臨床值班常見(jiàn)應(yīng)急處理

1、值班常見(jiàn)應(yīng)急處理,山東省立醫(yī)院急救中心 劉東興,內(nèi)容提要,值班原則 搶救原則 低血壓 休克病人升壓藥物 輸液反應(yīng) 預(yù)防糾紛,值班原則,夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護(hù)人員少，可獲得的醫(yī)療資源少，危重病人夜間病情容易變化 能在白天解決的診治關(guān)鍵問(wèn)題，例如向家屬交待病情，決定是否進(jìn)行有創(chuàng)搶救等，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問(wèn)題，包括請(qǐng)會(huì)診、作檢查，不要留到后半夜,值班原則,對(duì)重點(diǎn)病人的病情作詳細(xì)交班，可能出現(xiàn)重大病情變化或需要有創(chuàng)性操作（如內(nèi)鏡、介入、手術(shù)）的病人要在交班的同時(shí)通知總住院醫(yī)師，便于聯(lián)系相關(guān)人員 及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，匯報(bào)病情要簡(jiǎn)單扼要、重點(diǎn)突出、信

2、息明確,值班原則,重視病人新出現(xiàn)的和難以解釋的癥狀和體征，生命體征是最需要關(guān)注和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的指標(biāo) 診斷思路：不要求立即獲得明確診斷，但必須首先排除致命性和對(duì)診治時(shí)機(jī)要求高的急癥，如急性心梗、肺栓塞、急腹癥、腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等,值班原則,盡量不更改長(zhǎng)期治療方案，只處理當(dāng)晚需要解決的緊急問(wèn)題，把涉及病人總體診療計(jì)劃的問(wèn)題留給主管醫(yī)生。如果對(duì)某些醫(yī)囑有疑問(wèn)，首先明確當(dāng)晚執(zhí)行這些醫(yī)囑是否會(huì)對(duì)病情有重大影響，如果不是，則最好等到次日早晨向主管醫(yī)生澄清疑問(wèn) 病情判斷不明時(shí)，處理應(yīng)積極，千萬(wàn)不可存在僥幸心理，消極等待。如果你決定“先看看吧”，一定要有充分的理由,值班原則,帶病人外出檢查必須首先評(píng)估

3、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)，做好充分準(zhǔn)備，縮短病人脫離監(jiān)護(hù)、氧氣支持和搶救設(shè)備的時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)測(cè)生命體征，請(qǐng)總住院醫(yī)師協(xié)助 病情危重，診斷不明，治療效果不明顯時(shí)，及時(shí)交代病情，爭(zhēng)取病人和家屬的理解,搶救原則,1. 必須明確搶救小組的負(fù)責(zé)人（通常是站在病人頭側(cè)負(fù)責(zé)氣道的那個(gè)人），每次搶救只有一個(gè)負(fù)責(zé)人！只有一個(gè)知識(shí)（指示）分子！所有人員聽(tīng)指揮！ 2. 搶救負(fù)責(zé)人必須： 熟悉所有搶救設(shè)備 熟練掌握心肺復(fù)蘇 具有溝通能力：家屬，同事，護(hù)士，兄弟科室，上級(jí)醫(yī)師,搶救原則,3.一定要保持冷靜，不要慌張！ # 對(duì)搶救小組每位成員明確分工。 #在思考的過(guò)程中要大聲說(shuō)出你的想法，讓所有在場(chǎng)的人都知道應(yīng)該做什么 #

4、記錄病歷和醫(yī)囑 #立即開(kāi)展搶救 # 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查 # 護(hù)理（取藥用藥，準(zhǔn)備設(shè)備、物品等） # 聯(lián)系其他有關(guān)人員（總住院醫(yī)師，會(huì)診醫(yī)師，家屬等）,低血壓,1. 明確病人是否真的有低血壓，注意尋找休克的相關(guān)征象：心動(dòng)過(guò)速、呼吸加快、少尿、神志改變等等。若有休克，應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查，迅速處理，千萬(wàn)不要耽誤,低血壓,2. 從血流動(dòng)力學(xué)角度對(duì)休克進(jìn)行分類：低血容量性休克（出血或體液丟失導(dǎo)致循環(huán)容量下降），心源性休克（心臟泵功能衰竭導(dǎo)致心輸出量下降），分布性休克（外周循環(huán)阻力下降）和梗阻性休克（循環(huán)通路受阻，如肺栓塞，張力性氣胸，主動(dòng)脈瓣狹窄，心包填塞等）,低血壓,3. 需考慮幾個(gè)問(wèn)題 # 血壓數(shù)值是否

