《絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療指南》解讀課件

1、絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療指南（2009版）解讀,絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素補充治療（Hormone Replacement Therapy, HRT）已經(jīng)歷了幾十年的歷程，其發(fā)展及人們對其受益和危險的認識經(jīng)歷了極其崎嶇的過程。從2001年后，由于一些研究對心血管疾病的負面結(jié)果，使HRT在全球范圍內(nèi)陷入了前所未有的低潮。但隨之而來的為防治骨質(zhì)疏松的高昂醫(yī)療成本，中老年女性生活質(zhì)量的下降促使專家們本著科學(xué)的態(tài)度，對這些研究的結(jié)果進行了深入的探討和再分析,重點知識,2009版指南,名詞：激素補充治療 新增：關(guān)于絕經(jīng)期管理的決策 健康生活方式和身體鍛煉 調(diào)整：禁忌證和慎用證 詳細：常用藥物及用法 細化了

2、絕經(jīng)過渡期治療、非激素制劑治療 強調(diào)了局部雌激素的應(yīng)用 特別說明：對心血管疾病、乳腺癌、骨質(zhì)疏松、泌尿系統(tǒng)疾病、認知、腫瘤等重點問題,一、歷史介紹,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2010,子宮 內(nèi)膜癌,WHI,激素的應(yīng)用,ET,HT,HERS I,HERS II,MWS,關(guān)于絕經(jīng)期管理的決策,分析利弊、告知 定期隨訪 個體化 利弊：絕對數(shù)字,推薦健康生活方式和身體鍛煉,激素治療只是絕經(jīng)期管理的一個組成部分，健康的生活方式在任何時侯都是十分重要的 參加任何體育活動比久坐要好 經(jīng)常運動者的身體代謝情況、平衡、肌肉力量、認知以及生活質(zhì)量更好，并且心臟不良事件、

3、卒中、骨折以及乳腺癌的發(fā)生率可顯著降低 避免肌肉-關(guān)節(jié)-骨骼系統(tǒng)損傷 鍛煉的最佳方式為每周至少3次，每次至少30分鐘，強度達中等。另外，每周增加2次額外的抗阻力練習(xí)會得到更多的益處,推薦健康生活方式和身體鍛煉,保持正常的體重非常重要 提倡戒煙 積極改進生活方式，增加社交活動和腦力活動,推薦的健康飲食基本組成,每日進食水果和蔬菜不少于250g 全谷物纖維 每周2次魚類食品 低脂飲食 應(yīng)限制攝入食鹽（低于6g/日） 婦女每日飲酒量應(yīng)不超過20g(限酒) 中國地域廣大，各地差異甚多，可視當(dāng)?shù)厍闆r適當(dāng)調(diào)整,HRT的適應(yīng)證,國內(nèi)外各指南均一致,絕經(jīng)相關(guān)癥狀,泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題,預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松,

4、均為A級證據(jù),HRT的禁忌證,已知或懷疑妊娠 原因不明的陰道出血 已知或懷疑患有乳腺癌 已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤 患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個月內(nèi)） 嚴重肝腎功能障礙 血卟啉癥、耳硬化癥 腦膜瘤（禁用孕激素）,HRT慎用證,子宮肌瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜增生史 尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓 有血栓形成傾向 膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 乳腺良性疾病 乳腺癌家族史,絕經(jīng)期婦女的初評內(nèi)容 （1）,目的是判斷有無適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況,病史：,癥狀,一般病史,婦科病史,家族史(尤其是乳腺癌及子宮內(nèi)膜癌 等惡性腫瘤史),性生活史,絕經(jīng)相關(guān)疾

5、病的高危因素,體檢：,身高、體重、腰圍、血壓、乳腺及 婦科檢查、計算體重指數(shù)（BMI）,絕經(jīng)期婦女的初評內(nèi)容（2）,實驗室檢查,血常規(guī),空腹血糖和血脂、肝功能、腎功能,宮頸細胞學(xué)檢查,輔助檢查,盆腔B超：了解子宮內(nèi)膜厚度及子宮、卵巢有無病變,乳房B超或鉬靶照相：了解乳腺情況,酌情進行骨密度測定,提示,前面講述了HRT的適應(yīng)證、禁忌證、慎用 證；系統(tǒng)性紅斑狼瘡為HRT的慎用證,絕經(jīng)期婦女隨訪及管理內(nèi)容,目的：評估HRT的療效和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并再次評估適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況 開始HRT后，可于13個月復(fù)診，以后隨診間隔可為36月，1年后的隨診間隔可為612個月。若出現(xiàn)異常的陰道流血或其他不

