二甲醫(yī)院評審資料之醫(yī)務(wù)科工作

1、.目錄1.1醫(yī)院功 能定位1.1.1 醫(yī) 院 有 承 擔(dān)常 見 病 、 多 發(fā) 病 的 診療 工 作 與 兼 顧 預(yù)防、保 健 、康 復(fù) 功能 能力 ，可 提供 24 小 時(shí) 急危癥 診 療服務(wù)1、 有相 關(guān)功能任務(wù) 開 展的科室、 人員 與管 理體 系（ 1）科 室（ 2）人 員（ 3）管 理體 系2、 能夠 24 小時(shí) 提供 危急 重癥 診療 服務(wù) ，必 設(shè)急 診內(nèi) 、外科（ 1） 24 小 時(shí)提 供急 癥服 務(wù)（ 2）必 須設(shè) 有內(nèi) 、外 科1.1.2 臨床 科室 一、二 級 診療 科目設(shè)置 、人 員 梯隊(duì)、診 療技術(shù) 能力 及醫(yī)技科室 設(shè) 置達(dá)到二級 標(biāo)準(zhǔn)1 、 臨床 一、 二 級診

2、療 科 目 設(shè) 置 與 醫(yī) 技科 室 設(shè) 置達(dá) 到二級標(biāo) 準(zhǔn)（ 1）檢 查臨床一 、二 級診療科目 設(shè)置（ 2）醫(yī) 技科室設(shè) 置必 須達(dá)到二級 標(biāo)準(zhǔn)2、 人員 梯隊(duì)配置與 診 療技術(shù)能力 達(dá)到 二級 標(biāo)準(zhǔn)（ 1）人 員梯隊(duì)配 置必 須達(dá)到二級 水平（ 2）臨 床科室人 員診 療技術(shù)能力 必須 達(dá)到 二級 標(biāo)準(zhǔn)1.1.5 承 擔(dān)與 基層 醫(yī)療 衛(wèi)生機(jī) 構(gòu)對 口支 援、 培訓(xùn) 、協(xié) 作等任 務(wù)并 開展受援工 作1、將 對 口支 援任務(wù) 納 入院長 目標(biāo) 責(zé)任 制與 醫(yī)院 年度 工作計(jì) 劃， 有實(shí)施方案 ， 有專人負(fù)責(zé)（ 1）納 入院長目 標(biāo)計(jì) 劃（ 2）相 關(guān)實(shí)施方 案（ 3）專 人負(fù)責(zé)2、對政

3、府安 排的 人才 培訓(xùn) 等指令 性任務(wù) ，有相 關(guān)制 度、培訓(xùn) 方案 和具體保障 措 施（ 1）相 關(guān)制度（ 2）培 訓(xùn)方案（ 3）保 障措施1/18.3、至 少 與 1 家社 區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心 或 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生 院建立 長期穩(wěn) 定的 協(xié)作機(jī)制， 形 成分級醫(yī)療4、接 受三 甲醫(yī) 院對 口支 援工 作，利 用 受援 進(jìn)一 步提 高管理 與服 務(wù)能力，制 定 長期受援計(jì) 劃并 組織 落實(shí)1.1.6實(shí)施 雙向轉(zhuǎn) 診制 度1、 有雙 向轉(zhuǎn)診制 度（ 1）需 要醫(yī)務(wù)科 制定 相關(guān)制度2、 有明 確的雙向 轉(zhuǎn)診 流程 并開 展轉(zhuǎn) 診服 務(wù)（ 1 ）需 要醫(yī) 務(wù) 科制 定 相 關(guān) 轉(zhuǎn) 診 流 程 ，由 需

4、要 轉(zhuǎn) 診 科室根 據(jù) 相關(guān) 規(guī)定開展轉(zhuǎn) 診 工作1.3臨床 醫(yī) 學(xué)教育 與科 研1.3.1教學(xué) 部門和 人員 配置 滿足 教學(xué)要求1、有 專門 教學(xué) 管理 部門 ，有 教學(xué) 工作 規(guī)章 制度 和工 作規(guī)劃 ，有 專職管理人 員（ 1）教 學(xué)管理部 門（ 2）教 學(xué)工作規(guī) 章制 度和工作規(guī) 劃（ 3）專 職管理人 員1.3.2能夠 承擔(dān)相 應(yīng)的 臨床 醫(yī)學(xué) 教學(xué)任務(wù)1、 有承 擔(dān)醫(yī)學(xué)院 校教 學(xué)實(shí) 習(xí)條 件和 能力（ 1）條 件（ 2）能 力1.3.3實(shí)施 住院醫(yī) 師規(guī) 范化 培訓(xùn)1、有 系 統(tǒng) 、規(guī) 范的 住院 醫(yī)師 培訓(xùn)規(guī) 劃 、實(shí) 施方案 、培訓(xùn)條 件和 資金支持（ 1）培 訓(xùn)規(guī)劃（ 2

