營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查實(shí)例;

1、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查實(shí)例,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：營(yíng)養(yǎng)不良的判斷,1、病史收集 2、人體測(cè)量 3、體格檢查 4、實(shí)驗(yàn)室檢查,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(nutritional assessment)：由專業(yè)人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，如臟器功能、人體組成等，用于較復(fù)雜患者制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)征和可能的副作用等,步驟,臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）,人體測(cè)量學(xué),體重 體重指數(shù) (bmi) 中臂圍 中臂肌圍 三頭肌皮褶厚度 ,臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）,體質(zhì)指數(shù)（body mass index，bmi）,亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn) ( who, 2000 年 )： 18.5 體重過(guò)低 18.522.99 正常

2、 2324.99 超重（肥胖前期） 2529.99 肥胖 i 級(jí) 30 肥胖 ii 級(jí),bmi = 體重 ( kg ) 身高2 ( m2 ),臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）,臂肌圍 ( arm muscle circumference, amc ) amc ( cm ) = ac ( cm ) 3.14 tsf ( cm ),三頭肌皮褶厚度 (triceps skinfold, tsf),臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）,實(shí)驗(yàn)室檢查,反映蛋白質(zhì)代謝 肌酐身高指數(shù) 尿 3-甲基組氨酸 血漿蛋白 整體蛋白質(zhì)更新率 氮平衡,反映細(xì)胞免疫功能 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn) t 細(xì)胞亞群 n

3、k 細(xì)胞活力,臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）,血漿蛋白：反應(yīng)內(nèi)臟蛋白水平,白蛋白 （alb） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（trf） 前白蛋白（pa） 蛋白半衰期 (d)正常范圍 alb 20 35 g/l trf 82.5 2.0 g/l pa 2 180 mg/l,臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）,營(yíng)養(yǎng)不良的診斷,臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(nutritional risk),定義：現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況對(duì)疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn) 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不一定存在營(yíng)養(yǎng)不良，但如果忽視營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有可

4、能進(jìn)展為營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響預(yù)后 有些有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良是相關(guān)的兩個(gè)不同的概念,營(yíng)養(yǎng)篩查方法：判斷有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(nrs-2002)：用于住院病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 主觀全面評(píng)定法(subjective global assessment, sga)：aspen推薦的，用于發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不良，沒(méi)有疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)和對(duì)結(jié)局的權(quán)重，偏向主觀分析，腫瘤病人更適合 營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool, must)：用于對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)篩查，評(píng)定因功能受損導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(

5、mini nutritional assessment, mna)：用于社區(qū)老年人的營(yíng)養(yǎng)不良篩查,2004引入營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)理念 nutritional risk tool based 128 rct 灰色：結(jié)局有改善 黑色：結(jié)局沒(méi)有改善,reference: kondrup j et al. clinical nutrition, 2003 (figure cited with authors permission),who benefits from promising care (nutrition support) ？,nrs 2002評(píng)分,nrs 2002評(píng)分的核心問(wèn)題,1、原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)

6、狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。 2、近期內(nèi)(13個(gè)月)體重的變化。 3、近1周飲食攝入量的變化。 4、體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。通過(guò)床旁問(wèn)診和簡(jiǎn)便人體測(cè)量即可評(píng)定。 5、將年齡作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上判定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分。,對(duì)于nrs評(píng)分 3分的患者應(yīng)設(shè)定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃,1、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損（3分） 2、嚴(yán)重疾病（3分） 3、中度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損輕度疾?。?1分） 4、輕度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損中度疾病（12分）,nrs 2002臨床應(yīng)用的價(jià)值,1、以評(píng)分是否3分作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定的有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，在接受營(yíng)養(yǎng)治療后，其良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高 2、在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所

7、不可比擬的優(yōu)勢(shì) 3、對(duì)于不能確切測(cè)量身高體重的一小部分患者（如嚴(yán)重水腫等患者）,無(wú)法得到可靠的體質(zhì)指數(shù)(bmi)數(shù)據(jù),歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平( 30 g/l)來(lái)評(píng)估這一小部分患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。,nrs2002的評(píng)價(jià),nrs2002采用評(píng)分的方法的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床rct的支持。（a） 在臨床上，醫(yī)生 / 營(yíng)養(yǎng)師 / 護(hù)士都可以進(jìn)行操作，目前是有關(guān)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。,腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床指南（2006 版 ）,nrs2002的評(píng)價(jià),不能客觀地區(qū)分營(yíng)養(yǎng)不良的類型； 不能決定營(yíng)養(yǎng)支持的具體方案（營(yíng)養(yǎng)需要量、途徑、胃腸、腎功能承受力、營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)渡方法等） 營(yíng)養(yǎng)治療