6、良反應(yīng)，應(yīng)隨時復(fù)診 每次復(fù)診須仔細詢問病史，及其他相關(guān)問題 推薦每年1次體格檢查：如血壓、體重、身高、乳腺及婦科檢查等 推薦每年1次輔助檢查：如盆腔B超、血糖、血脂及肝腎功能檢查，乳房B超或鉬靶照相；每35年一次骨密度測定 根據(jù)患者情況，可酌情調(diào)整檢查頻率,二、HRT用藥劑量和持續(xù)時間,應(yīng)用HRT時，應(yīng)個體化用藥，且應(yīng)在綜合考慮治療目的和危險性的前提下，使用能達到治療目標的最低有效劑量 沒有必要限制HRT的期限。應(yīng)用HRT應(yīng)至少每年進行一次個體化危險/受益評估，應(yīng)根據(jù)評估情況決定療程的長短，并決定是否長期應(yīng)用，只要在益處大于害處時，可繼續(xù)給予HRT 應(yīng)考慮應(yīng)用較現(xiàn)有標準用法更低的劑量，比如每日

7、口服0.30.45mg結(jié)合雌激素或0.5 1mg戊酸雌二醇、替勃龍1.25 mg、經(jīng)皮每日釋放25g 17-雌二醇、或等量制劑,添加孕激素的原則,對于有子宮的婦女，給予雌激素會增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生危險性，雌激素的致癌危險隨劑量加大和治療持續(xù)時間延長而增加 絕經(jīng)后激素治療中孕激素應(yīng)用的主要指征是對抗雌激素，從而保護子宮內(nèi)膜 對于已經(jīng)切除子宮的婦女，則不必加用孕激素 在雌激素持續(xù)用藥的情況下，孕激素應(yīng)持續(xù)或周期性添加，如每月給予孕激素不短于1014天 使用含孕激素宮內(nèi)節(jié)育器或證實不添加孕激素的超低劑量雌激素治療的安全性資料尚不充分,思考,臨床常用藥物的口服雌激素有哪些?,常用藥物雌激素（口服）,天然

8、,戊酸雌二醇片（補佳樂）,結(jié)合雌激素（倍美力）,合成,尼爾雌醇片（維尼安）,推薦應(yīng)用天然雌激素,常用藥物雌激素（非腸道途經(jīng)）,經(jīng)皮用：松奇貼、雌二醇凝膠 經(jīng)陰道： 倍美力霜 更寶芬膠囊、更寶芬霜、可寶凈(嚴格的局部作用) 歐維婷霜,常用藥物孕激素,天然,黃體酮膠丸與黃體酮膠囊,合成,衍生于孕酮與17羥孕酮,最接近天然孕酮的地屈孕酮(達芙通),醋酸環(huán)丙孕酮,較接近天然孕酮的醋甲羥孕酮,甲地孕酮,衍生于19去甲睪酮：炔諾酮,常用藥物孕激素,研究提示，微?；S體酮或地屈孕酮與口服或經(jīng)皮雌二醇聯(lián)合應(yīng)用與合成孕酮相比，治療至少4年，也許甚至8年都不會增加乳腺癌風(fēng)險，或者可以降低風(fēng)險 推薦應(yīng)用天然與接近天

9、然孕激素,復(fù)方制劑,周期序貫制劑 克齡蒙 戊酸雌二醇2mg+環(huán)丙孕酮1mg 芬嗎通 17-雌二醇地屈孕酮 連續(xù)聯(lián)合制劑 倍美羅 結(jié)合雌激素0.3mg+醋酸甲羥孕酮1.5mg 安今益 戊酸雌二醇1mg+屈螺酮2mg,7-甲基異炔諾酮,替勃龍2.5mg/片 商品名：利維愛（進口），紫竹愛維（國產(chǎn)） 該藥在體內(nèi)的作用具有雌、孕和雄激素三種活性 因其在子宮內(nèi)膜處具有孕激素活性，因此有子宮的絕經(jīng)后婦女，應(yīng)用此藥時不必再加用其他孕激素,HT方案選擇,單用雌激素（無子宮）,E,雌+孕周期續(xù)貫（過渡期和絕經(jīng)早期）,E,P,雌+孕連續(xù)聯(lián)合（絕經(jīng)后期）,E,P,后1014天,單用孕激素（無子宮）,P,絕經(jīng)過渡期H