5、）實(shí) 施方案（ 3）培 訓(xùn)條件（ 4）資 金支持2、 有專 職人員負(fù) 責(zé)方 案組 織落 實(shí)和 質(zhì)量 監(jiān)督評估（ 1）方 案組織落 實(shí)（ 2）質(zhì) 量監(jiān)督評 估1.3.4 指 導(dǎo) 和 培 訓(xùn) 下 級 醫(yī) 院 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 提 高 診 療 水平， 推廣 適宜衛(wèi)生技 術(shù)1、積 極 參與“ 萬 名醫(yī) 師支援農(nóng) 村衛(wèi) 生工 程 ”、“ 城 市社2/18.區(qū) 和 農(nóng)村 衛(wèi) 生 人 員培 訓(xùn) 項(xiàng) 目 ” 等 支 援 工作 ， 并 有計(jì) 劃選派醫(yī) 務(wù)人 員（ 1）參 與農(nóng)村醫(yī) 療支 援工作（ 2）有 計(jì)劃選派 醫(yī)務(wù) 人員2、有 相 應(yīng) 的培訓(xùn) 規(guī)劃 、實(shí) 施方 案、培 訓(xùn) 條件 ，接 受 下級醫(yī) 療機(jī)

6、 構(gòu)衛(wèi)生專業(yè) 技 術(shù)人員進(jìn)修 ，不 少于 10 人 / 年（ 1）培 訓(xùn)規(guī)劃（ 2）實(shí) 施方案（ 3）培 訓(xùn)條件（ 4）下 級醫(yī)療機(jī) 構(gòu)進(jìn) 修人員 10 人 / 年1.3.5 支 持本 院醫(yī) 務(wù)人 員開展 常見 病、 多發(fā) 病的 調(diào)查 研究1、有 制 度、經(jīng) 費(fèi) 支持 開展本區(qū)域 常見 病、多 發(fā) 病的 調(diào)研， 并取 得成果（ 1）制 度、經(jīng)費(fèi)（ 2）開 展本區(qū)域 常見 病、多發(fā)病 的調(diào) 研（ 3）取 得成果二 、醫(yī) 院服 務(wù)2.1優(yōu)化 診 療服務(wù)2.1.5 入 院與 出院 、診 斷與治 療、 轉(zhuǎn)科 與轉(zhuǎn) 院等 流程 合理、 便捷1、入 院 與出院、診 斷 與治療、轉(zhuǎn) 科與 轉(zhuǎn)院 等連 續(xù)性

7、診療服 務(wù)流 程合理、便 捷（ 1）入 院與出院（ 2）診 斷與治療（ 3） 轉(zhuǎn)科 與轉(zhuǎn)院2、有 急危 重癥患 者優(yōu) 先處 置的 制度 和程 序（ 1）制 度（ 2）程 序2.2保障患 者合法 權(quán) 益2.2.1能夠 提供 多層 次醫(yī)療 服 務(wù)，滿 足患 者不 同層 次的 需求1、 設(shè) 有 普 通門 診、 專 科 門 診 和 專 家 門 診，住 院 部 設(shè) 有單人 間、 雙人間、多 人 間，設(shè)有特 殊病 房與 普通 病房3/18.（ 1）普 通門 診、 專科 門診 和 專家門 診（ 2）住 院部：單 人 間、雙 人間 、多 人 間，設(shè) 有特 殊病 房與普 通病 房2、醫(yī) 院無 拒診情 況（ 1）

8、不 能拒 診2.2.2 尊重 和維 護(hù)患 者的知 情 同意權(quán) 、隱 私權(quán) 、選 擇權(quán) 等權(quán)利 ，醫(yī) 院有制度保 障 患者充分了 解其 權(quán)利1、 開 展 實(shí) 驗(yàn)性 臨床 醫(yī) 療 （ 臨 床 人 體 模 型試驗(yàn) ） 應(yīng) 嚴(yán) 格遵 守 法律 、 法 規(guī) 、規(guī) 章 ， 有 審 核 管 理 程序 ， 并 征得 患者的書 面同 意（ 1）遵 守相 關(guān)規(guī) 定（ 2）審 核管 理程 序（ 3）患 者書 面同 意2、 在 診 療 活動(dòng) 中， 醫(yī) 護(hù) 人 員 應(yīng) 以 有 效 溝通方 式 交 待 病情 、 治療 方 式 等 診療 相 關(guān) 信 息 ， 說 明 內(nèi)容 有 記 錄， 并履行 書 面同 意 手 續(xù) ；門 診

9、 診 療 室 有 相 對 獨(dú)立 的 接 診 空 間 ；醫(yī) 學(xué) 影像 檢 查 中 ，為 患 者 提 供 更 衣 服 務(wù)設(shè) 施 ； 查體 、行心 電 圖、 超 聲 等 檢查 時(shí) 要 保 護(hù) 患 者 穩(wěn) 私； 醫(yī) 務(wù) 人員 檢查異性 患者 時(shí)，有患者 家 屬或其他醫(yī) 務(wù)人 員在 場（ 1）醫(yī) 患有 效溝 通、 書面 同意 手續(xù)（ 2）門 診獨(dú) 立接 診空 間（ 3）輔 檢科 室保 護(hù)患 者隱 私（ 4）檢 查異 性有 第三 者在 場3、 在 不 違 反醫(yī) 療原 則 的 基 礎(chǔ) 上 ， 患 者 有選擇 診 療 方 式的權(quán) 利（ 1）患 者有 選擇 的權(quán) 利2.2.3建立 并落 實(shí)醫(yī) 患溝通 制 度1、

