梅毒診療與母嬰傳播技術(shù)資料.ppt

1、1,梅毒診斷治療與預(yù)防母嬰傳播,貴州省疾控中心婦幼保健所 牟鴻江 2013年4月25日,2,主要內(nèi)容,梅毒防治概況 梅毒分類、檢測(cè)、診斷、治療概述 目前梅毒母嬰阻斷項(xiàng)目的主要問題 梅毒母嬰阻斷關(guān)鍵技術(shù),3,一、梅毒防治概況,梅毒是世界三大古老的慢性傳染病之一： 起源不明，1495年在歐洲廣泛流行，1505年傳入我國廣東，危害極大。 梅毒是一個(gè)復(fù)雜的疾?。簩儆谛詡鞑ゼ膊。⊿TD），但種類繁多、涉及多個(gè)系統(tǒng)和科室；癥狀千差萬別，有“變形金剛”之稱！ 防治體系薄弱：近三十年來，國家政策和資金支持不夠，防治技術(shù)不如HIV規(guī)范！包括CDC也不熟悉梅毒防治，難以提供技術(shù)支持！,4,全國梅毒報(bào)告發(fā)病率分布,

2、5,二、梅毒診斷治療概述,分類、分期 診斷標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 各期梅毒臨床表現(xiàn)與診斷 梅毒治療方案,6,梅毒的分類與分期,分類： 1、先天梅毒（母嬰傳播） 2、后天梅毒（出生后感染）； 分期： 1、早期（一期、二期）；2、晚期（三期） 按癥狀體征分類： 1、顯性梅毒（有癥狀、體征） 2、隱性梅毒（無任何癥狀、體征）；,7,梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn),梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 273-2007）：見中國疾病預(yù)防控制中心性病控制中心網(wǎng)站。 該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了梅毒的診斷依據(jù)、診斷原則、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷。 診斷原則：梅毒診斷必須根據(jù)病史、臨床癥狀、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重作出診斷。,8,梅毒實(shí)驗(yàn)室檢查,暗視野顯微鏡

3、檢查梅毒螺旋體。 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)： 1、非梅毒螺旋體抗原結(jié)合試驗(yàn)，如RPR、USR、TRUST試驗(yàn)等，為篩查試驗(yàn)。 2、梅毒螺旋體抗原結(jié)合試驗(yàn)，如：TPPA、TPHA、FTA-ABS試驗(yàn)等，為證實(shí)試驗(yàn)。 組織病理檢查。,9,梅毒螺旋體,10,一期梅毒,流行病學(xué)史：多性伴，不安全性行為，性伴感染史。 臨床表現(xiàn)： 1、硬下疳：外生殖器部位、無明顯疼痛或觸痛的淺在性潰瘍。 2、腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：表面皮膚無紅、腫、熱、痛。 實(shí)驗(yàn)室檢查：1、暗視野顯微鏡檢查：皮膚黏膜或淋巴結(jié)穿刺液可查見梅毒螺旋體； 2、血清學(xué)試驗(yàn)：可（-）或（+）,11,梅毒一期,12,梅毒一期,13,二期梅毒,流行病學(xué)史：

4、多性伴，不安全性行為，或性伴感染史，或輸血史。 臨床表現(xiàn)：非常復(fù)雜，涉及多個(gè)器官、系統(tǒng)！ 各種皮疹、口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫發(fā)、全身淺表淋巴結(jié)腫大。甚至骨關(guān)節(jié)、眼損害、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。 實(shí)驗(yàn)室檢查：1 、暗視野顯微鏡檢查：易查見梅毒螺旋體。2 、非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性。3、 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性,14,梅毒二期,15,梅毒二期,16,梅毒二期,17,三期梅毒,流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史。 臨床表現(xiàn)：可有一期或二期梅毒史。病期2年以上。1、 晚期良性梅毒- 皮膚黏膜損害：樹膠腫，鼻中隔穿孔和鞍鼻。- 骨梅毒，眼梅毒，其他內(nèi)臟梅毒等。2 、神經(jīng)梅毒：梅毒

