兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范課件

1、兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,兒童肺炎鏈球菌感染 ：一個真實的威脅！,竹山秀傳醫(yī)院 小兒科 黃鴻儒 醫(yī)師,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,肺炎鏈球菌,是一種革蘭氏陽性 的雙球菌或鏈球菌 由於細菌兩兩黏合，外表包覆一層多醣莢膜，當(dāng)它侵入人體，被白血球吞噬時不易殺滅，因此致病率高。,此菌在1881年由法國的Pasteur氏和美國的Sterberg氏首先於患有大葉性肺炎的人類唾液中發(fā)現(xiàn)。過去被稱為肺炎微球菌、箭頭狀微球菌、肺炎球菌、肺炎雙球菌等，直到1974年發(fā)現(xiàn)菌體的鏈狀結(jié)構(gòu)，才正式命名現(xiàn)在則通稱為肺炎鏈球菌。,250px,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,肺炎鏈球菌,沒有運動性、有莢膜之革蘭氏陽性球菌。 肺炎鏈球菌的外

2、型類似採血針(lancet-shaped) 。 有著多醣莢膜，是一種重要的致病因子也是血清型的分類依據(jù)。 由於莢膜的化學(xué)成份的緣故，牠不會引起未曾發(fā)體液性免疫的嬰兒及孩童的免疫抵抗。,域：細菌域(Bacteria) 門：厚壁菌門(Firmicutes) 綱：芽孢桿菌綱(Bacilli) 目：乳桿菌目(Lactobacillales) 科：鏈球菌科(Streptococcaceae) 屬：鏈球菌屬(Streptococcus) 種：肺炎鏈球菌 (S. pneumoniae),兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,Streptococcus pneumoniae,Gram Stain of sputum fro

3、m a case of lobar pneumonia,Alpha-hemolytic Quellung (capsular swelling) reaction,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,肺炎鏈球菌,(學(xué)名Streptococcus pneumoniae）是一種球狀的革蘭氏陽性菌，持有 溶血性，鏈球菌屬下的一種菌 肺炎鏈球菌於1926年的最初名字是肺炎雙球菌（學(xué)名Diplococcus pneumonia），因牠在革蘭氏染色中的特徵。於1974年，因牠在液體媒介中鏈的長成，而被重新命名為肺炎鏈球菌。,肺炎鏈球菌於1880年代已被發(fā)現(xiàn)能引致肺炎，因牠是肺炎的病原因子，一般都會稱牠為肺炎球菌。 肺

4、炎鏈球菌亦會導(dǎo)致不同種類的疾病，包括有急性鼻竇炎、中耳炎、腦膜炎、骨髓炎、膿毒性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、心囊炎、蜂窩組織炎及腦膿腫。 由肺炎鏈球菌引致的肺炎是在年幼或年長的人中最經(jīng)常出現(xiàn)。,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,認識肺炎鏈球菌,E.M.,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,鼻腔帶菌伺機引爆,當(dāng)幼童鼻腔帶菌，而一旦感冒或 免疫力減低，或先前曾有病毒感 染上呼吸道時，快速複製的肺炎 鏈球菌就可從呼吸道或血液入侵 器官，引發(fā)各種併發(fā)癥。 若病人有先天性或後天免疫不全 等免疫功能問題，會加重病情； 部分慢性疾病如先天性心臟病等 患者，會增加較嚴重的感染機率。 併發(fā)癥嚴重且影響深遠 肺炎鏈球菌最常導(dǎo)致兒童急性中

5、 耳炎，會引起發(fā)燒、疼痛、聽力 障礙；細菌如果持續(xù)孳生、感染 身體其他部位就會引發(fā)其他病癥 ，如蜂窩性組織炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、氣管炎等。,引起的疾病中，以菌血癥、腦膜炎的死亡率最高。其他包括肺炎、敗血性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、心包膜炎和腹膜炎等；甚至導(dǎo)致休克、腎衰竭、成人呼吸窘迫癥候群、散播性血管內(nèi)凝血、多重器官衰竭和死亡。 而部分兒童痊癒後仍有如痙攣、癲癇、腦部受損、聽障等終身後遺癥。 美國每年病例約有6200名腦膜炎、5萬名菌血癥、50萬名肺炎及700萬的中耳炎。 未開發(fā)國家情況更嚴重，每年小於5歲的幼兒有14萬人因為肺炎鏈球菌引起的腦膜炎，及120萬人因呼吸道感染而造成死亡。,E.M.