10、 建 立 并 落實(shí) 醫(yī)患 溝 通 制 度 ， 主 動(dòng) 加 強(qiáng)與患 者 的 溝 通交流（ 1）醫(yī) 患溝 通制 度（ 2）加 強(qiáng)醫(yī) 患交 流2、定 期召 開座談 會(huì)及 落實(shí) 患者 反饋 意見（ 1）座 談會(huì)（ 2）患 者反 饋意 見4/18.3、組 織開 展維護(hù) 合法 權(quán)益 的理 念教 育與 技能 培訓(xùn)（ 1）理 念教 育（ 2）技 能培 訓(xùn)2.3醫(yī)德醫(yī) 風(fēng)與醫(yī) 院 文化2.3.6嚴(yán)禁 推諉 、拒 診患者 。1、 落實(shí) 首診 負(fù)責(zé) 制， 有責(zé) 任追 究制 度（ 1）首 診負(fù) 責(zé)制（ 2）責(zé) 任追 究制三、 患者 安全目標(biāo)3.3 嚴(yán)格執(zhí) 行手術(shù) 安 全核查3.3.2 擇期 手術(shù) 術(shù)前 管理及 評 估

11、1、 有圍 手術(shù) 期管 理制 度與 可執(zhí) 行的 工作 流程（ 1）圍 手術(shù) 期管 理制 度（ 2）工 作流 程2、 術(shù)前 檢查 與評 估工 作3、手 術(shù)醫(yī) 師均 知曉 ，對 其 定期或 不定 期考 核，并 監(jiān)督 執(zhí)行情 況3.3.3 有手 術(shù)安 全核 查、手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)評 估制 度與 可執(zhí) 行的 工作流 程1、 有切 實(shí)可 行的 手術(shù) 核查 、風(fēng) 險(xiǎn)評 估制 度（ 1）手 術(shù)核 查制 度（ 2）風(fēng) 險(xiǎn)評 估制 度2、嚴(yán) 格 執(zhí)行 手 術(shù) 安全核 查制度規(guī) 定，手 術(shù) 醫(yī)師 、麻醉 醫(yī) 師、 巡 回 護(hù) 士三 方 共 同 實(shí) 施 麻 醉 ，實(shí) 施 前 、手 術(shù)開始前 、患 者 離開手 術(shù)室 前的“

12、三步安 全 核查 ”，正 確記 錄并簽 名。（ 1）“ 三 步安全核 查 ” 記錄3、準(zhǔn) 備切 開皮 膚前 ，手 術(shù) 醫(yī)師 、麻 醉 醫(yī)師、巡 回 護(hù)士 共同 遵 照 “ 手 術(shù) 風(fēng) 險(xiǎn)評 估 ” 制 度 相 關(guān) 規(guī) 定的 流 程 ，實(shí) 施再次 核 對手 術(shù) 類 型 與口 清 潔 程 度 、 麻 醉 分級 和 手 術(shù)時(shí) 間等內(nèi)容 ，并 正確記錄。（ 1）“ 手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評 估 ” 流程（ 2）核 對內(nèi) 容的 記錄5/18.3.9醫(yī)療質(zhì) 量安全 事 件報(bào)告 管 理3.9.1 執(zhí)行 醫(yī)療 質(zhì)量 安全事 件 報(bào)告制 度1、 建立 醫(yī)療 質(zhì)量 安全 事件 報(bào)告 制度（ 1）報(bào) 告制 度2、有 專 門或指

13、定 部門 、專 職或 兼職 人員 負(fù)責(zé) 報(bào)告 管理 工作（ 1）相 關(guān)部 門和 人員（ 2）報(bào) 告工 作3、 醫(yī)療 質(zhì)量 安全 事件 報(bào)告 及時(shí) ，無 瞞報(bào) 、漏 報(bào)、 謊報(bào)（ 1）事 件報(bào) 告3.9.2 制度 醫(yī)療 質(zhì)量 安全事 件 改進(jìn)措 施1、 建立 醫(yī)療 質(zhì)量 安全 事件 審評 制度（ 1）評 審制 度2、針 對醫(yī)療 質(zhì)量 安全 事件 查找 本單 位在 醫(yī)療 質(zhì)量 安全 管理上 存在 的漏洞和薄 弱 環(huán)節(jié)，并有 改進(jìn) 措施（ 1）漏 洞和 薄弱 環(huán)節(jié)（ 2）改 進(jìn)措 施四、 醫(yī)療 質(zhì)量管理 與持 續(xù)改進(jìn)4.1建立健 全院科 二 級醫(yī)療 質(zhì) 量管理 組織4.1.1建立 健全 醫(yī)療 質(zhì)量管