5、性腦膜炎、麻痹性癡呆、脊髓癆等。3 、心血管梅毒：?jiǎn)渭冃灾鲃?dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤等。 實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血清學(xué)：梅毒法（+）、非梅毒法（可- 或+） 2、腦脊液改變、組織病理學(xué)等。,18,梅毒三期,19,梅毒三期,20,隱性梅毒（潛伏梅毒）,臨床表現(xiàn)：早期隱性梅毒（病期在2年內(nèi)）；晚期隱性梅毒（2年以上）。 無論早期隱性梅毒或晚期隱性梅毒，均無任何梅毒性的癥狀和體征。 實(shí)驗(yàn)室檢查：1 、非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)： 無既往梅毒史者，非梅毒試驗(yàn)陽性（滴度一般在1：8以上）。 有既往梅毒治療史者，與前次非梅毒試驗(yàn)結(jié)果相比，結(jié)果陽轉(zhuǎn)或其滴度升高4倍或更高。2 、梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽

6、性。,21,先天梅毒(胎傳梅毒),流行病學(xué)史：生母為梅毒患者。 臨床表現(xiàn)： 1、早期胎傳梅毒：一般在2歲以內(nèi)發(fā)病，類似于獲得性二期梅毒，發(fā)育不良，皮損，全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等。 2、晚期胎傳梅毒：一般在2歲以后發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。標(biāo)記性損害（馬鞍鼻、佩刀脛、赫秦生齒、腔口周圍皮膚放射狀裂紋等） 3、胎傳隱性梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性，腦脊液檢查正常，年齡小于2歲者為早期胎傳隱性梅毒，大于2歲者為晚期胎傳隱性梅毒。 實(shí)驗(yàn)室檢查：1 暗視野顯微鏡檢查：在早期胎傳梅毒兒的皮膚黏膜損害或胎盤中可查到梅毒螺旋體。2 血清學(xué)檢查（非梅毒法、梅毒法）：陽性。,

7、22,先天梅毒早期,發(fā)育不良、肝脾淋巴結(jié)腫大,23,先天梅毒早期,類似成人的二期顯性梅毒 -頭皮紅斑、水泡！,24,先天梅毒早期,類似成人的二期顯性梅毒 -四肢皮膚紅斑、水泡！,25,先天梅毒早期,臀部皮膚紅斑、糜爛,26,早期先天梅毒,類似成人二期顯性梅毒 -掌跖梅毒疹,27,先天梅毒晚期,-赫秦生齒-特征性月牙形門齒,28,中國CDC 2006-梅毒治療方案,早期梅毒(包括一期、二期及病期2年內(nèi)的早期潛伏梅毒) 1、 推薦方案芐星青霉素G(長(zhǎng)效西林)240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，1次周，共23次； 或 ：普魯卡因青霉素G，80萬U，1次日，肌注，連續(xù)15天。 2、替代方案： 頭孢曲松0.5-

8、1g，一次/日，肌注或靜脈給藥，連續(xù)10天。 3、對(duì)青霉素過敏者鹽酸四環(huán)素500mg,4次日，口服，連續(xù)15天；或多西環(huán)素100mg，2次日，口服，連續(xù)15天；或紅霉素500mg,4次日，口服，連續(xù)15天。,29,三、我省梅毒母嬰傳播項(xiàng)目主要問題,檢測(cè)問題 診斷問題 治療問題 陽性追訪問題 -全省具有普遍性！,30,檢測(cè)問題,檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室和檢測(cè)點(diǎn)的資質(zhì)問題 檢測(cè)方法問題 檢測(cè)試劑的來源與質(zhì)量問題 檢測(cè)收費(fèi)問題,31,檢測(cè)問題 -檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室和檢測(cè)點(diǎn)的資質(zhì)問題,HIV實(shí)驗(yàn)室有明確的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和職責(zé)： 國家參比室、省確認(rèn)中心實(shí)驗(yàn)室、市級(jí)確證實(shí)驗(yàn)室、縣級(jí)初篩實(shí)驗(yàn)室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)快速檢測(cè)點(diǎn)。 -等級(jí)嚴(yán)明、分級(jí)管理、

