血液凈化基本原理及治療方式的選擇

1、血液凈化治療基本原理及治療方式的選擇,第一中心醫(yī)院 劉俊鐸,血液凈化治療基本原理及治療方式的選擇,血液凈化的概念和歷史 血液凈化的基本原理 治療方式的選擇,血液凈化定義,把患者血液引出體外并通過一種血液凈化置裝，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。,血液凈化的概念,血液凈化(blood purification)是由血液透析(hemodialysis)發(fā)展而來 血液透析是為了解決腎功能衰竭患者對各種毒素的清除 古羅馬的蒸氣?。号懦鏊投舅?1854蘇格蘭化學(xué)家 Thomas Graham 首次提出dialysis dia- 通向?qū)γ娴?-lysis

2、分離,血液透析的歷史,1912年 Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院 John Abel 動物實驗，次年首次命名人工腎臟（artificial kidney),并給兔子進(jìn)行了2小時血液透析 第一次世界大戰(zhàn)中戰(zhàn)傷導(dǎo)致的急性腎衰需要透析治療，促進(jìn)了人工腎臟的研制，主要障礙：膜材料和抗凝劑 1918年發(fā)現(xiàn)了肝素，并于20世紀(jì)30年代提純了肝素 當(dāng)時的另一項發(fā)明用玻璃紙（賽璐玢 cellophone)制成透析膜 1926年德國Haas第一次給人進(jìn)行了透析治療，患者死亡，隨后又有很多的努力 1945年荷蘭學(xué)者Kolff治療一例急性膽囊炎伴急性腎衰，患者昏迷，透析11.5小時后患者神智改善，一周后開始利尿，

3、患者康復(fù)出院，成為第一例人工腎成功救活的急性腎衰患者。開啟了現(xiàn)代透析的歷史。目前全球有兩百多萬尿毒癥患者依賴維持性血液透析存活。存活時間最長超過50年。,我國血液透析的歷史,1957年上海夏其昌醫(yī)師首次報道使用人工腎 1958年天津馬騰驤教授用人工腎治療急性腎衰 目前血液透析已經(jīng)得到廣泛開展，基本普及到所有的縣級醫(yī)院，2016年登記透析患者近50萬。 天津市開展血液透析的醫(yī)院達(dá)50余家，接收治療的患者人數(shù)和生活質(zhì)量、存活時間均有顯著的提高，目前在透患者6000人左右，占人口比500/百萬人口，日、美、臺灣地區(qū)均超過2000/百萬人口。,腎功能衰竭和血液凈化,腎臟是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要器官，

4、排泄代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)體液容量、維持電解質(zhì)穩(wěn)定和酸堿平衡。此外還有內(nèi)分泌和糖異生功能。 腎功能衰竭后，利用血液凈化技術(shù)清除代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)體液容量、維持電解質(zhì)穩(wěn)定和酸堿平衡，以延續(xù)生命 血液凈化技術(shù)是最成功的器官功能替代技術(shù)，目前全球范圍內(nèi)兩百多萬人口依賴透析維持生命,血液凈化治療基本原理及治療方式的選擇,血液凈化的概念和歷史 血液凈化的基本原理 治療方式的選擇,基本原理,彌散,對流,吸附,彌散與透析,溶質(zhì)溶于溶劑形成溶液，只要存在濃度梯度，溶質(zhì)分子就會熱運動，由高濃度向低濃度方向遷移，在溶劑中分散趨于均勻，這種現(xiàn)象稱為彌散。 在不同的溶液間，用一個半透膜將溶質(zhì)分成兩部分，溶質(zhì)也能跨膜從高濃度側(cè)向低

5、濃度側(cè)運動遷移，這一跨膜彌散過程稱為透析過程。,血液,透析液,彌散,SMW-S,MMW-S,PB-S,對LMW-S 高效 對MMW-S 低效 對PB-S 無效,彌散-血液透析原理,彌散與透析,血液在空心纖維內(nèi)流動，透析液在空心纖維外流動，溶質(zhì)從血液側(cè)經(jīng)過空心纖維膜向透析液側(cè)運動遷移。,血液透析,血液透析可清除毒素的特點 小分子量（高效）和部分中分子（500-1200D） 低蛋白結(jié)合率 水溶性，分布容積小,血液透析適應(yīng)證,終末期腎臟病 急性腎損傷 藥物或毒物中毒 嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 其它，如嚴(yán)重高熱、低體溫,對流與濾過,對流是在外力下，整個溶液遷移的過程，比彌散快得多。這種外力不是濃度

