(diǎn)： 多在休息安靜或睡眠中突然發(fā)生（63%）； 多表現(xiàn)為休克、強(qiáng)烈哭叫、胸痛及腹痛、嘔吐等消化

20、道癥狀，嬰幼兒主訴胸痛者少(可能與年齡有關(guān))，亦可表現(xiàn)呼吸困難、心力衰竭及心律失常； 無癥狀者占較大比例(占37%，73/195)，此為川崎病并發(fā)心肌梗死的特征； KD發(fā)生心肌梗死高危因素，患兒出現(xiàn)休克、胸痛及消化道癥狀，應(yīng)考慮心肌梗死的可能。,梗死部位、閉塞冠狀動(dòng)脈部位的診斷,左前降支閉塞主要反映在I 、aVL、VV導(dǎo)聯(lián)； 右冠狀動(dòng)脈和左回旋支閉塞主要反映在、aVF導(dǎo)聯(lián); 對(duì)后壁范疇內(nèi)的后下壁（高位后壁）、正后壁、側(cè)后壁心肌梗死進(jìn)行定位診斷，應(yīng)增加左側(cè)V7、V8、V9胸前導(dǎo)聯(lián)。,冠狀動(dòng)脈瘤并發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄病變,川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄多導(dǎo)致缺血性心臟病，但引起勞力性心絞痛少見，多為無癥狀性心肌

21、缺血。,冠狀動(dòng)脈狹窄診斷,冠狀動(dòng)脈狹窄診斷主要依靠CAG,下列檢查有助于診斷： 多巴酚丁胺(DOB)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：DOB負(fù)荷后（需氧增加）評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)功能，以檢測(cè)KD并發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄。,冠狀動(dòng)脈瘤破裂伴心包積血,突然發(fā)病，心源性休克，心包壓塞，甚至猝死(北京市兒童醫(yī)院報(bào)道1例11個(gè)月男孩，高熱持續(xù)3周，第4周仍低熱，于病程28天猝死，尸檢CA全層炎癥，雙側(cè)CAA伴RCAA破裂)。,KD并發(fā)全身(體)動(dòng)脈瘤(systemic artery aneurysms, SAA),KD并發(fā)SAA發(fā)生率占1.7%(27/1545例)；KD并發(fā)SAA患者均伴隨有CAA，故并發(fā)ASS者均可確認(rèn)CAA病變存在。

22、KD并發(fā)CAA135例中伴SAA19例(51個(gè)動(dòng)脈瘤)，主要部位：腋、髂、腎和腸系膜動(dòng)脈等。,KD并發(fā)全身(體)動(dòng)脈瘤的主要部位,KD并發(fā)心肌炎、心包炎(心包積液)和心瓣膜炎,KD并發(fā)心肌炎：多發(fā)生病程12周內(nèi)，發(fā)生率50%(心內(nèi)膜心肌活檢證實(shí))，臨床以輕癥或亞臨床表現(xiàn)為主，多數(shù)無特異癥狀，診斷較困難。ECG：P-R或Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變、低電壓等提示心肌炎，LV收縮功能輕度降低（超聲心動(dòng)圖）；心力衰竭或心源性休克罕見。KD急性期血清cTnI、cTnT和CK-MBmass(質(zhì)量)升高，提示心肌炎或心肌損傷。67Ga心肌顯像(炎癥病變)和MRI顯示心肌間質(zhì)水腫均可提示心肌炎。,KD并發(fā)心

23、包積液(心包炎),多發(fā)生病程1-2周內(nèi)，發(fā)生率平均為25%；多為急性期一過性少量心包積液(2D-Echo證實(shí))，臨床多無癥狀，未見有慢性及縮窄性心包炎的報(bào)道；少數(shù)病例可有大量心包積液(急性早期-血性漿液性)或心臟壓塞(急性后期-漿液性)。 KD并發(fā)心瓣膜炎 二尖瓣或主動(dòng)脈瓣反流（暫時(shí)、輕度） 偶見二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,2D-Echo(四腔切面)示心包積液 RCAn：右冠狀動(dòng)脈瘤；PE：心包積液(5月，男性,治療,本病尚無特異療法,急性期治療,治療目的：控制全身非特異性血管炎癥，防止冠狀動(dòng)脈瘤形成及血栓性閉塞。 阿司匹林(ASA)：為治療本病首選藥物，它具有抗炎、抗血小板作用。其作用機(jī)制是抑