5、準(zhǔn)確？用合適的袖帶手測(cè)血壓。注意除外因動(dòng)脈狹窄引起的假性低血壓（例如大動(dòng)脈炎），可更換對(duì)側(cè)上肢或下肢測(cè)量 # 若高血壓的病人主訴胸背痛，出現(xiàn)無(wú)脈，血壓測(cè)不出，千萬(wàn)不要忘記主動(dòng)脈夾層,低血壓,# 現(xiàn)在的生命體征與既往是否有不同？如果病人平時(shí)血壓就在80/40mmHg左右，就沒(méi)必要那么緊張 # 平均動(dòng)脈壓（MAP（收縮壓+2舒張壓）/3）是否60mmHg？MAP60mmHg意味著重要器官灌注不足的危險(xiǎn)性高 # 有無(wú)發(fā)熱（感染性休克）？有無(wú)低氧血癥（張力性氣胸，肺栓塞）？有無(wú)皮疹（過(guò)敏性休克）？,低血壓處理流程,低血壓,# 在血壓下降不明顯時(shí)，病人往往最容易被疏漏或延誤。要積極尋找原因，盡快處理，不

6、要心存僥幸 # 要保持鎮(zhèn)靜，沒(méi)有把握時(shí)及時(shí)呼叫總住院醫(yī)師 # 如果血壓測(cè)不到，則觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)。如能觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，則說(shuō)明收縮壓80mmHg；如能觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則說(shuō)明收縮壓60mmHg,低血壓,# 如有心包填塞，須請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診行心臟超聲圖檢查及心包穿刺 # 如有張力性氣胸，可在第二肋間鎖骨中線處插入大號(hào)針頭排氣減壓，越快越好，不能因?yàn)榈却仄Y(jié)果而延誤治療,低血壓,低血壓合并/或有呼吸衰竭或意識(shí)障礙及時(shí)氣管插管，控制氣道 # 如有感染性休克，關(guān)鍵是快速充分補(bǔ)液和應(yīng)用抗生素,低血壓,如果病人已經(jīng)有休克的表現(xiàn)，則處理一定要快 # 治療對(duì)象是導(dǎo)致休克的基礎(chǔ)病，但幾乎所有的休克都需要評(píng)價(jià)病人的容量狀態(tài)

7、。如果考慮低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就應(yīng)該迅速大量補(bǔ)液 # 大多需要中心靜脈置管，最好是上腔靜脈置管,低血壓,# 予吸氧、抽血查血常規(guī)，肝功+腎全+血糖、血培養(yǎng)、心電圖、胸片和血?dú)?# 準(zhǔn)確記錄尿量，通常需要留置尿管 # 考慮有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，包括中心靜脈壓，肺動(dòng)脈導(dǎo)管，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PiCCO）等,休克病人升壓藥物,1. 總的原則 # 牢記最重要的首先是補(bǔ)液而不是用升壓藥！特別是對(duì)感染性休克病人更是如此。當(dāng)然，對(duì)心源性休克病人補(bǔ)液需小心，但在充分補(bǔ)液之前就用升壓藥物會(huì)造成大多數(shù)病人病情惡化,休克病人升壓藥物,# 休克病人無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量的誤差很大，如果有條件，

8、盡量采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 2. 簡(jiǎn)單方法：這僅僅是一個(gè)簡(jiǎn)單指南，永遠(yuǎn)不要忘了自己的臨床判斷！ 重要公式：平均動(dòng)脈壓心輸出量外周循環(huán)阻力,休克病人升壓藥物,外周循環(huán)阻力低 去甲腎上腺素 苯腎上腺素 外周循環(huán)阻力高 多巴酚丁胺,休克病人升壓藥物,3. 各種升壓藥物 # 苯腎上腺素：興奮a受體，劑量10-200g/min，在外周阻力下降（感染性休克）時(shí)應(yīng)用。在此之前一定要進(jìn)行充分的容量復(fù)蘇，在大劑量使用時(shí)要注意有無(wú)器官灌注不足,休克病人升壓藥物,# 去甲腎上腺素：興奮a受體，劑量1-30g/min，在此之前先進(jìn)行充分的容量復(fù)蘇。一項(xiàng)研究表明在多巴胺15g/kg/min仍不能維持血壓時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素可以

9、降低病死率。該藥物在治療感染性休克時(shí)可能優(yōu)于多巴胺，較少造成心律失常，也不會(huì)像苯腎上腺素那樣抑制心肌活性。有證據(jù)表明去甲腎上腺素可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，提高心肌灌注，可能也有利于改善腸道和腎臟灌注,休克病人升壓藥物,# 多巴酚丁胺：興奮b受體，1-20g/kg/min。用于心源性休克，但不能降低病死率,休克病人升壓藥物,# 多巴胺：低劑量時(shí)興奮多巴胺受體，中低劑量時(shí)興奮b受體，大劑量時(shí)興奮a受體。劑量1-20g/kg/min。很多醫(yī)師選擇多巴胺作為首選升壓藥物，臨床應(yīng)用最廣泛,休克病人升壓藥物,# 腎上腺素：興奮a和b受體，劑量0.25-20g/min，通常用于心跳驟停，心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)避免大劑量應(yīng)用腎上