6、差，而是力學(xué)強(qiáng)度差，如壓力差。,對流可以在二相間發(fā)生，如用一個半透膜將血液和透析液分開，膜兩側(cè)予以一定的壓力差，血液中的水分在負(fù)壓吸引下由血液側(cè)對流遷移至透析液側(cè)，血液中的代謝廢物也隨水分的遷移從血液進(jìn)入透析液，這一過程稱為濾過，血液濾過就是基于這一原理發(fā)展而來。,對LMW-S 低效 對MMW-S 有效 對PB-S 無效,對流-血液濾過原理,血液濾過,血液濾過可清除毒素的特點 小分子量相對低效 尿素清除率 透析 200ml/min左右 濾過 15-60ml/min 中分子清除明顯增加（分子量小于30-50KD） 低蛋白結(jié)合率 水溶性，分布容積小,血液濾過,血液透析能較好清除各種小分子毒素，糾正

7、電解質(zhì)紊亂，拯救了大量尿毒癥患者的生命，延長了患者存活時間，發(fā)現(xiàn)某些中分子物質(zhì)的蓄積影響了患者生活質(zhì)量的改善和壽命的延長，為了血液凈化治療增加對中分子物質(zhì)的清除，誕生了血液濾過。 較之血液透析： 對流替代彌散：跨膜壓的作用下水和溶質(zhì)通過濾過膜 以較大的膜孔徑的濾器（高通量）替代小孔徑的濾器,血液濾過適應(yīng)證,適用于急、慢性腎功能衰竭，特別是伴有以下情況者 常規(guī)透析易發(fā)生低血壓 頑固型高血壓 常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭 嚴(yán)重的繼發(fā)性甲旁亢 尿毒癥神經(jīng)病變 心血管功能不穩(wěn)定、多器官功能衰竭和病情危重者,血液透析濾過,長期透析患者，中大分子毒素的蓄積會帶來諸多問題，于是衍生出在透析基礎(chǔ)上加上

8、血液濾過的治療方式，血液透析濾過（HDF）,CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）,是指所有連續(xù)緩慢清除溶質(zhì)、水分、致病介質(zhì)和毒素，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、對臟器功能起保護(hù)和支持作用的各種體外血液凈化技術(shù)。其中最常用的方法是CVVH。由于CBP具有血液動力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，可清除炎癥介質(zhì)，改善組織氧代謝，提供充分的營養(yǎng)支持并能保持水電平衡，加快急性腎功能衰竭的恢復(fù)和改善心功能狀態(tài)等特性，故在急性中毒危重癥的治療方面應(yīng)用廣泛。 適用證：用于各種中毒病人合并肺水腫、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、心功能不全、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、橫紋肌溶解綜合癥及SIRS、Sepsis、ARDS、MODS等。,

9、部分重癥患者，合并多器官功能衰竭，需要大量的液體治療和營養(yǎng)支持，不能耐受短時間內(nèi)大量毒素的清除和脫水，于是衍生出連續(xù)性血液凈化治療,血液動力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高 清除炎癥介質(zhì) 提供充分的營養(yǎng)支持 保持水、電解質(zhì)平衡 可在病人床邊治療,CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）的優(yōu)越性,連續(xù)性血液凈化適應(yīng)證,腎臟疾病 重癥急性腎衰，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì) 慢性腎衰竭合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭和血流動力學(xué)不穩(wěn)定等 非腎臟疾?。喊ǘ嗥鞴俟δ芩ソ?、膿毒血癥或敗血癥休克，急性呼吸窘迫綜合癥、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心臟體外循環(huán)術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒

10、物中毒、眼中也提出劉、需要大量補(bǔ)液、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱。,血液透析和血液濾過能較為有效清除小分子和中分子毒素，但是對于分子量大于30-50KD的毒素，或者和蛋白質(zhì)結(jié)合的毒素的清除則無能為力 解決之道：繼續(xù)增大膜材料的孔徑，使得更大分子的毒素和蛋白結(jié)合的毒素得以清除,血液,血漿,濾過,SMW-S,MMW-S,PB-S,對LMW-S 低效 對MMW-S 有效 對PB-S 中效 濾過了毒性物質(zhì)同時也損失了有用物質(zhì),血漿置換,血漿置換,可以清除存在于血漿中的所有毒素，但是存在明顯不足 大量血漿的使用增加了傳染性疾病感染和過敏的機(jī)會 血漿的短缺和昂貴 濾過了毒性物質(zhì)同時也損失了有用物

