外科病例分析課件：急救和氣管切開(kāi)

1、First aid,急救,危重癥患者評(píng)估與處理流程,Step1: 緊急評(píng)估（ABBCS） 判斷患者有無(wú)危及生命的情況,Step2: 立即解除危及生命的情況,Step3: 次級(jí)評(píng)估 判斷是否有嚴(yán)重或其他緊急情況,Step4: 優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重的或者其他緊急問(wèn)題,A: airway B: breathing B: blooding C: circulation S: sensation,Step5: 主要的一般性處理,危重癥患者評(píng)估與處理流程,Step1: 緊急評(píng)估（ABBCS） 判斷患者有無(wú)危及生命的情況,Step2: 立即解除危及生命的情況,Step3: 次級(jí)評(píng)估 判斷是否有嚴(yán)重或其他

2、緊急情況,Step4: 優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重的或者其他緊急問(wèn)題,Step5: 主要的一般性處理,氣道阻塞、呼吸異常：清除異物、開(kāi)放氣道、氣管切開(kāi)或插管 呼之無(wú)反應(yīng)、無(wú)脈搏：心肺復(fù)蘇 重要大出血：止血,危重癥患者評(píng)估與處理流程,Step1: 緊急評(píng)估（ABBCS） 判斷患者有無(wú)危及生命的情況,Step2: 立即解除危及生命的情況,Step3: 次級(jí)評(píng)估 判斷是否有嚴(yán)重或其他緊急情況,Step4: 優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重的或者其他緊急問(wèn)題,Step5: 主要的一般性處理,危重癥患者評(píng)估與處理流程,Step1: 緊急評(píng)估（ABBCS） 判斷患者有無(wú)危及生命的情況,Step2: 立即解除危及生命

3、的情況,Step3: 次級(jí)評(píng)估 判斷是否有嚴(yán)重或其他緊急情況,Step4: 優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重的或者其他緊急問(wèn)題,Step5: 主要的一般性處理,骨折固定、關(guān)閉傷口 建立靜脈通道 吸氧 抗休克 糾正呼吸、循環(huán)、代謝、內(nèi)分泌紊亂,危重癥患者評(píng)估與處理流程,Step1: 緊急評(píng)估（ABBCS） 判斷患者有無(wú)危及生命的情況,Step2: 立即解除危及生命的情況,Step3: 次級(jí)評(píng)估 判斷是否有嚴(yán)重或其他緊急情況,Step4: 優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重的或者其他緊急問(wèn)題,Step5: 主要的一般性處理,側(cè)臥位 監(jiān)護(hù)生命體征 抗感染 處理軟組織損傷,常見(jiàn)急癥處理,休克,臥床，頭低位。開(kāi)放氣道并保

4、持通暢，必要時(shí)氣管插管 建立大靜脈通道、緊急配血備血 監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 留置導(dǎo)尿記每小時(shí)出入量 鎮(zhèn)靜：地西泮510mg或勞拉西泮12mg肌肉注射或靜脈注射 如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主,出現(xiàn)休克征兆：煩燥不安、面色蒼白、肢體濕冷、脈細(xì)速、脈壓差30mmHg,休克,初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液15002000ml等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100200ml/510min 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓70100mmHg多巴胺0.10. 5

5、mg/min靜脈滴注。 收縮壓70mmHg去甲腎上腺素0.530g/min 糾正酸中毒：嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉125ml靜脈滴注,昏迷,盡快查找病因，確定昏迷的原因,處理： 腦水腫 抽搐 嘔吐,監(jiān)護(hù),防治并發(fā)癥,二次評(píng)估：評(píng)估生命體征，吸氧，開(kāi)放靜脈通道,ABBCS,急性心肌梗死,停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床 迅速完成18導(dǎo)聯(lián)的心電圖 高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 阿司匹林300mg嚼服 硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無(wú)效520g/min靜脈滴注 胸痛不能緩解則給予嗎啡24mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù) 建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸,ABBCS,急性全身性過(guò)敏反應(yīng),去除可疑過(guò)敏源 建