10、RT的應(yīng)用,以孕激素補充為主，可周期使用，每月1014天 如果癥狀仍不能緩解，可在補充孕激素的基礎(chǔ)上酌情個體化添加最低有效劑量雌激素，一般用雌孕激素周期序貫方案 如果有避孕需求，且無禁忌證，亦可采用低劑量復(fù)方口服避孕藥 絕經(jīng)過渡期月經(jīng)紊亂，特別是單用孕激素不能很好控制周期的婦女，要注意子宮內(nèi)膜病變的可能,非激素制劑的應(yīng)用,應(yīng)用對象：不愿意應(yīng)用HRT或存在HRT禁忌證的婦女,包括：,黑升麻異丙醇萃取物（進口，商品名莉芙敏）,升麻乙醇萃取物（國產(chǎn)，商品名希明亭）,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）,選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑 制劑（SNRIs）、可樂定（clonidine）

11、、加巴噴 ?。╣abapentin）等,現(xiàn)有的資料表明，這些治療對緩解絕經(jīng)癥狀有一定效果， 但其效果和副作用與HRT不同,目前缺乏這些治療的安全性和療效的長期資料,局部雌激素的應(yīng)用,適應(yīng)證：,僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時，推薦陰道局部用藥,癥狀性陰道萎縮和陰道狹窄：癌癥治療如手術(shù)、盆腔放療、 化療等，及其他一些局部治療后引起,對于非激素依賴性癌癥婦女的陰道萎縮，治療同無 癌癥史者,對有激素依賴性癌癥史的婦女，取決于每位患者咨 詢腫瘤科醫(yī)生后的選擇,用法：,經(jīng)陰道用，每日一次，連續(xù)使用2周癥狀緩解后，改為每周 用藥23次,不經(jīng)陰道粘膜吸收的雌激素，理論上無需加用孕激素，但尚無資料提示長期（一年以

12、上）應(yīng)用的全身安全性 短期（3個月之內(nèi)）局部應(yīng)用低劑量可經(jīng)陰道粘膜吸收的雌激素，通常不需要加用孕激素，而尚無資料提示長期（一年以上）應(yīng)用局部雌激素的全身安全性 目前尚沒有充足的資料推薦局部使用常規(guī)劑量雌激素1年以上者子宮內(nèi)膜的保護方法，因此長期使用者，應(yīng)監(jiān)測子宮內(nèi)膜，根據(jù)檢測情況決定是否定期應(yīng)用孕激素 對于陰道局部應(yīng)用較大劑量雌激素，或者用藥中出現(xiàn)突破性陰道出血癥狀時，需要在密切監(jiān)護下加用孕激素,注意事項：,三、需要關(guān)注的幾個問題,心血管疾病 乳腺癌 骨質(zhì)疏松 泌尿系統(tǒng) HRT與認知功能 結(jié)腸癌 婦科惡性腫瘤患者術(shù)后是否可以用HRT 卵巢早衰（ 40 歲以前絕經(jīng)） 絕經(jīng)后婦女雄激素治療,心血管

13、疾病,不推薦僅為預(yù)防心血管疾病使用HRT 絕大多數(shù)臨床前研究和觀察性研究支持激素治療對降低心血管疾病的風(fēng)險有益 HRT通過改善胰島素抵抗能夠明顯降低糖尿病的危險，其對心血管疾病的其它危險因素，如脂蛋白譜和代謝綜合征，可能也有作用 隨機對照研究顯示，對已患有冠狀動脈疾病或有亞臨床動脈粥樣硬化的老年女性中，在開始激素治療的第一年中，冠狀動脈事件增多（被稱為“早期危害”）。因此激素治療不應(yīng)用于心血管疾病的二級預(yù)防,心血管疾?。ɡm(xù)）,有證據(jù)表明，對于小于60歲無心血管疾病的近期絕經(jīng)的女性（被稱為“時間窗”），開始HRT不會引起早期危害，并能夠降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。60歲以上的婦女是否繼續(xù)HR

