降脂與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的逆轉(zhuǎn).ppt

1、降脂與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的逆轉(zhuǎn) 來自辛伐他汀的研究證據(jù),泡沫 細(xì)胞,脂質(zhì) 條紋,中間階 段損傷,動(dòng)脈粥樣化,纖維 斑塊,復(fù)合病變破裂,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,主要為脂肪積聚,平滑肌細(xì)胞和膠原,栓塞 出血,內(nèi)皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,動(dòng)脈粥樣硬化慢性進(jìn)展性的疾病,穩(wěn)定心絞痛心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 間歇性跛行 CV死亡,Atherosclerosis,穩(wěn)定性心絞痛/間歇性跛行,動(dòng)脈粥樣硬化慢性進(jìn)展性的疾病,血栓形成,Adapted from Libby P. Circulation. 2001;104:36

2、5-372.,冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊,“穩(wěn)定”斑塊,“易損”斑塊,不穩(wěn)定性斑塊與穩(wěn)定性斑塊,薄的纖維帽,炎性細(xì)胞,少的平滑 肌細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞不完整,巨噬細(xì)胞,較厚的纖維帽,沒有炎性細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,完整的內(nèi) 皮細(xì)胞,較多平滑 肌細(xì)胞,Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.,不穩(wěn)定,穩(wěn)定,斑塊狹窄程度與冠脈事件的危險(xiǎn)性,多數(shù)心肌梗死由輕度狹窄斑塊引起,Pooled data from 4 studies: Ambrose et al, 1988; Little et al, 1988; Nobuyoshi et al, 1991; and Giroud et

3、al, 1992.(Adapted from Falk et al.),Falk E et al, Circulation, 1995.,Angiographic and angioscopic images of a 58-year-old man with anterior myocardial infarction,Multiple “vulnerable” plaques detected in nonculprit segments 10-12,Culprit lesion (#8) detected with thrombus (red),Multiple “vulnerable”

4、 plaques detected in nonculprit segments 1-7,多數(shù)急性冠脈綜合癥存在多發(fā)性不穩(wěn)定斑塊,Reprinted with permission from Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1284-1288.,ACS: 冰山之角,Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.,Presence of Multiple Coronary Plaques 多個(gè)病變,Vascular Inflammation 血管炎癥,Per

5、sistent Hyperreactive Platelets持續(xù)的血小板過度反應(yīng),Clinical,Subclinical,Acute Plaque Rupture ACS (UA/NSTEMI/STEMI),動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展,細(xì)胞黏附分子表達(dá)增加,炎性細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下,泡沫細(xì)胞形成,內(nèi)皮損傷,巨噬細(xì)胞吞噬氧化LDL,脂紋，脂質(zhì)斑塊形成,單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞趨化,他汀*,LDL-C 下降,乳糜微粒和 VLDL殘余, IDL, LDL-C的下降,恢復(fù)內(nèi)皮功能 維護(hù)平滑肌細(xì)胞 抗炎作用 減少血栓形成,內(nèi)腔,脂質(zhì)核心,巨噬細(xì)胞,平滑肌細(xì)胞,ACS患者他汀治療獲益的原理,相對(duì)危險(xiǎn)性下降,R

6、IKS-HIA - Cox 回歸分析他汀及/或 14天內(nèi)進(jìn)行血管再通術(shù)比較,34% (p0.001),46% (p0.001),64% (p0.001),* 74% 為辛伐他汀,Adapted from Stenestrand U et al JAMA 2001;285(4):430-436; Stenestrand U et al XXII European Society of Cardiology Annual Congress. Amsterdam, August 2630, 2000.,(天),他汀*,LDL-C 下降,乳糜微粒和 VLDL殘余, IDL, LDL-C的下降,恢復(fù)內(nèi)皮