14、 理 組織及 工作制度1、設(shè) 立醫(yī) 療質(zhì) 量管 理委 員會(huì)、醫(yī) 學(xué)倫 理委 員會(huì) 、病 案 管理 委 員會(huì) 、 藥 事 管理 委 員 會(huì) 、 醫(yī) 院 感 染管 理 委 員會(huì) 及臨床輸 血管 理委員會(huì)等 ， 并制定相關(guān) 制度 和職 責(zé)（ 1）相 關(guān)委 員會(huì)（ 2）相 關(guān)制 度（ 3）職 責(zé)2、各 管 理組織定 期召 開工 作會(huì) 議，研 究 和部 署質(zhì) 量和 安全改 進(jìn)工 作（ 1）工 作會(huì) 議4.1.2 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 組織人 員 結(jié)構(gòu)合 理、分 工 明細(xì) 、協(xié) 作機(jī)制 健全1、 醫(yī)院 設(shè)置 院、 科二 級質(zhì) 控組 織（ 1）質(zhì) 控組 織2、醫(yī) 療管 理部 門中 設(shè)專 職質(zhì)量控 制人 員；臨

15、床科 室、醫(yī)6/18.技 科 室等 相 關(guān) 科 室設(shè) 兼 職 質(zhì) 控 人 員 ， 各級 質(zhì) 控 人員 有明確職 責(zé)（ 1）質(zhì) 控人 員（ 2）人 員職 責(zé)3、 院長 應(yīng)是 第一 責(zé)任 人4、有 參 加質(zhì)量管 理活 動(dòng)及 處理 質(zhì)量 問題 記錄，每 年至 少做一 次全 院質(zhì)量管理 報(bào) 告（ 1）相 關(guān)記 錄（ 2）管 理報(bào) 告4.1.3科室 主任 全面 負(fù)責(zé)本 科 室醫(yī)療 質(zhì)量管理 工作1、科 室 主任應(yīng)為 第一 責(zé)任 人，定 期 研究 本科 室質(zhì) 量管 理2、 每季 度至 少總 結(jié)一 次科 室醫(yī) 療質(zhì) 量管 理（ 1）總 結(jié)內(nèi) 容4.1.4 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 職能部 門 行駛指 導(dǎo)、檢 查、考

16、 核 、評價(jià)和 監(jiān)督 職能1、 有醫(yī) 療質(zhì) 量評 價(jià)、 檢查 標(biāo)準(zhǔn) 、考 核方 案及 獎(jiǎng)懲 措 施（ 1）評 價(jià)、 檢查 標(biāo)準(zhǔn)（ 2）考 核方 案（ 3）獎(jiǎng) 懲措 施2、有 醫(yī) 療質(zhì)量管 理職 能部 門的 工作 記錄 ，每 季度 至少 對全院 進(jìn)行 一次醫(yī)療質(zhì) 量 考核，有考 核和 評價(jià) 記錄（ 1）工 作記 錄（ 2）考 核和 評價(jià) 記錄4.1.5醫(yī)療 質(zhì)量 管理 實(shí)行責(zé) 任 追究制1、 建立 完善 的醫(yī) 療質(zhì) 量責(zé) 任追 究制 度（ 1）追 究制 度2、 有責(zé) 任追 究記 錄（ 2）追 究記 錄4.2實(shí)施全 程醫(yī)療 質(zhì) 量管理 與 持續(xù)改 進(jìn)4.2.1制定 醫(yī)療 質(zhì)量 管理和 持 續(xù)改進(jìn)

17、方案并組 織實(shí) 施1、 有醫(yī) 療質(zhì) 量管 理和 持續(xù) 改進(jìn) 方案（ 1）方 案2、有 明 確的管理 目標(biāo) 和分 階段 實(shí)施 方案 ，各 部門 和各 科室均 由實(shí) 施記錄7/18.（ 1）實(shí) 施方 案（ 2）實(shí) 施記 錄4.2.2 認(rèn)真 執(zhí)行 醫(yī)療 質(zhì)量和 醫(yī) 療安全 的核心制 度，有效 防范、 控制 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 及 時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療 質(zhì)量 和安 全隱 患1、認(rèn) 真落 實(shí)首 診負(fù) 責(zé)制 度、三 基 醫(yī)師 查房 質(zhì)量 、疑 難 病例 討 論制 度 、 會(huì) 診制 度 、 危 重 患 者 搶 救制 度 、 手術(shù) 分級制 度 、術(shù) 前 討 論 制度 、 死 亡 病 例 討 論 制度 、 查 對制 度、病 歷