6、,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,肺炎球菌S.Pneumoniae咽喉帶菌率,Season ? Culture ? Socioeconomic ? Ghaffar F. PIDJ 1999;18:638-46 Lo WT,J Clin Microbiol Immunol Infect 2003 Chiou CC, J Clin Microbiol 1998;36(7):1933-7,高雄 1997,南非,東/中歐,法國,美 德州,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,病 因,肺炎鏈球菌可以在5-10%的健康成人及20-40%孩童的鼻咽內(nèi)發(fā)現(xiàn)。在某一些環(huán)境，尤其是一些經(jīng)常與人接觸的地方（如醫(yī)院或軍營），可以發(fā)現(xiàn)更多的

7、數(shù)量。,利用表面黏著素與上皮細胞的相互作用，緊貼在鼻咽細胞上。如細菌進入如耳咽管或鼻竇等地方，這種定植的情況會轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥?，造成如中耳炎或鼻竇炎。若將肺炎鏈球菌吸入肺部而不能清理，加上病毒感染或吸煙引發(fā)的纖毛痲痺，就會造成肺炎。,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,小心飛沫傳染,肺炎鏈球菌常潛伏在正常兒童及成人的鼻腔、呼吸道中，但帶菌者可以傳染給沒有抗體的成人和孩子。 帶菌率因地區(qū)及年齡不同而有所差別，國外兒童帶菌率約為3050，國內(nèi)兒童的帶菌率在20左右；成人的帶菌率則較兒童低。,常見傳染途徑為飛沫傳染，經(jīng)由咳嗽、打噴嚏時，從口部或鼻子發(fā)出的飛沫，或接觸受感染的飛沫污染的物品傳播。 托兒所、安親班及幼稚園

8、等公共場所會增加感染的危險性。,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,致 病 機 轉(zhuǎn)(1),一旦肺炎鏈球菌進入一些很難發(fā)現(xiàn)的地方，牠就會活性化補體蛋白質(zhì)，刺激細胞激素的生成及吸引白血球（尤其是中性粒細胞）。 牠的多醣莢膜會抵抗吞噬作用，若並沒有抗莢膜的抗體，肺泡巨噬細胞則不能有效地殺死牠們。 若牠們擴散至血液中，就可能會引發(fā)菌血病癥，並且被帶到身體的其他地方，如腦膜、關(guān)節(jié)、骨骼及腹膜，亦可能會導(dǎo)致腦膜炎、腦膿腫、骨髓炎或膿毒性關(guān)節(jié)炎等。,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,致 病 機 轉(zhuǎn)(2),肺炎鏈球菌有著幾種致病因子，包括 多醣莢膜，能幫助入侵寄主的免疫系統(tǒng)。 表面蛋白質(zhì)，能阻止補體的活性化，及分泌能破壞免疫球蛋白

9、A (IgA）的免疫球蛋白A1分解酶。 肺炎鏈球菌的感染風(fēng)險對一些在免疫球蛋白G（IgG）合成、吞噬作用或清除細菌有缺損的人會相應(yīng)提高。 因先天性無脾或脾切除而缺乏脾臟功能，或患有鐮刀型紅血球疾病會令病者的病情惡化（脾切除術(shù)後易發(fā)暴發(fā)性感染），須接受預(yù)防措施。,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,肺炎鏈球菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素,1. 溶血素(Hemolysin) 當(dāng)肺炎鏈球菌生長在血液培養(yǎng)基上，有綠色帶圍繞菌落周圍即代表型溶血之產(chǎn)生，這就是溶血素的作用。 2. 紫斑產(chǎn)生物質(zhì)(Purpura-producting substance) 由菌體中可提煉出一種(Proteose)，名叫紫斑產(chǎn)生物質(zhì)，可使小白鼠產(chǎn)生紫斑

10、，此種物質(zhì)無抗原性。 3. 殺白血球素 有些肺炎鏈球菌的菌株可產(chǎn)生少量的懼熱的殺白血球素。 4. 透明質(zhì)酸酶 許多菌株當(dāng)培養(yǎng)在含有玻尿酸之培養(yǎng)基中，可產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶。 5. 壞死物質(zhì) 肺炎鏈球菌產(chǎn)生壞死物質(zhì)，與有些葡萄球菌菌株產(chǎn)生者有關(guān)。 6. 肺炎雙球菌的莢膜多醣 與此菌的致病力無關(guān)，活的肺炎鏈球菌之莢膜有保護或減緩此菌被白血球吞嚥的速度，再藉由快速增殖來對生物體造成傷害。,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,肺炎鏈球菌感染途徑,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,戰(zhàn)爭開始,19世紀，實驗證實將死去的肺炎鏈球菌植入兔子內(nèi)，能賦予兔子免疫性對抗這種細菌。這種兔子的血清或從肺炎鏈球菌造成的肺炎康復(fù)的人中，可以建立免疫力

