最新腎性高血壓治療的專家共識

1、解放軍總醫(yī)院腎臟病?？漆t(yī)院 全軍腎臟病研究所暨重點實驗室 陳香美,中國腎性高血壓治療的專家共識,高血壓與腎臟的相互作用,高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷良性高血壓良性小動脈性腎硬化癥惡性高血壓惡性小動脈性腎硬化癥 腎實質(zhì)疾病也能通過各種機制(容積、阻力）導(dǎo)致高血壓腎實質(zhì)性高血壓,高 血 壓,腎 損 傷,高血壓是腎病進展和心血管疾病的危險因素 5075的慢性腎病患者同時患有高血壓,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一,內(nèi) 容,高血壓腎損害的發(fā)病機制新認(rèn)識 我國大陸腎臟病專

2、科住院患者高血壓的患病情況 中國腎性高血壓治療的專家共識,ESRD累計發(fā)生率與血壓的關(guān)系,UpToDate. Redrawn from Klag, MJ, et al, N Engl J Med 1996; 334:13,RR 1.9,RR 3.1,RR 6.0,RR 11.2,臨床對照試驗研究中血壓控制與GFR下降,Hart PD, Bakris GL:, in Egan BM, Basile JN, Lackland DT (eds): Hot Topics in Hypertension. 2004, pp 249-252,高血壓相關(guān)腎臟疾病是ESRD的主要原因,United State

3、s Renal Data System (USRDS) 2000,Primary Diagnoses for Patients Who Start Dialysis,USRDS 2008,單純臨床判斷的局限性,臨床上對良性高血壓性腎硬化的診斷可能有誤 Zucchelli和Zuccala通過腎活檢發(fā)現(xiàn)臨床診斷為高血壓腎硬化的白人患者中，僅48屬于真正的高血壓腎硬化。 Fogo等報道，非裔美國人關(guān)于高血壓腎損害臨床及病理診斷符合率也僅為85。 國內(nèi)長海醫(yī)院，HN診斷符合率為77.7。,中華腎臟病雜志 ,2006,腎臟小血管病變,myointimal thickening,arteriolar hy

4、alinosis,腎臟微血管病變,高血壓腎病的病理表現(xiàn),Kidney Int. 2003 Mar;63(3):1027-36.,球性硬化,1 - Obsolescent glomerulosclerosis.,2 - Solidified glomerulosclerosis,Marcantoni C and Fogo A. J NEPHROL 2007; 20: 518-524,腎臟對血壓的自動調(diào)節(jié),高血壓腎病的臨床診斷,必需條件： 原發(fā)性高血壓 有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度），鏡檢有形 成分少 蛋白尿前有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般大于150/100mmHg） 有動脈硬化性視網(wǎng)膜改變

5、 除外各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟疾病,高血壓腎病發(fā)病特點,發(fā)生率為40。 影響因素： 1）男性 2）低出生體重 3）老年 4）黑人 5）合并的代謝異常 如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥,內(nèi) 容,高血壓腎損害的發(fā)病機制新認(rèn)識 我國大陸腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱幕疾∏闆r 中國腎性高血壓治療的專家共識,2009年中華腎臟病學(xué)會的工作,腎科住院患者疾病構(gòu)成,原發(fā)性腎小球疾病 （IgA腎病等）,53.6%,12.5%,6.2%,4.4%,糖尿病代謝性疾病腎損害,狼瘡性腎炎,高血壓性腎損害,其它,開展全國CKD流行病學(xué)調(diào)查， 明確CKD發(fā)病、進展的危險因素,已經(jīng)完成全國31個省、自治區(qū)和直轄市、61家醫(yī)療單位參

6、加的全國腎科住院患者CKD調(diào)查。共計獲得11644名住院患者的資料，并已經(jīng)建立網(wǎng)絡(luò)登記隨訪體系。,人口學(xué)情況,參加調(diào)查患者的人口學(xué)分布情況,腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱闹獣月屎腿朐呵爸委熉瘦^高，但入院時仍有72.2%的患者有高血壓(140/90mmHg)。,腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱幕疾∨c治療情況,140/90 mmHg,130/80 mmHg,高血壓的患病率高達66%,圖2.不同性別患者的高血壓患病率,圖3.不同年齡段患者的高血壓患病率,不同特征患者的高血壓患病率,此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同性別腎臟病患者的高血壓患病率有明顯差別，男性多于女性。 隨著年齡增長，腎臟病患者的高血壓患病率增加。,隨著腎小球