6、立靜脈通道，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇 大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上 藥物治療: 腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、組胺H1阻滯劑。,休克表現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸道癥狀,ABBCS,高血壓危象,需緊急降壓治療的嚴(yán)重血壓升高 （200270/120160mmHg）,將患者安置于安靜環(huán)境，排除引起血壓升高的相關(guān)因素：疼痛、缺氧、情緒等 吸氧：保持血氧飽和度95%以上 呋塞米：2040mg靜脈注射 硝酸鹽制劑：硝酸甘油0.3/0.4mg舌下含服,喉梗阻的急救,喉梗阻臨床表現(xiàn)：,吸氣性呼吸困難 吸氣性喉鳴 吸氣性軟組織凹陷 聲嘶 缺氧癥狀 心力衰竭 咳嗽聲：犬吠樣哮吼樣,喉阻塞分度,度：在活動(dòng)或哭吵時(shí)有輕度呼吸困

7、難 度：在安靜時(shí)有輕度呼吸困難 度：度喉梗阻“四征” 度：度喉梗阻紫紺,氣管切開(kāi),解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)分類,傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù) 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù) 環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù) 微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù),傳統(tǒng)氣管切開(kāi),適應(yīng)癥,3-4度喉阻塞 下呼吸道分泌物阻塞 某些手術(shù)前置手術(shù) 某些下呼吸道異物,術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)器械：手術(shù)刀 剪刀 切口拉鉤 甲狀腺拉鉤 止血鉗 針線 鑷子 敷料 吸引器 注射器等 氣管套管 氧氣 氣管導(dǎo)管 麻醉喉鏡及搶救物品,操作過(guò)程,縱橫行切開(kāi),鈍性分離頸前帶狀肌,牽開(kāi)甲狀腺峽部,暴露氣管,挑開(kāi)氣管,插入套管,固定,切口處理,并發(fā)癥,出血 呼吸心跳停止 氣管食管瘺 皮下氣腫 縱隔氣腫、氣胸 感染 喉、食管狹窄 拔

8、管困難 急性肺水腫、窒息,經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù),環(huán)狀軟骨下緣下方 1 cm2 cm,縱行切口 1.5 cm 約 34 氣管環(huán)之間，穿刺套管針垂直穿入氣管內(nèi), 拔除穿刺針芯將導(dǎo)絲沿套管導(dǎo)入氣管內(nèi)并向下方前進(jìn) 10 cm以上 擴(kuò)張子沿導(dǎo)絲擴(kuò)張,直至進(jìn)入氣管內(nèi),將氣管前壁所有組織一并擴(kuò)張 置入導(dǎo)管，固定,環(huán)甲膜切開(kāi),適應(yīng)癥,需緊急搶救的喉阻塞患者 來(lái)不及不具備氣管插管、氣管切開(kāi),操作過(guò)程,環(huán)甲膜處正中橫切1-2cm,環(huán)甲膜處橫切口,止血鉗撐開(kāi)，插入氣管套管,48h內(nèi)盡快轉(zhuǎn)做常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù),注意事項(xiàng),避免損傷環(huán)狀軟骨 避免使用金屬套管，防止磨損環(huán)狀軟骨 若情況危機(jī)，來(lái)不及切開(kāi)時(shí)，可用粗注射針頭環(huán)甲膜穿刺

9、器，或水果刀、銳氣等。,參考文獻(xiàn)：,王建承. 氣管切開(kāi)術(shù)J. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 1996(12):763-764. 曲建蓉. 急性喉梗阻的急救與護(hù)理J. 護(hù)理學(xué)雜志, 1986(3). 蘭美娟, 景繼勇. 長(zhǎng)期氣管切開(kāi)病人并發(fā)氣道狹窄的因素分析及護(hù)理J. 中華護(hù)理雜志, 2002, 37(7):505-507. 孫潔, 凌斌, 李冰沁,等. 經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的技巧及臨床應(yīng)用J. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2006, 26(3):218-219. 秦巍, 楊慧, 郝建潮,等. 經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)130例J. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2006, 6(8):638-638. 王小文, 趙松, 陳秀凱,等. 重新評(píng)價(jià)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在外科危重患者中的應(yīng)用J. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2007, 19(2):107-108. 顧永良, 姚亮, 謝文瑾,等. 改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用總結(jié)J. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2003, 15(5):299-300. 侯有華, 姚暉, 宋越,等. 經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)在ICU中的臨床應(yīng)用J. 臨床肺科雜志, 2012