9、各負(fù)其責(zé)！ 梅毒實(shí)驗(yàn)室： 目前國家沒有明確規(guī)定！任何實(shí)驗(yàn)室只要具備條件，均可開展多種方法檢驗(yàn)！ -不存在哪一級(jí)機(jī)構(gòu)才能確診的問題！,32,檢測(cè)方法,梅毒檢測(cè)方法包括：血清學(xué)和病原學(xué)。病原學(xué)包括暗視野顯微鏡、鍍銀染色等查梅毒螺旋體。 血清學(xué)檢測(cè)方法： 特異性抗體法（TPPA、TPHA、酶聯(lián)免疫法、快速檢測(cè)-金標(biāo)法，等）：只需要做定性試驗(yàn)，有助于診斷，但不能判定療效！ 非特異性抗體法（RPR、TRUST）：方法簡(jiǎn)單但多未開展！需要做定量，用于判定療效，有助于妊娠梅毒和先天梅毒診斷！,33,檢測(cè)流程-建議,標(biāo)本量大的醫(yī)院（特別是縣級(jí)以上醫(yī)院）：用酶免法做篩查，陽性再做非梅毒法（RPR或TRUST）。

10、 若RPR陽性，進(jìn)一步做定量報(bào)告雙陽結(jié)果，診斷、治療。 若RPR陰性報(bào)告單陽結(jié)果，孕產(chǎn)婦治療1療程每月查RPR，3月。均陰性，排除梅毒；其中1次陽性，診斷梅毒，再治2療程。 標(biāo)本量少的醫(yī)院（特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：用金標(biāo)法做篩查，陽性再做非梅毒法（RPR或TRUST）。其他流程同上。,34,孕產(chǎn)婦梅毒檢測(cè)及服務(wù)流程,接受初次產(chǎn)前 保健的孕產(chǎn)婦,非梅毒螺旋體試驗(yàn) （RPR、TRUST）,梅毒螺旋體試驗(yàn) （TPPA、TPHA、酶免、快檢（金標(biāo)）等）,陽性，梅毒法復(fù)檢,陽性：診斷梅毒感染,2個(gè)療程規(guī)則治療+ 非梅毒螺旋體定量檢測(cè)+隨訪,住院分娩、安全助產(chǎn) + 按要求處理所生兒童,陰性 排除梅毒 常規(guī)保健

11、,陰性 排除梅毒 常規(guī)保健,陽性，非梅法復(fù)檢,陽性，非梅法復(fù)檢,陰性 可能極早期梅毒,治療1療程,每月1次RPR *3月,任何1次陽性,三次均陰性,流程1,流程2,35,2013年試劑供應(yīng)與檢測(cè)補(bǔ)助,2013年：HIV、梅毒（金標(biāo)試劑、酶免試劑、RPR等）、乙肝免疫球蛋白等均完成招標(biāo)，各地收到后，根據(jù)各醫(yī)院情況盡快下?lián)堋?HIV、TP、HBS檢測(cè)補(bǔ)助費(fèi)：每項(xiàng)8元（艾梅乙檢測(cè)共補(bǔ)助24元） 嚴(yán)格執(zhí)行免費(fèi)檢測(cè)：檢測(cè)試劑、檢測(cè)補(bǔ)助 -各地不應(yīng)再收費(fèi)。,36,診斷問題,妊娠梅毒大多為隱性梅毒，沒有癥狀，也難以問到流行病學(xué)史。因此，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)很重要！ 沒有皮疹、分泌物，難以做病原學(xué)檢查，因此，血清學(xué)幾乎

12、成為診斷妊娠梅毒的關(guān)鍵！ 檢驗(yàn)人員：要熟悉2類方法的操作和臨床意義！-如：酶免篩查陽性、RPR復(fù)檢陰性的臨床意義？如何告訴醫(yī)生下一步的處理意見？ 婦產(chǎn)科醫(yī)生：要熟悉檢測(cè)流程、臨床意義、病例分類方法等！ -如：快檢陽性、RPR陰性可否診斷？是否治療？治療方案？如何隨訪？是否上報(bào)疫情？ 婦產(chǎn)科醫(yī)生與檢驗(yàn)科醫(yī)生配合很重要！,37,妊娠梅毒的診斷,項(xiàng)目管理人員、婦產(chǎn)科醫(yī)生、檢驗(yàn)醫(yī)生-都要熟悉項(xiàng)目工作方案中孕產(chǎn)婦梅毒檢測(cè)及服務(wù)流程圖！ 復(fù)習(xí)-孕產(chǎn)婦梅毒檢測(cè)流程規(guī)定： 流程1：先做非梅毒法，陰性-排除梅毒；陽性-再做梅毒法：陰性-排除；陽性-診斷梅毒，治療，報(bào)疫情！ 流程2：先做梅毒法，陰性-排除梅毒；陽