7、功能 維護(hù)平滑肌細(xì)胞 抗炎作用 減少血栓形成,內(nèi)腔,脂質(zhì)核心,巨噬細(xì)胞,平滑肌細(xì)胞,辛伐他汀的優(yōu)勢(shì),升高HDL?,Apo-A1 MILANO斑塊消退研究增強(qiáng)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)的益處,Nissen SE, et al. JAMA. 2003;290:2292-2300.,The atheroma area decreased from 8.1 to 5.35 mm2 with virtually no change in the lumen area. EEM indicates external elastic membrane.,Images courtesy of Steven E. Niss

8、en MD, Intravascular Ultrasound Laboratory, Cleveland Clinic,血管造影術(shù)不明顯的粥樣斑塊： IVUS的診斷價(jià)值,IVUS動(dòng)脈斑塊面積的計(jì)算,Atheroma area = (EEM area) (Lumen area),Nissen et al JAMA 2004;291:1071-80,REVERSAL,Nissen SE. JAMA. 2004;291: 1071-1080,REVERSAL,Nissen SE. JAMA. 2004;291: 1071-1080,斑塊沒有進(jìn)展！ 斑塊沒有逆轉(zhuǎn)！,入選患者,冠心病史 TC 190

9、(5.0) LDL 115 (3.0) 冠脈病變 50%,44男性,辛伐他汀 40 mg,治療12個(gè)月(2例未達(dá)標(biāo)增至80mg/d) ，LDL-C降低近46.3% 主要終點(diǎn): 冠脈內(nèi)超聲檢測(cè)斑塊體積的變化,12 個(gè)月,Jensen LO, et al. Circulation, 2004;110:265-270,飲食,3 個(gè)月,辛伐他汀治療逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化- IVUS研究,辛伐他汀減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積（IVUS測(cè)定）,冠脈 斑塊 體積 (mm3),辛伐他汀 40 mg 12 個(gè)月,基線,飲食 3 個(gè)月,50,40,30,6.3,* p0.01 vs. 基線,Jensen LO, et

10、al. Circulation, 2004;110:265-270,辛伐他汀顯著減少大血管管壁面積,LDL-C 100 mg/dL,LDL-C 100 mg/dL,LDL-C 100 mg/dL,LDL-C 100 mg/dL,n=19,n=34,n=24,n=11,Aorta,Carotid,% Change in Vessel Wall Area,Corti et al., JACC 46: 106-12, 2005,MRI,粥樣硬化病變治療策略,血管重建+他汀,他汀,嚴(yán)重狹窄病變,無嚴(yán)重狹窄病變,4S 研究的重大貢獻(xiàn),第一個(gè)他汀治療冠心病的大型臨床研究 首次證實(shí)辛伐他汀20-40mg/天

11、降低LDL-C達(dá)35%，降低冠心病的總死亡率達(dá)30%,與以前的臨床研究不同，HPS 是一個(gè)同時(shí)包括一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的大型的、長(zhǎng)期的前瞻性研究,急性冠脈事件,4S3,4個(gè)月,沒有 CAD病史,不穩(wěn)定 CAD,3 個(gè)月,t=0,6個(gè)月,Randomization:6 mo,一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防,心臟保護(hù)研究4,心臟保護(hù)研究(HPS) -,穩(wěn)定 CAD,MIRACL,AFCAPS / TexCAPS/WOSCOPS,Duration of follow-up: 15.0 years; 26.1 years; 35.4 years; 4 XXyears.,Randomization:2496 h,CARE

12、1/LIPID2,Randomization:CARE - 320 moLIPID - 336 mo,20,536 名高危患者,摘自 Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741; HPS Group communication.,心臟保護(hù)研究 (HPS)高危人群分布,冠心病7,414,糖尿病2,912,其它血管疾病3,168,1,981,1,070,3,

13、991,治療中的 高血壓患者 = 8,457,CHD=13,386,HPS 入組病人更接近臨床病人,*包括冠脈及非冠脈血管再通手術(shù). 摘自Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,HPS ：舒降之40mg對(duì) 不同血管事件的作用,患者百分比%,0,15,5,10,安慰劑 (n=10,267) 舒降之 (n=10,269),相對(duì)危險(xiǎn)性=27% p0.0001,主要冠脈事件,11.8%,8.7%,中風(fēng),5.7%,4.3%,血管再通手術(shù)*,11.7%,9.1%,相對(duì)危險(xiǎn)性=25% p0.0001,相對(duì)危險(xiǎn)性=24%