18、書寫 基 本 規(guī) 范與 管 理 制 度 、 交 接 班制 度 、 臨床 用血審核 制度 、分級護(hù)理 制 度等核心制 度（ 1）核 心制 度2、 有醫(yī) 療質(zhì) 量和 安全 隱患 的檢 查登 記及 整改 記錄（ 1）記 錄3、 科室 負(fù)責(zé) 人和 醫(yī)生 應(yīng)熟 悉核 心制 度（ 1）考 核記 錄4.2.3建立 醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)警 機(jī)制 ，增 強(qiáng)反應(yīng)和 處理能 力1、有 重大 搶救 、醫(yī) 療 意外、重 大院 內(nèi)感 染等 醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn) 的預(yù)警 機(jī)制 和應(yīng)急預(yù)案（ 1）預(yù) 警機(jī) 制（ 2）應(yīng) 急預(yù) 案2、職 能部 門工作 人員 熟悉 應(yīng)急 預(yù)案（ 1）考 核內(nèi) 容4.2.4 加強(qiáng) 醫(yī)療 質(zhì)量 關(guān)鍵環(huán) 節(jié)、重點(diǎn) 部

19、門 和重 要崗 位的 管理。1、醫(yī) 療 質(zhì)量管理 職能 部門 每月 對關(guān) 鍵環(huán) 節(jié)、重 要 部門 和重要 崗位 進(jìn)行 1 次 檢查 監(jiān)控 ，并 有記 錄（ 1）監(jiān) 控記 錄4.2.5 嚴(yán)格 執(zhí)行 醫(yī)療 技術(shù)操 作 規(guī)范和 常規(guī)，加 強(qiáng)“ 三基 三嚴(yán) ” 考核1、醫(yī) 院 有供各科 室使 用的 診療 常規(guī) 和操 作規(guī)程，并 定 期進(jìn)行 修訂（ 1）診 療常 規(guī)和 操作 規(guī)程2、評 審 前 1 年對 職工 進(jìn)行 質(zhì)量 和安 全教 育和培訓(xùn) ，培 訓(xùn)率應(yīng) 95%（ 1）教 育和 培訓(xùn) 內(nèi)容8/18.（ 2）培 訓(xùn)人 員3、 職工 知曉 質(zhì)量 管理 和持 續(xù)改 進(jìn)相 關(guān)內(nèi) 容（ 1）質(zhì) 量管 理（ 2）

20、改 進(jìn)內(nèi) 容4、 對醫(yī) 務(wù)人 員進(jìn) 行 “ 三基 三嚴(yán) ” 考 核（ 1）考 核內(nèi) 容4.2.6 通過 檢查 、分 析、評 價(jià)、反 饋 等措 施，持 續(xù) 改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì) 量1、 統(tǒng)計(jì) 信息 科每 月提 供全 院數(shù) 據(jù)統(tǒng) 計(jì)分 析報(bào) 告（ 1）統(tǒng) 計(jì)信 息科（ 2）分 析報(bào) 告2、 相關(guān) 科室 采取 針對 性的 整改 措施(1) 整 改措 施4.3醫(yī)療技 術(shù)管理4.3.1 建立 健全 并落 實(shí)醫(yī)療 技 術(shù)準(zhǔn)入 、應(yīng) 用 、監(jiān) 督、評 價(jià)及風(fēng) 險(xiǎn)防 控機(jī)制1、 認(rèn) 真 執(zhí)行 臨 床醫(yī)療 技 術(shù) 應(yīng) 用 管 理辦 法 ， 對 不 同 類型的 技術(shù) 實(shí)現(xiàn)分類管 理（ 1）臨 床醫(yī)療技 術(shù)應(yīng) 用管理辦法

21、（ 2）管 理措 施2、依 法開 展新 技術(shù) 、新 業(yè) 務(wù)，有 新技 術(shù)、新 業(yè)務(wù) 的管 理制度（ 1）管 理制 度3、有 新技 術(shù)、新 業(yè) 務(wù) 的醫(yī)療安全 行、有 效性 和適 宜性 評價(jià)機(jī) 制（ 1）評 價(jià)機(jī) 制4、 有風(fēng) 險(xiǎn)預(yù) 警機(jī) 制和 損害 處理 預(yù)案（ 1）預(yù) 警機(jī) 制（ 2）損 害處 理預(yù) 案4.3.2 具有 與開 展的 技術(shù)或 項(xiàng) 目相適 應(yīng)的技術(shù) 力量 、設(shè) 備與設(shè) 施， 以及確保患 者 安全的方案1、 有開 展新 技術(shù) 、新 業(yè)務(wù) 的專 業(yè)技 術(shù)人 員（ 1）相 關(guān)人 員2、 有相 應(yīng)的 設(shè)備 與設(shè) 施9/18.（ 1）設(shè) 備與 設(shè)施3、有 新技術(shù)開展 中的 評估 機(jī)制 、中

22、 止機(jī) 制以 及重 新開 展該技 術(shù)的 制度（ 1）評 估機(jī) 制（ 2）中 止機(jī) 制（ 3）重 新開 展的 制度4.3.3對新 開展 的醫(yī) 療技術(shù) 進(jìn) 行全程 追蹤管理1、對管 理措 施定 期評 估，有評估 指標(biāo) 和定 期評 估記 錄（ 安全、 質(zhì)量 、療效、費(fèi) 用 ）（ 1）評 估指 標(biāo)（ 2）評 估記 錄2、針 對 開展新技 術(shù)過 程中 出現(xiàn) 的問 題，采 取 相應(yīng) 的改 進(jìn)措施（ 1）改 進(jìn)措 施4.3.4不應(yīng) 用未 經(jīng)批 準(zhǔn)或以 及 廢止和 淘汰的技 術(shù)。1、 新技 術(shù)新 業(yè)務(wù) 建檔 率達(dá) 100%（ 1）建 檔率4.3.5 臨床 醫(yī)學(xué) 實(shí)驗(yàn) 遵循倫 理 道德規(guī) 范1、 開展 醫(yī)療 技