7、濾過率下降，慢性腎臟病患者的高血壓患病率增加。,不同分期CKD患者高血壓患病率,內(nèi) 容,高血壓腎損害的發(fā)病機制新認(rèn)識 我國大陸腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱幕疾∏闆r 中國腎性高血壓治療的專家共識,MDRD（Modification of Diet in Renal disease)研究： 1996年美國對1795例慢性腎疾病高血壓發(fā)生的流行病學(xué)調(diào)查。,CRF的黑人人群中，高血壓發(fā)病率為93% CRF的白人人群中，高血壓發(fā)病率為81% 由腎小球疾病引起的CRF人群中，高血壓發(fā)病率為85% 由小管間質(zhì)性疾病引起的CRF人群，高血壓發(fā)病率63% GFR5080ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓

8、發(fā)病率為65% GFR1020ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發(fā)病率為90%,腎實質(zhì)性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查,解放軍總醫(yī)院腎臟病?？漆t(yī)院,2239例IgA腎病CKD分期與高血壓發(fā)生率的關(guān)系,25.2,38.0,64.4,80.7,90.5,CKD分期,百分比,腎實質(zhì)性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查,慢性腎病患者高血壓控制情況,加拿大 金士頓 CKD 2-4期, n=317,低清除率，臨床CKD 4-5期; n=329,糖尿病CKD 2-4期, n=73,注：控制不佳 = BP130/80 mmHg,Banerjee JASN 2004,75%,控制不佳,控制理想,71%,56%,44%,29%

9、,25%,2001例透析病人病因分布,中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組. 中國血液凈化雜志.2005,4:235-238,間斷透析患者血壓控制情況,英國 Brighton地方研究 2000, n=182,美國Gambro，2001, n=33799,英國 SGH醫(yī)院 2004, n=97,Banerjee D et al AJKD 2000;35:583,Banerjee JASN 2003,75%,63%,57%,注：控制不佳 = BP140/90 mmHg,控制不佳,控制理想,25%,43%,37%,靶目標(biāo)值,血液透析患者高血壓的治療,（KDOQI透析患者心血管病臨床實踐指南）,透析前和透析

10、后血壓目標(biāo)值分別應(yīng)為140/90 mmHg和130/80 mmHg,雖然KDOQI2002年指南提出降壓的靶目標(biāo)值,但推薦級別為C級,在2006年透析充分性指南中不在提這一靶目標(biāo)值.,良好的血壓控制可以有效降低腎衰事件,SBP降低 腎衰事件的降低 2-15mmHg 35% 16-20mmHg 40% 20mmHg 60%,Arch Intern Med 1993;s76-s71,結(jié)論：對患有腎臟疾病且伴高血壓的個體而言，收縮壓降低的幅度與慢性腎功能衰竭發(fā)生危險的減少呈正比。,更多的降壓，更多的獲益,JNC7,2007ESC/ESH高血壓指南,K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南,嚴(yán)格控制血

11、壓 目標(biāo)血壓：130/80 mmHg 如果蛋白尿1g/天：目標(biāo)血壓則更低 保護腎臟，延緩腎病進展 降低心血管疾病危險,JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,大部分高血壓患者需要使用2種以上的降壓藥物,6種降壓藥, 0.4%,11.2%,22.9%,22.9%,26.4%,3.9%,12.4%,Debasish Banerjee. St Georges Hospital,不用降壓藥,1種降壓藥,2種降壓藥,3種降壓藥,4種降壓藥,5種降壓藥,AASK

12、MAP 92,目標(biāo)BP(mm Hg),平均抗高血壓藥物數(shù)量,1,UKPDSDBP 85,ABCDDBP 75,MDRDMAP 92,HOTDBP 80,試驗,2,3,4,IDNT SBP/DBP 135/85,血壓控制達標(biāo)需多種藥物聯(lián)合治療,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal

13、Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,如何選擇理想的降壓方案？,2007版ESC高血壓防治指南推薦的聯(lián)合降壓策略：,ACE抑制劑,受體阻滯劑,利尿劑,CCB（拜新同）,受體阻滯劑,ARB,Europea

14、n Heart Journal (2007) 28, 14621536.,保護靶器官是高血壓治療的核心,中國腎性高血壓治療的專家共識,長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家建議 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識 ARB類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用 受體阻滯劑在慢性腎臟病高血壓治療中的應(yīng)用共識,長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性 腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家建議,(2006年制訂),中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會,在眾多臨床證明ACEI/ARB優(yōu)于對照組的試驗中，試驗組實際上是與CCB合并使用,RENNAL 77.9% MICROHOPE 44% HOPE 68%,CCB：腎病

15、患者降壓治療的理想聯(lián)合選擇,stanton T,et al.J Hum Hypertens.2002;16:75-78 Jamerson KA,et al.Am J Hypertens. 2004;17:793-801 kaplan NM.In:Braunwald E,ed.Heart Disease.5th ed philadelphia. PA:WB Saunders Company;1997,CCB與ACEI聯(lián)合使用的機制,高血壓= 外周血管收縮,CCB,外周血管舒張引起血壓下降,醛固酮水平增高,Angll增高,血壓下降刺激壓力感受器激活RAAS和SNS,ACEI降低Angll水平,AC

