麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考.ppt

1、麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考,天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院 薛玉良,基本監(jiān)護(hù)提高麻醉安全,氧和-脈搏氧飽和度、吸氧分?jǐn)?shù) 通氣-呼末CO2、TV、脫管報(bào)警 循環(huán)-動(dòng)脈血壓、心率、心電圖 體溫-鼻咽、鼓膜、直腸、皮膚 *SpO2的普及歸功于麻醉意外的推動(dòng) *EtCO2也在很大程度上提高了麻醉安全,特殊麻醉監(jiān)測提高麻醉質(zhì)量,BIS-反映麻醉深度和腦功能，減少術(shù)中覺醒、優(yōu)化麻醉藥物用量、停循環(huán)后腦功能預(yù)測 TEG-分析凝血異常原因，避免盲目用藥 NMT-指導(dǎo)肌松藥用量（TOF）、估測恢復(fù)時(shí)間（PTC）、避免殘余肌松（DBS） TEE-檢測心功能、定位心肌缺血部位、分析術(shù)后低血壓原因,TOF圖形,心臟手術(shù)期間的凝血

2、功能調(diào)控,表2 Sonoclot凝血指標(biāo)組內(nèi)及組間比較(s) 項(xiàng)目 參考值 術(shù)前 CPB前 CPB后 gbACT(s) 抑肽酶組 119195 158.523.5 188.429.3 197.733.2 對照組 159.226.8 154.821.7 188.638.9 Clot Rate(sig/min) 抑肽酶組 723 22.65.6 19.35.7 10.94.6 對照組 20.25.6 21.15.1 11.28.5 Platelet Function 抑肽酶組 14 2.71.3 2.21.2 1.50.8 對照組 2.61.1 2.51.3 1.30.8 抑肽酶組與對照組比較：P

3、0.01; 與術(shù)前比較：P0.05, P0.01; 與體外循環(huán)前比較：P0.01,依據(jù)經(jīng)驗(yàn) vs 依據(jù)測定結(jié)果,CCO-TEE使通過壓力推測心臟負(fù)荷變?yōu)橹苯訙y定EDV 氣管鏡定位雙腔管避免了經(jīng)驗(yàn)判斷失誤 呼吸壓力容量環(huán)拐點(diǎn)設(shè)定適宜PEEP值 心房內(nèi)心電圖定位避免CVP導(dǎo)管迷走,麻醉監(jiān)護(hù)發(fā)展趨勢,發(fā)展過程： 單一體征監(jiān)護(hù)-血壓、心率、呼吸 器官功能監(jiān)護(hù)-心功能、呼吸功能 多器官功能整體評估-氧代謝,麻醉監(jiān)護(hù)發(fā)展趨勢,組合監(jiān)護(hù)-根據(jù)功能單位的基本監(jiān)護(hù)要求（如麻醉、ICU）固化配伍 單機(jī)監(jiān)護(hù)-特殊功能如麻醉氣體、BIS、NMT等以單機(jī)或插件式為主，按需選用自由組合，利用度高也符合經(jīng)濟(jì)要求 連網(wǎng)監(jiān)護(hù)-

4、中心監(jiān)護(hù)、電子記錄、信息共享、閉環(huán)反饋,連網(wǎng)監(jiān)護(hù)的優(yōu)點(diǎn),資源共享-中心監(jiān)護(hù)、網(wǎng)際交流 實(shí)時(shí)記錄-對麻醉醫(yī)師有監(jiān)督保護(hù)作用 回放分析-對術(shù)中事件可隨時(shí)回放詳細(xì)分析 電子病歷-便于管理保存和統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù) 提高效率-臨床、科研、管理 存在問題-統(tǒng)一監(jiān)護(hù)儀干擾網(wǎng)絡(luò)安全,存在問題和建議,1、基層醫(yī)院對麻醉監(jiān)護(hù)普及不夠 -建議規(guī)范基本麻醉監(jiān)護(hù)項(xiàng)目，建立麻醉監(jiān)護(hù)準(zhǔn)入制度，強(qiáng)制執(zhí)行 2、濫用監(jiān)護(hù)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加 -建議特殊監(jiān)護(hù)要掌握適應(yīng)癥，重視性價(jià)比，醫(yī)生應(yīng)對病人負(fù)責(zé),存在問題和建議,3、存在監(jiān)護(hù)誤區(qū)：忽視體溫監(jiān)護(hù) 低溫影響麻醉藥物代謝，影響術(shù)后清醒 影響凝血功能-增加出血500ml/例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（96；

5、Lancet） 增加心臟并發(fā)癥-35.4C vs 36.7C增加2倍（97；JAMA） 增加手術(shù)感染率-腸道手術(shù)感染率增加3倍（96；N Eng J Med ） 建議-對老人、小兒和長時(shí)間手術(shù)強(qiáng)化體溫監(jiān)護(hù),存在問題和建議,4、重視監(jiān)護(hù)本身帶來的傷害 有創(chuàng)監(jiān)測：心律失常、動(dòng)脈栓塞、氣胸、出血、感染、疼痛、組織傷害 經(jīng)食道超聲：咽痛、食管損傷、氣道梗阻 建議：合理掌握適應(yīng)癥、規(guī)范化操作、履行告知義務(wù)（檢查必要性及可能風(fēng)險(xiǎn)）,存在問題和建議,5、避免過分依賴監(jiān)護(hù)結(jié)果導(dǎo)致錯(cuò)誤判斷病情 監(jiān)護(hù)資料的易變性-體位變化、換能器移位、電極脫落、溫度（橈動(dòng)脈-主動(dòng)脈壓差） 監(jiān)護(hù)本身局限性-敏感性、反應(yīng)時(shí)間、影響因素 PCWP影響因素：氣囊大小、零點(diǎn)定標(biāo)、病人體位、呼吸壓力 SpO2影響因素：脈搏微弱、活動(dòng)干擾、指夾松動(dòng) 建議：醫(yī)生在監(jiān)護(hù)結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí)要快速反應(yīng)及時(shí)處理、同時(shí)注意對病情綜合判斷，除外設(shè)備本身和使用問題,存在問題和建議,6、麻醉醫(yī)生沒有能力處理所有監(jiān)護(hù)信息 美國麻醉醫(yī)生PAP測試正確率67% 美國麻醉和ICU醫(yī)師1/3不知氧代謝指標(biāo) 法國ICU放PAP病人24h死亡率比未放病人高39%，原因之一是未利用其結(jié)果指導(dǎo)臨床處理 國內(nèi)肝移植放CCO導(dǎo)管（EDV）常常只用來監(jiān)測PAP、CO 建議：多途徑定期強(qiáng)化