11、質(zhì)，包括白蛋白、免疫球蛋白和各種凝血物質(zhì) 以上因素制約了血漿置換的開展和治療劑量，因此血漿置換對毒素的清除效果表現(xiàn)為 對LMW-S 低效 對MMW-S 有效 對PB-S 中效,血漿成分置換療法,將患者血液引入血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔更小的（130-300）血漿成分分離器將分子量大的蛋白去除，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上補(bǔ)充液輸回人體的治療方法,單級膜血漿置換（ PE）的原理,Plasmaflo,動脈,靜脈,廢棄血漿,置換液,雙級膜血漿置換（DFPP）的主要原理,Plasmaflo,動脈,靜脈,Cascadeflo,廢棄血漿,置換液,血漿成分置換療法的優(yōu)缺點,優(yōu)點： 使用的補(bǔ)充液少

12、 感染或過敏的可能性較使用FFP的全血漿置換法為小 用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的除去范圍 適應(yīng)癥有較高的選擇性 缺點： 白蛋白有少許損失 由于根據(jù)分子量的劃分來分離血漿蛋白（膜孔徑的大）， 有可能除去部分有用的蛋白,血漿置換適應(yīng)癥,風(fēng)濕性疾病 SLE、難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、抗磷脂抗體綜合征 免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病：重癥肌無力、GBS、多發(fā)性硬化癥、慢性炎癥性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病 消化系統(tǒng)疾?。褐匕Y肝炎、嚴(yán)重肝衰竭、肝性腦病、膽汁淤積 血液系統(tǒng)疾病：多發(fā)性骨髓瘤、冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥、血栓性微血管疾病、新生兒溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血

13、友病 腎臟疾病 抗腎小球基底膜腎炎、急進(jìn)型腎炎、難治性局灶節(jié)段性腎炎、系統(tǒng)性血管炎、重癥狼瘡性腎炎 器官移植：器官移植前去除抗體，器官移植后排斥反應(yīng) 自身免疫性皮膚疾?。捍蟀捫云つw病、天皰瘡、類天皰瘡、中毒性表皮壞死溶解癥、壞疽性膿皮病 代謝性疾?。杭易逍愿吣懝檀佳Y等 其它 浸潤性突眼等自身免疫性甲狀腺病、多臟器衰竭等,血液或血漿,SMW-S,MMW-S,PB-S,血液或血漿,SMW-S,MMW-S,PB-S,Y,非特異性吸附 （吸附譜廣，治療多種毒因肝衰竭， 但同時損失了有益物質(zhì)）,特異性吸附 （吸附譜窄，主要吸附特定的毒素， 如治療重癥肌無力）,吸附劑,吸附劑,吸附-血液或血漿灌流原理,

14、有許多副作用，如吸附劑與血液直接接觸導(dǎo)致的嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙， 多種促肝細(xì)胞再生物質(zhì)等大量有益生物活性物質(zhì)的丟失及其它。,血液灌流,靜脈端,動脈端,灌 流 器,血液灌流的特點,清除藥物或毒物廣泛，適用11040000Dal 血液灌流對脂溶性高、蛋白結(jié)合率高、分子質(zhì)量較大的毒物的清除率遠(yuǎn)大于其他血液凈化方式。,其它特殊血液凈化方式,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）,清除范圍：水溶性毒素、蛋白結(jié)合性毒素。,適應(yīng)癥：多用于肝衰竭的治療，也有報道用于治療苯妥英鈉中毒療效明顯。,血液或血漿,SMW-S,MMW-S,PB-S,血液或血漿,SMW-S,MMW-S,PB-S,Y,非特異性吸附 （吸附譜廣，治療多種

15、毒因肝衰竭， 但同時損失了有益物質(zhì)）,特異性吸附 （吸附譜窄，主要吸附特定的毒素， 如治療重癥肌無力）,吸附劑,吸附劑,吸附-血液或血漿灌流原理,有許多副作用，如吸附劑與血液直接接觸導(dǎo)致的嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙， 多種促肝細(xì)胞再生物質(zhì)等大量有益生物活性物質(zhì)的丟失及其它。,血液灌流適應(yīng)證,急性藥物或毒物中毒 尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢和難治性高血壓 重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病，高膽紅素血癥 膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征 銀屑病或其它自身免疫性疾病 其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療,血液凈化,包含了上述各種血液凈化的治療方式 血液透析、血液濾過、血液灌流（吸附）、血漿置換等等，廣義