8、計(jì)劃的具體方案仍要依據(jù)肝、腎、消化功能的承受力制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。,腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床指南（2006 版 ）,nrs2002的評(píng)價(jià),1、nrs2002是基于128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具 2、nrs2002相對(duì)于其他篩查工具，有著更好的敏感性與特異性。 （敏感性62% 、特異性93%、陽(yáng)性結(jié)果預(yù)測(cè)力85% 、陰性結(jié)果預(yù)測(cè)力79%） 3、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦nrs2002作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具,病 例 一,病 史 簡(jiǎn) 介,崔 ，女，45歲，已婚，體重55kg,身高1.78米 住院時(shí)間：2009.03.032009.05.12 主訴： 腹痛半月，加重3天。

9、半月前有陣發(fā)性腹痛，近三天時(shí)有腹部絞痛，惡心、嘔吐，肛門(mén)停止排氣、排便。 既往史： 09.01.24有“宮外孕”手術(shù)史。 以腸梗阻、腹水收入普外科治療（ 2009.03.03 ）,病 史 簡(jiǎn) 介,3月9日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行剖腹探查術(shù)：術(shù)中見(jiàn)黃色渾濁腹水約2500ml，小腸點(diǎn)狀壞死，有穿孔，切除壞死腸段。 術(shù)后持續(xù)高熱39.540c ，表情淡漠，腹脹，腹肌緊張，壓痛，術(shù)后第二呼吸困難，sp02下降至 80%，血壓下降至70/45mmhg，四肢末端涼，尿量明顯減少。 化驗(yàn)示低氧血癥，lac 5.4mmol/l；d-dimer 5721，pt21.8s, aptt 79.9s, fi

10、b 4.73g/l, k+ 5.7mmol/l；alb 22g/l；wbc 1.44109/l, plt 19109/l, neut% 70.1%。 2009.03.11 3pm 轉(zhuǎn)入icu,診 斷,1. 腸梗阻穿孔壞死腸切除術(shù)后 2. 膿毒性休克 3. dic 4. ards 5. 多器官功能障礙,病情特點(diǎn)及搶救措施（一）,病情危重，生命體征極不平穩(wěn)： 休克、dic、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性腎功能不全、肝功能障礙,早期生命支持治療： 積極糾正休克：早期液體復(fù)蘇、血管活性藥應(yīng)用 機(jī)械通氣輔助呼吸：保證通氣和氧合 持續(xù)高容量血液濾過(guò)治療,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nrs 2002）,a.初步評(píng)定：通過(guò)4個(gè)

11、問(wèn)題來(lái)評(píng)估有否nr、程度、營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)后如何。 bmi20.5kg/m2? 患者過(guò)去3個(gè)月體重下降嗎？ 患者過(guò)去1周內(nèi)有攝食減少嗎？ 患者有嚴(yán)重疾?。ㄈ鏸cu接受治療）？ 以上任一問(wèn)題回答“是”則直接進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分。,本患者進(jìn)入步驟b。,在入icu時(shí)為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,b.營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (n-2),（1）總評(píng)分3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白35g/l者） 表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持。 （2）總評(píng)分3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。 以后復(fù)查的結(jié)果如果3分，即進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持程序。 （3）如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值 （2分）評(píng)分， 并最終按新總評(píng)分

12、決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持（3分）。,通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（總分=6分），需及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分結(jié)果與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,第一階段營(yíng)養(yǎng)治療,患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃 患者入院時(shí)身高1.78m，55kg，bmi=17.1，入院1w后白蛋白由43.3g/l下降至22g/l，提示已達(dá)到重度營(yíng)養(yǎng)不良。錯(cuò)過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)。 目前存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂、代謝紊亂。入icu初期以復(fù)蘇為重點(diǎn)，暫不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。,入院時(shí)忽略了營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良的診斷， 應(yīng)為每位入院患者在入院時(shí)及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。,病情進(jìn)展（二）,全身感染（胸腔、腹腔、肺），且為多重耐藥菌、真菌混 合感染

13、（屎腸球菌、大腸埃希菌、溶血葡萄球菌（m） ），鮑氏不動(dòng)桿菌(全耐藥)、酵母菌、洋蔥伯克霍德菌。 3.12-3.15 查pct10ng/ml，多次復(fù)查crp值在100-170mg/l 骨髓抑制，持續(xù)一周白細(xì)胞不升，免疫力極度低下 血小板極其低下，全身出血傾向（3.11-22）,體溫變化曲線,37,高溫持續(xù)1個(gè)月,wbc變化曲線,96.2,83.4,1.48,22.79,(109),血小板變化曲線,搶救措施（二）,在及時(shí)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，充分引流。3.17-3.31b超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性渾濁液。 積極抗感染：重拳出擊降階梯 血制品糾正凝血功能紊亂 粒細(xì)胞集落刺激因子、血小板生成素糾正

14、骨髓抑制,第二階段(入icu24h后)加入營(yíng)養(yǎng)治療,給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療為主，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，應(yīng)用短肽制劑百普力。 入icu第7天開(kāi)始給予250ml，30ml/hr, 第8天給予500ml, 50ml/hr, 第9天給予100ml,50ml/hr. 考慮急性應(yīng)激期：“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）,第二階段營(yíng)養(yǎng)治療,患者在en開(kāi)始第2天腹脹加重并出現(xiàn)腹瀉，第3天明顯加重 停用en，腹瀉好轉(zhuǎn)，仍腹脹。 之后重新開(kāi)始使用百普力。 患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉的原因分析 患者20余天未正常進(jìn)食，腸道術(shù)后功能未恢復(fù)，腹腔感染存在；en誘導(dǎo)階段開(kāi)始的速度應(yīng)控制在10-20ml/h，要根