24、制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的合成。日本學(xué)者推薦中等劑量，即口服劑量為3050mg/(kg.d)，熱退后數(shù)日35mg(kg.d)，每日1次，一般持續(xù)用藥達(dá)3個(gè)月，全視冠狀動(dòng)脈有無損害決定。有肝損害(ALT、AST升高)時(shí)，可改用氟比洛芬(flurbiprofen)，口服劑量為24mg/(kg.d), 分3次服。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)提出，推薦大劑量ASA，口服劑量為80-100mg/(kg.d)，持續(xù)用藥至病程14天，以后35mg/(kg.d)，至病程68周。但大劑量ASA抑制內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧化酶阻止PGI2合成，促進(jìn)血小板聚集；損傷肝細(xì)胞。國(guó)內(nèi)一般多采用中等劑量ASA。,急性期治療,大劑量靜脈注射丙

25、種球蛋白(Intravenous gamma globulin，IVGG).目前研究認(rèn)為發(fā)病7-10天使用丙球?yàn)橹委煷ㄆ椴〉淖罴褧r(shí)機(jī)，而發(fā)病5天內(nèi)使用丙球是否能取得好的效果還有待研究。 對(duì)于發(fā)病超過10天的患兒，但不超過14 d，日本川崎病研究組認(rèn)為：無論患兒是否發(fā)熱，只要仍有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如球結(jié)膜充血或化驗(yàn)指標(biāo)CRP升高，ESR增快，仍應(yīng)采用大劑量 IV IG及中劑量ASA治療； 如患兒已超過14 d，且已經(jīng)不發(fā)熱，也不存在全身炎癥的表現(xiàn)，只需給予小劑量ASA的抗凝治療。,3、IVGG的使用方法,采用大劑量靜脈注射丙種球蛋白治療。國(guó)際上多推薦使用IVGG單次劑量為2g/kg，1224小時(shí)

26、輸入，取得較好療效。 如果因患兒過分疲勞，也可采用1G/kg在4個(gè)小時(shí)給完，間隔4小時(shí)，再給1G/kg,4小時(shí)滴完。,IVGG的不良反應(yīng),寒戰(zhàn)反應(yīng)、面色蒼白、蕁麻疹、休克；偶可發(fā)生無菌性腦膜炎、溶血性貧血、DIC和促進(jìn)血栓形成。 伴有心肌損傷、心功能障礙患兒，使用IVGG單次劑量為2g/kg,應(yīng)注意容量負(fù)荷導(dǎo)致的心力衰竭，輸注速度宜緩慢。,糖皮質(zhì)激素,Sundel等(2003年)為了探討大劑量IVGG合用糖皮質(zhì)激素追加治療是否可以改善KD的預(yù)后所進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究.實(shí)驗(yàn)隨機(jī)被分成兩組,分別接受單一IVGG治療(21例,2g/kg,10小時(shí))或同時(shí)應(yīng)用IVGG與甲潑尼龍沖擊治療(18例,30

27、mg/kg,單次)。所有患者均同時(shí)應(yīng)用ASA治療。結(jié)論:同時(shí)應(yīng)用大劑量IVGG/ASA及甲潑尼龍沖擊治療急性期KD與單獨(dú)應(yīng)用IVGG/ASA方案相比,發(fā)熱的恢復(fù)時(shí)間更短,血沉、CRP指標(biāo)恢復(fù)更快。兩組患者冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率無顯著差異(隨訪6周,兩組均無冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生)。,IVGG不反應(yīng)者和對(duì)策,IVGG不反應(yīng)者 指發(fā)病39天內(nèi)，大劑量IVGG治療KD后發(fā)熱(38)仍持續(xù)36小時(shí)、 CRP 、WBC等檢查未顯著改善者（CRP、WBC降低率3040%）。 熱退2-7天再次出現(xiàn)發(fā)熱，并伴有至少1項(xiàng)川崎病主要特征者。,KD對(duì)大劑量IVGG不反應(yīng)者的判斷,發(fā)熱不退（38 ） CRP未顯著改善 白細(xì)胞尤