16、也包括腹膜透析 治療的適應(yīng)癥也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了腎功能衰竭的范圍 血液凈化成為了成熟和獨立的學(xué)科,我國血液透析的歷史,1957年上海夏其昌醫(yī)師首次報道使用人工腎 1958年天津馬騰驤教授用人工腎治療急性腎衰 目前血液透析已經(jīng)得到廣泛開展，基本普及到所有的縣級醫(yī)院，2014年登記透析患者近40萬。 天津市開展血液透析的醫(yī)院近60家，接收治療的患者人數(shù)和生活質(zhì)量、存活時間均有顯著的提高（2015年6000人，占人口0.05%）,美國、日本、中國血液凈化基本情況,血液凈化的機(jī)制及其演變,血液凈化機(jī)制 彌散 對流 吸附,血液,透析液,彌散,SMW-S,MMW-S,PB-S,對LMW-S 高效 對MMW-S 低

17、效 對PB-S 無效,彌散-血液透析原理,對LMW-S 低效 對MMW-S 有效 對PB-S 無效,對流-血液濾過原理,血液或血漿,SMW-S,MMW-S,PB-S,血液或血漿,SMW-S,MMW-S,PB-S,Y,非特異性吸附 （吸附譜廣，治療多種毒因肝衰竭， 但同時損失了有益物質(zhì)）,特異性吸附 （吸附譜窄，主要吸附特定的毒素， 如治療重癥肌無力）,吸附劑,吸附劑,吸附-血液或血漿灌流原理,有許多副作用，如吸附劑與血液直接接觸導(dǎo)致的嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙， 多種促肝細(xì)胞再生物質(zhì)等大量有益生物活性物質(zhì)的丟失及其它。,常用的血液凈化治療模式,血液透析（HD） 血液濾過（HF） 血液透析濾過（HDF）

18、血液灌流（HP） 連續(xù)性血液凈化（CBP） 血漿置換（PE） 血液置換（BE） 雜合式血液凈化治療,血液凈化,血液凈化(blood purification)是由血液透析(hemodialysis)發(fā)展而來，最初是為了解決腎功能衰竭患者對各種毒素的清除 經(jīng)過百年的發(fā)展，血液凈化始于血液透析，不限于血液透析，已經(jīng)發(fā)展為一個頗有影響的獨立學(xué)科，數(shù)以百萬計的人完全依賴血液凈化延續(xù)著生命。 到目前為止，作為腎臟替代治療的血液凈化治療，血液透析仍然是患者生命延續(xù)的基礎(chǔ)，新型的治療模式以“景上添花”角色共筑血液凈化的繁榮，豐富了我們的選擇。,治療方式選擇,血流動力學(xué)穩(wěn)定性 溶質(zhì)清除效果,血液凈化 血流動力

19、學(xué)穩(wěn)定性,單純超濾 每搏輸出量減少導(dǎo)致心輸出量減少，但因為同時伴隨外周阻力的增加，所以血壓是穩(wěn)定的 透析治療中，超濾和彌散同時進(jìn)行，相比單純超濾更容易出現(xiàn)低血壓，原因是透析治療中因為尿素的快速下降導(dǎo)致血管內(nèi)及細(xì)胞外液滲透壓的下降，低于細(xì)胞內(nèi)滲透壓，從而細(xì)胞外液的水向細(xì)胞內(nèi)流動。,血流動力學(xué)穩(wěn)定：心輸出量+外周血管阻力,與,血流動力學(xué)穩(wěn)定性,血流動力學(xué)的不穩(wěn)定患者透析過程中需要彌補(bǔ)以尿素下降為主造成的滲透壓下降 如果用高滲的甘露醇或甘油代替葡萄糖加入透析液中以減少血漿滲透壓的下降，則透析中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性和單純超濾就差不多。 其實，要減少滲透壓的變化，最主要和最接近生理的措施是提高透析液鈉濃度

20、。,透析液鈉和血容量變化,透析液鈉和血容量變化,Van store 等人報道，60公斤體重常規(guī)透析4小時脫水2公斤 低鈉（ 7%）血漿容量下降21%，細(xì)胞內(nèi)水增多 高鈉（ 7%） 血容量及細(xì)胞內(nèi)容量均下降13%。,血流動力學(xué)穩(wěn)定性,超濾速度是決定血流動力學(xué)穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素 目前的每周2-3次的間斷透析是營養(yǎng)攝入需要、超濾耐受力和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的互相妥協(xié) 超濾耐受力：血容量超濾率血漿膠體滲透壓 血漿膠體滲透壓正常的成年人，透后達(dá)到干體重，能耐受的最大超濾速度17ml/小時/公斤體重（干體重60公斤4小時允許最大超濾4公斤） 在患者特定病情條件下，要想增加超濾量，延長透析時間、減慢超濾率是最常用的方式