23、術(shù) 符合 倫理 道德 規(guī)范（ 1）醫(yī) 療技 術(shù)2、開 展醫(yī)療 技術(shù) 科研 過程 中嚴(yán) 格執(zhí) 行受 試者 知情 同意 制（ 1）開 展過 程4.3.6 對實(shí) 施手 術(shù)、介 入 、麻醉 等高 風(fēng)險(xiǎn) 技術(shù) 操作 的衛(wèi) 生技術(shù) 人員 實(shí)行 “ 授權(quán) ” 制1、有 手術(shù) 、介 入、麻 醉等 高風(fēng) 險(xiǎn)技 術(shù)操 作的 管理 規(guī)定 及分級 授權(quán)（ 1）管 理規(guī) 定（ 2）授 權(quán)人 員2、 有定 期進(jìn) 行技 術(shù)能 力與 質(zhì)量 績效 的評 價(jià)（ 1）評 價(jià)內(nèi) 容4.4臨床路 徑和單 病 種質(zhì)量 管 理與持 續(xù)改進(jìn)4.4.1開展 臨床 路徑 工作1、 醫(yī)院 建立 工作 領(lǐng)導(dǎo) 小組 ，負(fù) 責(zé)臨 床路 徑工 作的 開展

24、（ 1）領(lǐng) 導(dǎo)小 組10/18.2、各 級人員 責(zé)職 明確 ，對部 門與人 員 實(shí)施“ 目標(biāo) 責(zé) 任制 ” （ 1）人 員責(zé) 職3、 醫(yī)院 領(lǐng)導(dǎo) 協(xié)調(diào) 路徑 實(shí)施 過程4.4.2制定 醫(yī)院 臨床 路徑與 單 病種質(zhì) 量管理方 案1、以 常見 病、多 發(fā) 病 為重點(diǎn)，參 照 衛(wèi)生 部臨 床路 徑和 單病 種 質(zhì)量 管 理 文 件， 遵 照 循 證 醫(yī) 學(xué) 原 則， 制 定 本院 臨床路徑 文件（ 1）臨 床路 徑文 件2、有明 確的臨 床路 徑和 單病 種質(zhì) 量管理文 件制 定、試行、修訂 與批 準(zhǔn)程序（ 1）相 關(guān)程 序3、 患者 進(jìn)入 路徑 前應(yīng) 知情 同意（ 1）知 情同 意書4、 實(shí)施

25、記錄4.4.3 建立 臨床 路徑 統(tǒng)計(jì)工 作 制度1、定 期對 進(jìn)入 路徑 患者 的平均住 院日、住 院費(fèi) 用、藥 品費(fèi) 用 、非 預(yù) 期 再 手術(shù) 率 、 并 發(fā) 癥 與 合 并癥 、 死 亡率 等統(tǒng)計(jì)分 析（ 1）相 關(guān)統(tǒng) 計(jì)分 析內(nèi) 容2、 有以 針對 路徑 實(shí)施 情況 的分 析和 改進(jìn) 措施（ 1）分 析內(nèi) 容（ 2）改 進(jìn)措 施4.4.4醫(yī)院 定期 對臨 床路徑 調(diào) 查、總 結(jié)、分析 、整 改1、 醫(yī)院 定期 開展 影響 臨床 路徑 實(shí)施 的因 素分 析（ 1）分 析內(nèi) 容2、 有完 善和 改進(jìn) 臨床 路徑 的方 案和 具體 措施（ 1）實(shí) 施方 案（ 2）具 體措 施3、對 進(jìn)入路

26、 徑的 患者 和實(shí) 施路 徑的 相關(guān) 醫(yī)務(wù) 人員 進(jìn)行 滿意度 調(diào)查 ，完善改進(jìn) 臨 床路徑標(biāo)準(zhǔn)（ 1）相 關(guān)人 員（ 2）滿 意度 調(diào)查 內(nèi)容（ 3）臨 床路 徑標(biāo) 準(zhǔn)4.4.5建立 臨床 路徑 信息監(jiān) 測 系統(tǒng)，監(jiān)控 路徑 應(yīng)用 與變 異11/18.1、醫(yī) 院 定期與不 定期 對路 徑的 依從 性進(jìn) 行分析，對 進(jìn) 入路徑 病種 的質(zhì)量、費(fèi) 用 及成本進(jìn)行 衛(wèi)生 經(jīng)濟(jì) 學(xué)分 析評 估（ 1）依 從性 分析（ 2）衛(wèi) 生經(jīng) 濟(jì)學(xué) 分析2、 定期 對臨 床路 徑入 組病 人的 變異 情況 進(jìn)行 分析（ 1）變 異情 況分 析4.4.6醫(yī)院 對相 關(guān)臨 床與醫(yī) 技 人員實(shí) 施教育培 訓(xùn)。1、 對