28、其是中性粒細(xì)胞未顯著改善 血漿白蛋白降低 血小板減少 血FDP-F/D-dimer和尿微球蛋白不下降 UCG：冠狀動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng),IVGG不反應(yīng)者的對(duì)策,重復(fù)使用IVGG：重復(fù)使用IVGG 12g/kg 。Kato等研究表明KD患兒首次IVGG不反應(yīng)者占15.4%，重復(fù)使用的結(jié)果仍不反應(yīng)者為7.5%。,IVGG不反應(yīng)者的對(duì)策,糖皮質(zhì)激素： Nonaka(2000年)對(duì)IVGG不反應(yīng)者推薦甲強(qiáng)龍+IVGG聯(lián)合治療。甲強(qiáng)龍：IV劑量20mg/(kg.d)，分3次注入(one shot)；IVGG追加續(xù)用(總量原則上為12g/kg)；同時(shí)并用ASA和雙嘧達(dá)莫，合用治療后退熱，CRP明顯改善，改為P口

29、服，每間隔1周劑量減半，總療程3周。甲強(qiáng)龍合用治療開始(治療one shot)后24小時(shí)內(nèi)或病程8日仍不退熱為超高危型，可選用烏司他丁治療。,IVGG不反應(yīng)者的對(duì)策,抗細(xì)胞因子療法：KD患兒多呈“高細(xì)胞因子血癥”(血TNF-、sTNF-R和sICAM-1呈高值，并發(fā)CAA者尤為顯著) 血漿置換(去除高細(xì)胞因子血癥)：橫田等對(duì)21例重癥KD患兒，治療效果表明：95%控制炎癥有效(5%Albumin液置換，3日) 已酮可可堿(pentoxifylline)：抑制多種炎癥細(xì)胞因子(TNF-、IL-1、IL-6)，KD臨床隨機(jī)研究表明：己酮可可堿可降低TNF-(水平，減少CA損害 。,二、急性期后治療

30、,超聲心動(dòng)圖檢查冠狀動(dòng)脈正常者，可停用阿司匹林。冠狀動(dòng)脈有擴(kuò)大者多為輕度(內(nèi)徑34mm)擴(kuò)張，發(fā)病3060日多可恢復(fù)正常；仍殘留病變者，易形成血栓，故宜以抗血栓為主。,阿司匹林：阿司匹林口服劑量為35mg/ (kg.d)，每日1次。最近有人推薦口服劑量為25mg/kg，每12日1次，亦有良好療效。冠狀動(dòng)脈瘤較大者應(yīng)并用其他抗血栓藥物。 氟比洛芬(flurbiprofen)：為非甾體抗炎藥，以抑制血小板功能作用強(qiáng)，引起肝損害少為其特點(diǎn)。用藥劑量為24mg/(kg.d)，每日分23次服。 噻氯匹定(ticlopidine)：為強(qiáng)力抗血小板藥，具有抗血小板聚集和粘附作用。用藥劑量為25mg/(kg.

31、d)，每日分2次服用，用藥早期應(yīng)注意粒細(xì)胞減少的副作用。 雙嘧達(dá)莫(潘生丁)：通常用量為56mg/(kg.d)，分23次服。因抗血小板作用較弱，目前不主張單獨(dú)使用。 華法林(warfarin)：預(yù)防巨大冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓可應(yīng)用本藥。首次劑量0.2mg/(kg.d)，1次口服，繼以0.080.12mg/(kg.d)維持，可監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間為參考，一般以延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間10%20%范圍調(diào)節(jié)藥物劑量。,川崎病并發(fā)心肌梗死再灌注治療,心肌再灌注治療（血運(yùn)重建，恢復(fù)心肌灌注） 包括： 血栓溶解療法 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（一般不主張急診手術(shù)）,心肌再灌注治療作用,閉塞的冠狀動(dòng)脈再通 恢復(fù)

32、心肌灌注 挽救頻死的心肌或縮小梗死面積 改善血流動(dòng)力學(xué)和泵衰竭。,循環(huán)血液,纖溶酶原,纖維蛋白,纖溶酶,纖溶酶,血栓形成,纖溶酶原,血栓溶解藥的作用部位,血栓溶解(溶栓)療法,急性心肌梗死（AMI）發(fā)病12h內(nèi)(冠狀動(dòng)脈閉塞或巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓)：早期(尤其是發(fā)作6h內(nèi)效果好或相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)示段上升肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV,胸前導(dǎo)聯(lián)0.2mV)應(yīng)采用溶栓療法。 靜脈內(nèi)或冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓法(ICT)。 選用藥物以尿激酶和組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)最為常用,亦可選用修飾型t-PA。,溶栓藥,（鏈激酶、尿激酶） 價(jià)格便宜，溶栓后冠狀動(dòng)脈再通率低； （重組組織性纖溶酶原激活劑） 價(jià)格昂貴， (rt