21、，此外減慢和補(bǔ)償滲透壓的變化也是有效的補(bǔ)充 徐緩式、每日、血液濾過,對LMW-S 低效 對MMW-S 有效 對PB-S 無效,血液濾過的血流動力學(xué)優(yōu)勢：等滲?,血液濾過的血流動力學(xué)優(yōu)勢,徐緩：尿素清除率較小 可能糾正重癥患者體內(nèi)影響血流動力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境紊亂（內(nèi)毒素、炎癥因子等）,HDF是否具有血流動力學(xué)上的優(yōu)勢？,低血壓傾向患者？ 超濾速度：治療時間、超濾速度 滲透壓變化：HD+HF，如果有更強(qiáng)的小分子 毒素如尿素清除能力，也必伴 隨更大的滲透壓梯度。 透析高血壓患者？,治療方式選擇,血流動力學(xué)穩(wěn)定性 溶質(zhì)清除效果,溶質(zhì)清除效率,尿素清除率是目前最廣泛使用的評估血液凈化溶質(zhì)清除效率的指標(biāo) 中

22、分子毒素的清除越來越受到重視，或者被過于重視 各種炎癥介質(zhì)的清除效果及其意義受到熱議,尿素清除率是目前最廣泛使用的評估血液凈化溶質(zhì)清除效率的指標(biāo),透析的尿素清除率 180-250ml/min，影響因素： 血流量（200-400ml/min）：血管通路 血流動力學(xué)穩(wěn)定性 透析液流量（300-800ml/min）：一般保持血流量兩倍有最好的效益比 透析器因素：面積及高通量透析器,常用透析器技術(shù)參數(shù),Fresenius Polysulfone 透析器濾過系數(shù),Low-Flux,High-Flux,Urea1 Creatinine1 Vitamin B120.65 Inulin0.05 2-micro

23、globulin0 Albumin0,Urea1 Creatinine1 Vitamin B121 Inulin1 2-microglobulin0,65 Albumin 0,001,尿素清除率是目前最廣泛使用的評估血液凈化溶質(zhì)清除效率的指標(biāo),血濾的尿素清除率 10-100ml/min，濾出液的尿素濃度等于血液側(cè)尿素濃度，尿素清除率=置換總量/治療時間，如后稀釋HF 3升/小時的尿素清除率=3000ml/60min=50ml/min。 影響因素： 后稀釋血液濾過只要實現(xiàn)了治療劑量，血流量和濾器面積、濾過系數(shù)都不會影響尿素清除率 濾器超濾系數(shù)、能耐受的跨膜壓及血液濃縮制約了后稀釋治療劑量的實現(xiàn)，

24、因此也需要選擇超濾率較好的濾器、盡可能大的血流量。,治療模式的選擇之一 HD vs HF,HF相對較好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性 對小分子毒素的清除效率存在較大的差異 HF對中大分子毒素的清除優(yōu)于HD HF相對較長的治療時間、抗凝需要、人力和財力的消耗是相對的短板。,治療模式的選擇之一 HD vs HF,短時間HD vs 短時間HF HF不能滿足的溶質(zhì)清除的需要，不宜用于腎功能嚴(yán)重受損患者 CVVH vs CVVHD 小分子毒素的清除孰優(yōu)孰劣? HD與中分子物質(zhì)的清除 高通量透析、超濾 HD vs HDF,HDF 優(yōu)于HD？,小分子毒素的清除差別細(xì)微，尿素和磷的清除增加10%15% 中分子的清除明顯增

25、加 有人認(rèn)為可以有助于控制透析高血壓 血流動力學(xué)上無優(yōu)勢（滲透壓、白蛋白的丟失） 均適用于慢性腎衰的維持性治療。 價格因素 水質(zhì)要求 適應(yīng)證的選擇 急性重癥？嚴(yán)重合并癥（腦病等）？出血風(fēng)險？CKD-MBD? 長期維持性血液透析其他并發(fā)癥？,血液灌流在MHD患者中的應(yīng)用,活性炭或樹脂灌流器可以吸附各種分子量的毒素，主要目的是彌補(bǔ)血液透析清除中、大分子量的毒素的不足。 奇跡 或是 謊言,奇跡 或是 謊言,血液灌流對中、大分子物質(zhì)的清除,血液灌流對中、大分子物質(zhì)的清除,為什么只是ipth（分子量9500）有顯著下降？ 而分子量較小的維生素B12（分子量1355），以及較大的微球蛋白（分子量11800