14、T則需根據(jù)總體的危險-獲益分析決定 單用雌激素可能對冠狀動脈有更多的益處，需要加用孕激素的女性，盡可能選用對心血管系統(tǒng)無不良作用的孕激素（天然孕酮，地屈孕酮、屈螺酮） 有靜脈血栓栓塞史的婦女應(yīng)用HRT勿口服用藥,乳腺癌,不同文獻報道的結(jié)果并不一致,HRT35年不會顯著增加患者終生乳腺癌的發(fā)生危險,HRT治療5年以上者，乳腺癌的發(fā)生危險不確定,即使增加，其危險也是很小的（小于每年0.1%） 這種危險性的增加屬于“罕見”類型,增加比率與其它危險（如肥胖和每日飲酒超過2 個標準飲量）的影響相似,乳腺癌,對于使用不同種類和通過不同途徑給予雌激素、孕激素、 以及雄激素可能對乳腺癌的發(fā)病危險有不同影響,現(xiàn)

15、有的數(shù)據(jù)提示，天然或接近于天然的孕激素可能 不增加乳腺癌的發(fā)生率，但目前還沒有足夠的數(shù)據(jù)來 評價,WHI的數(shù)據(jù)顯示單用雌激素達7年不會增加乳腺癌發(fā)生危 險，甚至稍有下降,目前的證據(jù)表明，乳腺癌仍然是HRT的禁忌癥,骨質(zhì)疏松,預(yù)防過早絕經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)患者的骨丟失是HRT的指征 對于有骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折危險的60歲以下絕經(jīng)后婦女，可推薦HRT 對于僅以預(yù)防骨折為目的的60歲以上婦女，不推薦開始使用HRT；對于那些已經(jīng)持續(xù)應(yīng)用HRT的婦女，需要根據(jù)個體考慮其給藥方法和劑量，并與其它已確認的療法相權(quán)衡 采用HRT防治骨質(zhì)疏松癥應(yīng)用最低有效劑量，經(jīng)皮比口服給藥方式副作用小 停止HRT后，會再次出現(xiàn)骨量丟

16、失，存在骨折危險的婦女應(yīng)該接受其他已經(jīng)證實有效的骨保護作用的藥物治療,泌尿系統(tǒng),在絕經(jīng)后婦女中，生殖泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀常見 生殖泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀對雌激素有良好的反應(yīng)，尤其是陰道局部使用雌激素。但停止使用后，癥狀可能再次出現(xiàn) 單純壓力性尿失禁治療首選盆底肌訓(xùn)煉和手術(shù)治療，全身激素治療不能預(yù)防和治療壓力性尿失禁；但圍手術(shù)期陰道局部應(yīng)用雌激素有利于手術(shù)的操作和恢復(fù) 對于合并有急迫性尿失禁或膀胱過度活動癥（overactive bladder, OAB）的絕經(jīng)后婦女，一線治療方法為抗毒蕈堿藥物一線用藥：M受體拮抗劑托特羅定（Tolterodine）加陰道局部使用雌激素,HRT與認知功能,自然絕經(jīng)期間開始

17、使用HRT，對認知功能的長期影響目前尚不明確。沒有充分的數(shù)據(jù)說明是否在絕經(jīng)后早期使用HRT能增加或降低晚期癡呆危險 手術(shù)絕經(jīng)患者術(shù)后使用HRT，對認知功能可能具有短期益處 不推薦HRT作為任何年齡預(yù)防認知能力下降或癡呆的唯一的一線治療 HRT似乎增加那些在65歲之后首次HRT婦女癡呆的發(fā)生率,結(jié)腸癌,HRT聯(lián)合制劑可降低結(jié)腸癌的發(fā)生危險 不過，不推薦僅為預(yù)防結(jié)腸癌而使用HRT,婦科惡性腫瘤患者術(shù)后HRT？,目前尚缺乏多中心、隨機的、大樣本、前瞻性的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)。總體原則應(yīng)該持慎重態(tài)度，與患者充分溝通，知情選擇 卵巢癌：無降低上皮性卵巢癌的無進展生存期和總生存期的危險 宮頸鱗狀細胞癌：沒有降低無進展生存期和總生存期的危險，同時可能降低放療后直腸、膀胱、陰道的副反應(yīng) 宮頸腺癌：尚缺乏相關(guān)研究，可參照子宮內(nèi)膜癌處理 子宮內(nèi)膜癌：一些研究結(jié)果認為不會增加、期子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)和死亡的危險，但在臨床使用時要慎重,卵巢早衰（ 40 歲以前絕經(jīng)）,又稱“提前絕經(jīng)”，提前絕經(jīng)的婦女會有特別的需求，應(yīng)額外進行咨詢 對于提前絕經(jīng)的婦女，應(yīng)較絕經(jīng)后雌激素劑量稍大 推薦HRT應(yīng)至少用至正常自發(fā)性絕經(jīng)年齡，之