10、腺素（不降低病死率）。用于休克時(shí)4g/min以上主要表現(xiàn)為縮血管作用,休克病人升壓藥物,# 小劑量垂體后葉素：劑量0.01-0.05U/min。有限的資料表明可以降低感染性休克的病人病死率。這些病人存在血管緊張素缺乏，對(duì)小劑量的血管緊張素很敏感。當(dāng)分布性休克（外周血管阻力低）的病人存在頑固性低血壓時(shí)都可應(yīng)用該藥。注意：該藥可引起冠狀動(dòng)脈收縮,休克病人升壓藥物,4. 對(duì)升壓藥物無(wú)反應(yīng)的頑固性低血壓 # 腎上腺皮質(zhì)功能不全。有證據(jù)表明相當(dāng)部分的感染性休克病人存在相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，有可能從經(jīng)驗(yàn)性糖皮質(zhì)激素替代治療（琥珀酸氫考50mg靜脈注射Q6h7天）中獲益,休克病人升壓藥物,# 嚴(yán)重酸中毒

11、（糾正酸中毒） # 嚴(yán)重過(guò)敏性休克（應(yīng)用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素，脫離過(guò)敏原） # 容量不足（例如難以控制的大量出血） # 心臟泵功能衰竭（大面積心梗，心肌頓抑等） # 梗阻性休克（縮窄性心包炎，大面積肺栓塞，張力性氣胸等）,輸液反應(yīng),一、定義：指輸液引起的或輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱。 二、原因及分類 輸液反應(yīng)的原因：有藥物質(zhì)量、用藥不當(dāng)、操作、病人等方面的原因,每例輸液反應(yīng)可能是一種或多種原因引起。,輸液反應(yīng),藥物方面：一般具有發(fā)生面積大、范圍較廣、規(guī)律性強(qiáng)、重現(xiàn)性好、改變藥物方案輸液反應(yīng)就消失的特點(diǎn)。 在貯存、搬運(yùn)、使用中發(fā)生破裂,出現(xiàn)細(xì)小裂紋或瓶蓋松動(dòng)、漏氣等均可導(dǎo)致微生物污染引起輸液反應(yīng)發(fā)

12、生。 添加藥物不合格 、劑量過(guò)大 、添加中草藥注射液引發(fā)輸液反應(yīng)、添加藥物后的理化變化 、藥物性致熱 、輸液品種選擇不當(dāng) 、熱原累加。,輸液反應(yīng),輸液器質(zhì)量：一次性醫(yī)用材料如輸液器,注射器若內(nèi)毒素檢測(cè)不合格,破裂等均可導(dǎo)致輸液反應(yīng)。 輸液速度：靜注含K+、Ca2+、Mg2+等離子液體時(shí),速度過(guò)快,可引發(fā)患者不適或病情惡化,且滴速過(guò)快也可引發(fā)內(nèi)毒素閥值低的敏感患者發(fā)生輸液反應(yīng)。 其他因素：輸液環(huán)境；患者因素:疾病、年齡、個(gè)體差異等。,輸液反應(yīng),輸液反應(yīng)分類：按引起反應(yīng)的原因可分為四類。 熱原反應(yīng)：熱原是細(xì)菌內(nèi)毒素,大多數(shù)細(xì)菌都能產(chǎn)生,致熱能力最強(qiáng)的是革蘭氏陰性菌,霉菌甚至病毒也能產(chǎn)生熱原。其化學(xué)

13、成份是由磷脂、蛋白質(zhì)和脂多糖所組成的復(fù)合物,其中脂多糖致熱性最強(qiáng)。 熱原樣反應(yīng)：是由液體中不溶性微粒增多引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。,輸液反應(yīng),過(guò)敏藥物添加引起的輸液反應(yīng)：某些含有蛋白質(zhì)、氨基酸、肽類、右旋糖酐等成份的藥物與輸液配伍后所產(chǎn)生。 細(xì)菌污染引起的輸液反應(yīng)由多種原因?qū)е螺斠罕患?xì)菌或真菌污染,輸入人體后,引起嚴(yán)重的急性細(xì)菌性反應(yīng)。,輸液反應(yīng),三、臨床表現(xiàn) 引起皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過(guò)敏反應(yīng),臨床上還常見(jiàn)有類似熱原反應(yīng)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),主要表現(xiàn)為頭痛、呼吸急促、心率加快、發(fā)熱等,甚至發(fā)寒顫、惡心嘔吐；嚴(yán)重的表現(xiàn)為紫疳、瞳孔散大、血壓快速升高或四肢冰涼、白細(xì)胞下降、出現(xiàn)昏迷甚至導(dǎo)致休克死亡。,輸液反應(yīng),四、輸液反應(yīng)的處理 輸液反應(yīng)發(fā)生后,應(yīng)立即停止輸液,根據(jù)患者的體征,及時(shí)對(duì)癥處理。 糖皮質(zhì)激素：常用的是靜推地塞