26、）均沒有顯著變化？,透析液鈣濃度對Ipth的影響 (HD, poly 14L透析器，血流速260ml/min),治療模式的選擇之二 HDF 與 CVVHDF,主要透析（D）的差別 溶質(zhì)的清除 HDF是HD的基礎(chǔ)上加上HF，以D為主（血流速/透析液流速 250/500，血流速決定溶質(zhì)清除效果），高效；CVVHDF以HF為主，HD是補(bǔ)充（血流速/透析液流速 120/30，透析液流速決定清楚效果），低效。 適用于不同人群,對LMW-S 低效 對MMW-S 有效 對PB-S 無效,治療模式的選擇之三 前稀釋與后稀釋,治療模式的選擇之三 前稀釋與后稀釋,治療模式的選擇之三 前稀釋與后稀釋,后稀釋 溶質(zhì)清

27、除效果好，但濾器內(nèi)血液濃縮，制約了治療劑量，比如：血流量150ml/min，HCT 30%，后稀釋4L/h(66.7ml/min)，不超濾，濾器內(nèi) 血球 150*30%=45ml 血漿 150*70%-66.7=38.3ml 相當(dāng)于HCT 45/(45+38.3)=54%, 血色素 18g/dl,前稀釋對清除效果的影響,前稀釋減少血濾對溶質(zhì)的清除,Kf = E / P * Quf,Kp= E / A * Quf,治療模式的選擇之三 前稀釋與后稀釋,前稀釋：血液在進(jìn)入濾器前被稀釋，影響了清除效果，但減少了濾器凝血的機(jī)會,前稀釋對清除效果的影響,預(yù)計清除效果的影響= 血漿流量/（血漿流量+置換量）

28、 血漿流量 =血流量*（1-血球壓積） 血流量 150ml/min 血色素 100克/L（血球壓積 30%） 置換量 2L/小時（33.3ml/min） 預(yù)測尿素清除率是多少？,前稀釋對清除效果的影響,Kf = E / P * Quf = 1* 33.3ml=33.3ml Kp = E / A * Quf = P/ A * Quf = (150*70%) /(150*70%+33.3)* 33.3 = 25.3ml/min = 1.52L/h 尿素清除效率降低了24.1%,尿素清除率是目前最廣泛使用的評估血液凈化溶質(zhì)清除效率的指標(biāo),血濾的尿素清除率 10-100ml/min，濾出液的尿素濃度等

29、于血液側(cè)尿素濃度，尿素清除率=置換總量/治療時間，如后稀釋HF 3升/小時的尿素清除率=3000ml/60min=50ml/min。 影響因素： 后稀釋血液濾過只要實現(xiàn)了治療劑量，血流量和濾器面積、濾過系數(shù)都不會影響尿素清除率 濾器超濾系數(shù)、能耐受的跨膜壓及血液濃縮制約了后稀釋治療劑量的實現(xiàn)，因此也需要選擇超濾率較好的濾器、盡可能大的血流量。,前稀釋，120ml/min 2L/h 預(yù)測尿素清除率 ？,Kf = E / P * Quf = 1* 33.3ml Kp = E / A * Quf =120*70%/(120*70%+33.3)*33.3 = 23.8ml/min = 1.43L/h

30、尿素清除效率降低了28.5%，較血流量150ml/min方案降低更加明顯,Solute clearances during continuous venovenous haemofiltration at various ultrafiltration flow rates using Multiflow -100 and HF 1000 filters,Stephan Troyanov， Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 961966,目的,比較不同治療模式（CVVH vs CVVHDF）和濾器對不同物質(zhì)的清除效果 彌散 對流 吸附,方法,7個急性腎衰患者，10個濾器（5個M100 0.9m2， AN69膜； 5個HF1000 1.1m2，polyarylethersulphone PAES 聚芳基醚砜） Prisma system 血流量 150ml/min 不超濾 前稀釋,對流清除效果的檢測,不同置換量時對尿素、肌酐、磷、尿酸、2-M的清除 Kf = E / P