27、相 關(guān)臨 床人 員和 醫(yī)技 人員 實(shí)施 教育 與培 訓(xùn)（ 1） 教 育培 訓(xùn)內(nèi)容 ( 如 患 者 知 情同 意 、提 供 服 務(wù) 的 時(shí) 效性要 求等 )4.5 主要專 業(yè)部門 質(zhì) 量管理 與 持續(xù)改 進(jìn)4.5.1 住院 診療 管理 與持續(xù) 改 進(jìn)4.5.1.1 有 適宜 的診 療組 織機(jī) 構(gòu)1、 病房 診療 活動(dòng) 在科 主任 領(lǐng)導(dǎo) 下進(jìn) 行2、可 根據(jù) 床位 、工 作 量、醫(yī) 師 的資 質(zhì)層 次分 成若 干診 療小組 ，實(shí) 行分級管 理（ 1）診 療小 組（ 2）管 理措 施3、 各級 人員 有明 確的 崗位 職責(zé) 與技 能要 求（ 1）相 關(guān)職 責(zé)（ 2）技 能要 求4、 醫(yī)療 小組 組長

28、 負(fù)責(zé) 本組 收治 患者 的診 療工 作4.5.1.2為 住院 患者 提供 適宜 的診療 措施1、為 住院 患者 制定 具體 、可 行的 診療 計(jì)劃 ，并 記 錄在 住院病 歷中(1) 診 療 計(jì) 劃 如：適 宜 的 臨 床 檢 查 、 正確 的 臨 床 診 斷 、規(guī) 范 的藥 物 使 用 ，重 點(diǎn) 包 括 抗 菌 藥 物 、腸 道 外 營養(yǎng) 、激素類 藥物 、血液制劑 和 腫瘤化療等 特殊 藥物 的使 用2、進(jìn) 行有 創(chuàng)檢 查前 ，向 患 者充分 說明 ，征 得 患者 同意 并簽字 認(rèn)可 。（ 1）有 創(chuàng)檢 查（ 2）簽 字同 意書3、根 據(jù) 病情及檢 查結(jié) 果調(diào) 整診 療計(jì) 劃，并 在 病

29、程 記錄 中記錄 調(diào)整 原因12/18.4.5.1.3嚴(yán) 格執(zhí) 行三 級查 房制 度（ 1）按 三級 醫(yī)師 查房 制度 要求 按時(shí) 查房（ 2）手 術(shù)醫(yī)師或 第一 助手 手術(shù) 前、術(shù) 后 至少 各查 房 1 次 4.5.1.4 規(guī) 范院 內(nèi)、 外會(huì) 診管 理，提 高會(huì)診質(zhì) 量（ 1）嚴(yán) 格 執(zhí)行 院內(nèi) 、外 會(huì) 診制度 ，明 確 會(huì)診 醫(yī)師 的資 格與 責(zé) 任、 會(huì) 診 的 類型 、 完 成 會(huì) 診 時(shí) 限 等（ 院 內(nèi) 急會(huì) 診 10 分鐘， 普通 會(huì)診 不超 過 48 小時(shí) ）（ 2）定 期檢 查會(huì) 診及 時(shí)性 與會(huì) 診記 錄質(zhì) 量4.5.1.5出 院健 康指 導(dǎo)與 隨訪（ 1）為 出院

30、患者 提供 出院 后的 健康 指導(dǎo)（ 2）對 特 定患 者采 取書 面、復(fù) 診、家 訪等 多種形 式的 隨訪4.5.1.6 加 強(qiáng)住 院病 歷的 質(zhì)量 監(jiān)控與 管理（ 1）每 位醫(yī)師均 應(yīng)知 曉 湖北 省醫(yī) 療機(jī) 構(gòu)病 歷書 寫基 本規(guī)范 ， 定期 培訓(xùn) 并納 入 “ 三基 ” 考 核（ 2）有 住 院病 歷質(zhì) 量監(jiān) 控、評 價(jià) 標(biāo)準(zhǔn) 與評 價(jià)結(jié) 果，有 持續(xù)改 進(jìn)記 錄4.5.2 手術(shù) 治療 管理 與持續(xù) 改 進(jìn)4.5.2.1 實(shí) 行手 術(shù)醫(yī) 師資 格準(zhǔn) 入和手 術(shù)分級授 權(quán)管 理（ 1）有 手術(shù) 醫(yī)師 資格 準(zhǔn)入 和手 術(shù)分 級授 權(quán)管 理制 度（ 2）手 術(shù)醫(yī) 師的 手術(shù) 權(quán)限 與其 資