16、EI,外周血管阻力降低= 聯(lián)合用藥有效降低血壓,抑制外周血管平滑肌收縮,嚴(yán)格控制血壓 保護腎臟，延緩腎病進展 降低心血管疾病危險,CCB在腎臟內(nèi)科高血壓治療中的應(yīng)用,JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,CCB在CKD患者降壓作用的再認(rèn)識,J Am Soc Nephrol 16:S64-S66,2005,長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識,長效CCB 是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一 如果存在ACEI或ARB使用

17、禁忌時，應(yīng)該選用CCB 長效CCB 降壓明確，保護腎功能，腎衰治療中具有重要地位,Chinese General Practice, 2006. 20.,（2002年制訂,2004年修訂）,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識,中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會,ACEI全面保護腎臟事件鏈,ACEI的適應(yīng)癥,1. 降低系統(tǒng)高血壓 2. 減少尿蛋白排泄 3. 延緩腎損害進展,ACEI適應(yīng)癥： 降低系統(tǒng)高血壓,腎臟病合并高血壓治療的目標(biāo)血壓 尿蛋白1g/d時，血壓應(yīng)降達130/80mmHg （平均動脈壓97mmHg） 尿蛋白1g/d時，血壓應(yīng)降達125/75mmHg （平均動脈壓92mmHg）,

18、ACEI延緩腎損害的機制 1）改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過 2）改善腎小球濾過膜選擇通透性 3）減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn) 生，促進降解），拮抗腎小球硬化 及腎間質(zhì)纖維化,ACEI適應(yīng)癥 ：延緩腎損害進展,ACEI的使用方法,1）ACEI類藥均需從小量開始應(yīng)用 2）然后逐漸加量至起效,對可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人 更應(yīng)如此，以免降血壓過度,ACEI副作用,咳嗽 血清肌酐增高 血鉀升高 其它 偶有過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性水腫、皮疹）及血像異常（白細(xì)胞減少等），出現(xiàn)時應(yīng)停用ACEI。,ARB類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用（草稿）,（2010年制訂）,中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會,腎小球濾過率（GFR）

19、 蛋白尿 醛固酮釋放 腎小球硬化,Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 12513

20、0, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):179188,A II AT1 受體,動脈粥樣硬化* 血管收縮 血管肥大 內(nèi)皮功能紊亂,左心室肥大（LVH） 纖維化 重塑 凋亡,卒中,死

21、亡,臨床前期資料,高血壓,心衰 心梗（MI）,腎衰,AII 在器官損害中的作用,ARB與ACEI的區(qū)別,ARB,ACEI,作用機理,與,AT1,受體結(jié)合,具有高度的選擇性,抑制,ACE,的作用,AII,的生成存在非,ACE,的,途徑,選擇性,高度的選擇性,副作用小,選擇性低,同時抑制緩激肽的降解,降壓作用,明確,明確,副作用,發(fā)生率低,同安慰劑相似,咳嗽發(fā)生率, 2030%,血,K,+,的影響,很少發(fā)生高鉀血癥,易引起高鉀血癥,對,GFR,的影響,較小,引起,GFR,下降,對尿酸的影響,其中科素亞有降尿酸,不明確,對,AT,2,的作用,刺激,AT,2,的作用,-,ARB的降壓作用特點,安全有效

22、 可長期使用 可與多種降壓藥合用達到理想降壓目標(biāo) 可對靶器官起保護作用 無不良代謝作用,使用方法,ARB類藥物用于降壓治療的常規(guī)劑量為每日1-2片 （如替米沙坦40-80mg，氯沙坦50mg-100mg，纈沙坦80-160mg， 厄貝沙坦150-300mg等） ARB類藥物用于降蛋白尿的治療劑量一般遠(yuǎn)大于其降壓劑量。 此劑量到底要用到多大，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識，可視患者具體情況， 通?？捎玫狡浣祲簞┝康?倍。,使用方法,ARB類藥物用于降蛋白尿治療時需嚴(yán)格監(jiān)測血壓，避免出現(xiàn)血壓過低（90/60mmHg）的情況。如起始治療時患者基礎(chǔ)血壓90/60mmHg，可從小劑量開始（如半片或隔日服用1片）逐漸增加到患者可耐受的劑量 對于經(jīng)2周治療后血壓仍未達標(biāo)的患者可增加ARB用量或聯(lián)用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑等其他降壓藥。 使用ARB后血肌酐上升超過30%患者應(yīng)減量，超過50%應(yīng)停藥。,禁忌癥,嚴(yán)重腎功能不全 腎動脈狹窄 有效血容量不足 妊娠和哺乳期婦女禁用或慎用 不推薦與