13、性-再做非梅毒法：陽性-診斷梅毒；陰性-可能早期梅毒，治療1療程，以后每月復(fù)查非梅毒法*3月，3次均陰性-排除梅毒；其中1次陽性-診斷梅毒，再治療2療程。,38,工作方案附件-孕產(chǎn)婦梅毒檢測(cè)及服務(wù)流程,接受初次產(chǎn)前 保健的孕產(chǎn)婦,非梅毒螺旋體試驗(yàn) （RPR、TRUST）,梅毒螺旋體試驗(yàn) （TPPA、TPHA、酶免、快檢（金標(biāo)）等）,陽性，梅毒法復(fù)檢,陽性：診斷梅毒感染,2個(gè)療程規(guī)則治療+ 非梅毒螺旋體定量檢測(cè)+隨訪,住院分娩、安全助產(chǎn) + 按要求處理所生兒童,陰性 排除梅毒 常規(guī)保健,陰性 排除梅毒 常規(guī)保健,陽性，非梅法復(fù)檢,陽性，非梅法復(fù)檢,陰性 可能極早期梅毒,治療1療程,每月1次RPR

14、 *3月,任何1次陽性,三次均陰性,流程1,流程2,39,先天梅毒的診斷,項(xiàng)目管理人員、婦產(chǎn)科醫(yī)生、檢驗(yàn)醫(yī)生-熟悉項(xiàng)目工作方案中梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童的隨訪與先天梅毒感染狀態(tài)監(jiān)測(cè)！ 先天梅毒的檢測(cè)與診斷： 1、出生時(shí)查非梅毒法（RPR或TRUST）定性+定量！ 陽性，滴度母親分娩前滴度的4倍-診斷！ 陽性，滴度分娩前4倍-隨訪：滴度上升且有臨床癥狀-診斷！隨訪至18月齡時(shí)仍陽性-診斷！ 陰性-隨訪：由陰轉(zhuǎn)陽且有臨床癥狀-診斷！ 2、暗視野顯微鏡檢測(cè)到梅毒螺旋體-診斷！ 3、IgM抗體檢測(cè)陽性-診斷！,40,梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童的隨訪與監(jiān)測(cè),新生兒 （無論是否預(yù)防性治療）,沒有條件做暗視野或I

15、gM檢查,有條件做暗視野或IgM檢查,陽 性,診斷先天梅毒,采集靜脈血，做非梅毒螺旋體定量試驗(yàn),陰性,滴度母親4倍， 無論有無癥狀,滴度母親4倍， 有梅毒癥狀,滴度母親4倍， 無梅毒癥狀,陽性,1、上報(bào)梅毒報(bào)告卡 2、規(guī)范治療與隨訪 3、提供轉(zhuǎn)介服務(wù),預(yù)防性治療,每3個(gè)月復(fù)查非梅毒抗體（定量）， 觀察臨床癥狀,-,陰性,-,-,任何1次滴度不降反升， 結(jié)合臨床診斷,6月齡后未轉(zhuǎn)陰， 持續(xù)低滴度水平,每3月梅毒抗體檢測(cè),任何1次轉(zhuǎn)陰，停止檢測(cè),18月齡后 仍為陽性,-,18月齡后，梅毒抗體檢測(cè),連續(xù)2次 陰性,排除先天梅毒， 停止觀察,-,陰性,-,-,-,-,41,治療問題,藥品問題：部分市、縣“買不到”芐星青霉素、普魯卡因青霉素！一些醫(yī)院不愿購買（用途單一、用量少、易失效浪費(fèi)、占用購藥指標(biāo)等）！ -可否某家醫(yī)院統(tǒng)一購買、全縣使用？ 不熟悉治療方案：婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)項(xiàng)目方案、流程不清楚！ -加強(qiáng)學(xué)習(xí)！遇到陽性病例查閱方案！ 注意：有感染孕產(chǎn)婦治療方案、先天梅毒治療方案、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生嬰兒預(yù)防性用藥方案等！ -比較復(fù)雜！,42,梅毒感染孕產(chǎn)婦所生新生兒 -預(yù)防性治療的條件,1、母親孕期未接受過規(guī)范的抗梅毒治療； 2、母親妊娠期用非青霉素方案治療； 3、母親分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療。 4、出生時(shí)，梅毒螺旋體試驗(yàn)和非梅毒螺旋體試驗(yàn)均陽性，但后者滴度不高于母親分娩前滴度的4倍和沒