15、據(jù)腸道的耐受性逐漸增加劑量，而不應(yīng)該為追求目標(biāo)攝入量，盲目加快速度,血白蛋白變化曲線,日期,(g/l),休克期,急性應(yīng)激期,慢性消耗期,第二階段營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果,原因：患者因本階段仍處于急性應(yīng)激期 膿毒癥，病情重 腹腔感染、腸道手術(shù)、en耐受差，致腹脹、腹瀉 第二階段能量供應(yīng)不足，低蛋白血癥糾正較慢,病情進(jìn)展及特點(diǎn)（三）,嚴(yán)重膿毒癥病程遷延，全身情況衰竭，發(fā)展至危重癥肌病，呼吸肌無(wú)力，脫呼吸機(jī)困難，肺部感染遷延反復(fù)，拔氣管插管失敗，病程中再次插管，間斷機(jī)械通氣27天。,搶救特點(diǎn)（三）,加強(qiáng)呼吸道的管理，防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，防細(xì)菌易位加重感染,第三階段（入icu第10天后）營(yíng)養(yǎng)治

16、療,本患者能量目標(biāo)量的計(jì)算： 目標(biāo)量逐漸增加至30-35kcal/kg.d，患者55kg，應(yīng)給予1650-1925kcal。 逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，同時(shí)漸減腸外營(yíng)養(yǎng)量，2011-3-28開(kāi)始，增加至1500ml百普力鼻飼，4.5增至2000ml。 胃腸功能漸恢復(fù)，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：漸減短肽制劑，增加整蛋白制劑（從百普力逐漸過(guò)渡到能全力）。 患者白蛋白升高：3.27至4.10，白蛋白28.336g/l,第三階段治療結(jié)果,患者白蛋白升高 患者病情逐漸穩(wěn)定，感染控制， 4.7拔出氣管插管，逐漸恢復(fù)經(jīng)口攝食，en能全力漸減量至停鼻飼。 4.20轉(zhuǎn)普通病房,本例治療得失,患者入院當(dāng)時(shí)忽略了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，在

17、入院第一周未給予營(yíng)養(yǎng)支持，為營(yíng)養(yǎng)不良持續(xù)惡化的重要原因，延緩了后期的康復(fù)。 第二階段膿毒癥、消化道手術(shù)導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)慢，急于求成，en使用有不當(dāng)之處，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果欠佳；急性應(yīng)激期，臟器對(duì)營(yíng)養(yǎng)耐受性差。 第三階段值得肯定，在處理原發(fā)病的同時(shí)，給予足量的營(yíng)養(yǎng)治療，適時(shí)調(diào)整腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)比例。,綜合救治兩月余，患者轉(zhuǎn)危為安，痊愈出院,病 例 二,患者張xx，女，56歲，1.60m，60kg，2011-6-21入院 主訴：突發(fā)頭痛伴嘔吐22小時(shí)，加重伴意識(shí)障礙4小時(shí) 查體：淺昏迷，gcs評(píng)分8分（e2v2m4），雙瞳孔等大，頸抵抗，未見(jiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征。 頭顱ct：蛛網(wǎng)膜下腔出血（縱裂池、雙側(cè)側(cè)

18、腦室和三、四腦室積血），血alb37.5g 初步診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,病 史 簡(jiǎn) 介,入院后行dsa檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤，給予患者全麻下行支架輔助栓塞術(shù)，手術(shù)順利。 術(shù)后常規(guī)給予患者降顱壓、抗血小板、抑酸、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗炎等對(duì)癥支持，患者持續(xù)淺昏迷狀態(tài)，不能進(jìn)食。 行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，考慮是否給予患者營(yíng)養(yǎng)支持治療,病 史 簡(jiǎn) 介,第一步：先判斷患者是否已存在營(yíng)養(yǎng)不良？,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法,營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn),第二步：判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)？,無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者,營(yíng)養(yǎng)篩選初篩表 (n-1),注是：如果任何一個(gè)問(wèn)題的答案為“是”，則按n-2進(jìn)行復(fù)篩。 否：如果所有的問(wèn)題答案為“否”，每隔一周要重新進(jìn)行篩查。如果患者被安排大手術(shù)，則要考慮預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，以避免大手術(shù)伴隨的風(fēng)險(xiǎn)。,是：本患者在icu接受治療,b.營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (n-2),術(shù)前經(jīng)家屬同意，給予患者置入鼻胃管， 術(shù)后第一天通過(guò)胃管注入能全力500ml,20-30ml/hr，觀察患者無(wú)腹瀉等癥狀， 第2-3天給予能全力1000ml