33、-PA)溶栓再通率高， 降低病死率的效果優(yōu)于鏈激酶,纖維蛋白選擇性溶栓劑,非纖維蛋白選擇性溶栓劑,重組葡激酶（ recombinant staphlokinase， r-Sak）,新型溶栓藥 一個(gè)無二硫鍵的136個(gè)氨基酸的單鏈蛋白質(zhì)構(gòu)成 由金黃色葡萄球菌分泌，現(xiàn)由基因重組技術(shù)生產(chǎn)（成都地奧久泓制藥廠研制） II期臨床試驗(yàn)完成（急性心肌梗 死再灌注治療研究協(xié)作組，2007）,作用原理,與人血漿中纖溶酶原結(jié)合形成復(fù)合物 復(fù)合物特異性得與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合 纖維蛋白降解，血栓溶解,KD并發(fā)急性心肌梗死的溶栓治療,藥物名稱 用藥方法 劑量,尿激酶 IV 4400IU/kg（30min），繼以 44

34、00IU/（kgh)，2-6h 阿替普酶（r t-PA) IV 1.25mg/kg,劑量的10%在1-3min內(nèi)注 入，余量在1.5h內(nèi)滴注 tisokinase(t-PA) 冠狀動(dòng)脈 2.5萬(wàn)IU/kg(10min) IV 25萬(wàn)IU/kg,劑量的10%在 12min內(nèi)注入,余量在1hr內(nèi)滴注 modiplase IV (單次) 2.75萬(wàn)IU/kg(2-3min) (修飾型t-PA),冠狀動(dòng)脈病變的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,目前,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(perecutaneous transluminal coronary intervention,PCI)對(duì)KD 并發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄病變治療的格局

35、是以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(perecutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)為基礎(chǔ),充分利用冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(intracoronary stent implantation),或應(yīng)用其它PCI，如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)旋磨術(shù)(perecutaneous transluminal coronary rotational ablation,PTCRA)。,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù),PTCA即用經(jīng)皮穿刺方法，通過球囊充盈使靶部位血管腔擴(kuò)張的一種導(dǎo)管介入治療技術(shù)現(xiàn)已成為冠狀動(dòng)脈（靶病變）血運(yùn)重建的有效方法之一。,

36、PTCA適應(yīng)證: 患兒出現(xiàn)心肌缺血癥狀。 臨床無心肌缺血癥狀，但心臟負(fù)荷試驗(yàn)（雙嘧達(dá)莫或多巴酚丁胺）有心肌缺血表現(xiàn) 負(fù)荷試驗(yàn)未顯示心肌缺血證據(jù)，但左冠狀動(dòng)脈前降支（LAD）有75%以上的狹窄 雙支冠狀動(dòng)脈（不包括前降支近端）病變,PTCA可能造成球囊擴(kuò)張引起的急性或頻臨閉塞、術(shù)后再狹窄和新冠狀動(dòng)脈瘤形成。故KD并發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄病變的PCI多采用以球囊擴(kuò)張為基礎(chǔ)，置入支架。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)后能保持較高的血管通暢率，并適用于節(jié)段性或范圍較長(zhǎng)的冠狀動(dòng)脈狹窄?？煞乐剐鹿跔顒?dòng)脈瘤形成和再狹窄。,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting, CABG）,適應(yīng)證：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)： 左冠狀動(dòng)脈主干高度阻塞(狹窄50%)； 多支(23支) 嚴(yán)重閉塞病變，尤其是合并左心功能不全（EF50%）； 包括LAD近端嚴(yán)重閉塞的2支病變； 心肌梗死并發(fā)癥（室壁瘤，室間隔穿孔，急性二尖瓣關(guān)閉不全）； 側(cè)支循環(huán)呈危險(xiǎn)狀態(tài)或發(fā)生再阻塞者應(yīng)考慮采用冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))。,冠狀動(dòng)脈病變的外科治療,應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和冠狀動(dòng)脈造影以及負(fù)荷心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、放射核