14、 p0.0001,發(fā)生事件 患者數(shù),1212,898,585,444,1205,939,HPS研究：心梗與血管再通術(shù),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Nonfatal MI,Coronary death,Subtotal: MCE,Coronary,Noncoronary,Subtotal: any RV,Any MVE,Coronary events,Revascularizations,Type of Major Vascular Event,Statin- Allocated (n = 10269),Placebo- Allocated (n = 10267),357 (

15、3.5%),574 (5.6%),587 (5.7%),707 (6.9%),898 (8.7%),1212 (11.8%),513 (5.0%),725 (7.1%),450 (4.4%),532 (5.2%),939 (9.1%),1205 (11.7%),2033 (19.8%),2585 (25.2%),0.73 (0.670.79) P 0.0001,0.76 (0.700.83) P 0.0001,0.76 (0.720.81) P 0.0001,Statin Better,Placebo Better,Heart Protection Study Collaborative Gr

16、oup. Lancet. 2002;360:722.,冠脈血管再通術(shù)需求下降 30% 非冠脈血管再通術(shù)需求下降 16%,*根據(jù)(NCEP) ATP III 指南，LDL-C 100 mg/dl 是理想的治療目標(biāo)水平。 另外兩個(gè)血脂水平在隨機(jī)分組前巳根據(jù)NCEM指南所界定。 摘自 MRC/BHF Heart Protection Study Final Results. Presented at the European Atherosclerosis Society. Salzburg, Austria, July 2002 (www.ctsu.ox.ac.uk).,LDL-C基線水平 (mg

17、/dL)*,患者百分比%,安慰劑 (n=10,267) 舒降之 (n=10,269),HPS:不同LDL基線水平患者的5年主要血管事件,舒降之40mg的益處不受基線血脂水平影響,SE=standard error of the mean 摘自 Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,舒降之40mg:持續(xù)使用 帶來更大臨床益處,HPS研究中舒降之40mg治療在不同隨訪時(shí)間的血管事件作用,基于HPS研究中的有力證據(jù)FDA批準(zhǔn)：舒降之40mg作為冠心病和冠心病高?；颊叩钠鹗紕┝?IDEAL目標(biāo)：,通過大幅降低有

18、心肌梗塞病史的冠心病患者LDL膽固醇水平以逐漸降低冠心病的危險(xiǎn)。,8888位有心肌梗塞病史的冠心病患者 平均年齡： 男性61.7 和 +/- 9.5 歲19.1% ，女性：64 和 +/- 9.5 歲 總膽固醇平均基線水平：196 mg/Dl LDL-膽固醇平均基線水平：122 mg/Dl HDL-膽固醇平均基線水平：46 mg/Dl 持續(xù)時(shí)間：5.5年(中位數(shù)),結(jié)果： LDL-C水平,阿托伐他汀80mg較辛伐他汀20-40mg使冠脈終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)度降低了11%，但并無顯著性差異(411vs463,P=0.07) 雖然非致死性心梗和一些混合的二級(jí)終點(diǎn)比如主要心血管事件，其危險(xiǎn)性的下降在阿托伐他汀顯著為優(yōu),但是冠脈死亡率 (4.0% vs 3.9%)和總死亡率(8.4% vs 8.2%) 兩組沒有差別。 兩組的非心血管事件死亡率相同。,結(jié)果,安全性,嚴(yán)重的不良事件在兩組間具有可比性，肌病發(fā)生率都非常低。 服用阿托伐他汀的病人比服用辛伐他汀者有更多由于不良事件而停止服藥 （ P0.001) ，并出現(xiàn)更多肝酶升高（P0.001)。,以血脂水平作為目標(biāo),以動(dòng)脈粥樣硬化作為目標(biāo),血脂治療觀念的變化,措施和所治療的血脂水平 只有血脂水平高于