31、格 、能 力相 符（ 3）定 期對 手術(shù) 醫(yī)師 的能 力進(jìn) 行評 價(jià)與 再授 權(quán)（ 4）職 能部門定 期評 價(jià)授 權(quán)流 程與 執(zhí)行 記錄，并 加以 改進(jìn)4.5.2.2 為 手術(shù) 患者 制定 適宜 的手 術(shù)方案（ 1）有 對 手術(shù) 患者 進(jìn)行 術(shù)前評估 ，內(nèi) 容包 括病 史、體 格檢 查 、影 像 與 實(shí) 驗(yàn)室 資 料 等 ， 中 等 以 上手 術(shù) 需 進(jìn)行 術(shù)前討論（ 2）根 據(jù)病 情評 估結(jié) 果制 定手 術(shù)方 案并 記錄 在病 歷中 ，內(nèi) 容 包括 術(shù) 前 診 斷、 擬 實(shí) 施 的 手 術(shù) 名 稱、 可 能 出現(xiàn) 的問題與 對策 等4.5.2.3 對 患者 、家 屬進(jìn) 行術(shù) 前談話 ，簽署知

32、 情同 意書（ 1）手 術(shù) 前應(yīng) 向患 者、家 屬充分 說明 手術(shù) 指征 、手 術(shù) 風(fēng)險(xiǎn) 與 利弊 、 可 能 的并 發(fā) 癥 及 其 他 可 供 選擇 的 診 療方 法、13/18.高值 耗材 的選擇與使 用 等（ 2）調(diào) 整 或變更 手術(shù) 方式 需征 得患 者及 其法 定代 理人 的書面 同意（ 3）手 術(shù)知情同 意談 話需 手術(shù) 醫(yī)師 或 第一 助手進(jìn) 行 ，并記錄 在病 歷中，手術(shù) 醫(yī) 師必須簽字4.5.2.4 執(zhí) 行重 大疑 難手 術(shù)報(bào) 告審批 制度（ 1）有 重大 疑難 手術(shù) 、致 殘手 術(shù)審 批制 度與 程序（ 2）制 定急 診手 術(shù)管 理規(guī) 定， 保障 急診 手術(shù) 及時(shí) 安全（

33、3）管 理部 門有 監(jiān)管 的措 施與 記錄 ，有 改進(jìn) 意見4.5.2.5 規(guī) 范手 術(shù)期 抗菌 藥物 的預(yù)防 性使用，制定 患者 手術(shù)后 診療 計(jì)劃（ 1）有 類 切口 手術(shù) 抗菌 藥物 預(yù)防 性使 用的 相關(guān) 制度（ 2）為 手術(shù)患者 制定 診療 計(jì)劃 ，并 根據(jù) 病情 及時(shí) 評估 并調(diào)整 ，在 病例中記錄（ 3）手 術(shù) 后醫(yī)囑 必須 由手 術(shù)醫(yī) 師或 手術(shù) 者授 權(quán)委 托的 醫(yī)師開 具（ 4）病 理檢查結(jié) 果報(bào) 告存 病歷 中 ，當(dāng) 與術(shù) 后診 斷不 一致時(shí)， 應(yīng)進(jìn) 行病例討論 ， 其結(jié)果有記 錄（ 5）術(shù)后觀 察病 情及 時(shí)、嚴(yán) 密，預(yù)防 并發(fā) 癥的措 施 科學(xué) ，能及 時(shí)處 理并發(fā)癥

34、4.5.2.6 建 立“ 非計(jì)劃再 次手 術(shù) ”的 監(jiān)測 、原 因分 析、反饋、 整改 和控制體系（ 1）醫(yī)院 質(zhì)量 管理 方案中，有“ 非計(jì) 劃再次手 術(shù) ”與“ 手術(shù)并 發(fā)癥 ” 的監(jiān)測、 原 因分析、反 饋、 整改 和控 制體 系（ 2）將 控 制“ 非計(jì) 劃 再次手術(shù) ”作 為對 手術(shù) 科室 的質(zhì) 量評價(jià) 及手 術(shù)醫(yī)師的重 要 考核依據(jù)4.5.14病案質(zhì) 量管 理與 持續(xù) 改進(jìn)4.5.14.1貫徹落 實(shí) 病歷 書寫基本 規(guī)范 和 醫(yī) 療機(jī) 構(gòu)病歷 管理 規(guī)定等衛(wèi) 生 法規(guī)14/18.1、 有 貫 徹 病 歷書 寫 基 本 規(guī) 范 和 醫(yī)療機(jī) 構(gòu) 病 歷 管理 規(guī) 定 等 衛(wèi) 生 法規(guī) 有 關(guān) 規(guī) 定 的 具 體 考核 辦 法 及持 續(xù)改進(jìn)措 施（ 1）考 核辦 法（ 2）持 續(xù)改 進(jìn)措 施2、 對 醫(yī) 護(hù) 人員 進(jìn)行 病 歷 書 寫 規(guī) 范 和湖 北 省 醫(yī) 療機(jī) 構(gòu) 病歷 書 寫 基 本規(guī) 范 的 知 識 培 訓(xùn) ，有 培 訓(xùn) 計(jì)劃 及培訓(xùn)記 錄（ 1）知 識培 訓(xùn)（ 2）培 訓(xùn)計(jì) 劃（ 3）培 訓(xùn)記 錄4.5