11、。 在20世紀，在南非的礦工中成功證實免疫的功效。,發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌的莢膜能抵抗吞噬作用時，於1920年代，一種特別對抗多醣莢膜的抗體能協(xié)助殺死肺炎鏈球菌。 1936年，一種疫苗被用於阻止肺炎的流行。 1940年代，實驗透過控 制DNA能令莢膜變型。,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,於1900年發(fā)現(xiàn)有不同的肺炎鏈球菌血清型，對特定的血清型的免疫力並未能阻止其他血清型的感染。 由當(dāng)時開始，已發(fā)現(xiàn)了超過90種血清型，每一型均有自己獨特的多醣莢膜。由於部份血清型是特別容易致病，所以現(xiàn)時有足夠的疫苗保護,疫苗包含約23種血清型。,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,呼吸道微生物移生區(qū),兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,常見的呼吸道繼

12、發(fā)性感染疾病,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,肺炎的威脅,肺炎在臺灣嬰幼兒死亡原因中已名列第四，尤其是2歲以下寶寶因免疫系統(tǒng)未發(fā)展完全，更容易遭到蠢蠢欲動的肺炎鏈球菌伺機進犯。,世界上約有一百萬名小於5歲的兒童死於肺炎鏈球菌感染，主要死因多是肺炎。 在1944年金黴素未成為臨床治療用藥前，此菌引起肺炎死亡率甚至高達3035%，佔人類死亡疾病之首，到現(xiàn)在還是造成兒童或老年人侵襲性感染的主要病原菌。,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,Pneumococcal pneumonia in Taiwanese children, Nov 2000Dec 2001,Total 臺大18 三總22 中國附醫(yī)14 長庚兒醫(yī) 1

13、49 Total 203,Confirmed Probable 7 11 2 20 3 11 31 118 43 160,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,Dermographic Characteristics(Independent-Samples T Test),Sex Male Age (months) 61 Underlying diseases,Total (n=230) (mean+ SD) 103(50.9%) 47.4 + 24.5 3 (1%) 159 (79%) 41 (20%) 15 (7.4%),Confirmed(n=43) (mean+ SD) 19(44.2%) 46.0

14、 + 22.8 0 (0%) 37 (86%) 6 (14%) 2 (4.6%),Probable(n=160) (mean+ SD) 84(52.5%) 47.7 + 25.0 3 (2%) 122 (76%) 35 (21%) 13 (8.1%),P value 0.333 0.685 0.366 0.166 0.324 0.439,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,Complications,Pleural effusion Empyema Necrotizing pneumonitis Respiratory failure with ETT HUS Septic shock Bronchopl

15、eural fistula Pneumothorax Lung abscess Mortality,Total (n=203) 47(23%) 33(16%) 13 (6%) 10 (5%) 4 (2%) 3 (1%) 2 (1%) 2 (1%) 2 (1%) 0,Confirmed (n=43) 3 (7%) 33 (77%) 11 (26%) 8 (19%) 4 (9%) 0 2 (5%) 2 (5%) 2 (5%) 0,Probable (n=160) 43 (27%) 0 2 (1%) 2 (1%) 0 3 (2%) 0 0 0 0,P value 0.006 0.001 0.001

16、0.001 0.001 0.366 0.006 0.006 0.006,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,Streptococcus pneumoniae bacteremia in CGCH,2001-3,variable Age (mo) Median Range Case fatality Underlying Dz Febrile days to hospital,Complicated Meningitis Septic pneumonia shock (n=16) (n=13) (n=5) 36.2 22.0 26.2 7-60 3-108 3-72 0 4 5 3(20%) 5(38.4%

17、) 4(80%) 5.6 2.82 3,All Occult Un-complicated bacteremia pneumonia (n=78) (n=22) (n=16) 27.5 27.8 3-55 9-50 9 0 0 19(25%) 1 (4.5%) 4(25%) 2.95+4.46 1.58 (0-21),Disease Spectrum,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,198 cases pf childhood (15y/o) purulent meningitis in Taiwan,20 hospital survey,1992-4,Characteristics Gram pos

18、itive Gr. B Strep S. pneumoniae Others Gram negative H. influenzae E. coli Salmonella N. meningitidis Others Polymicrobial Fatality Neurologic sequelae, 2 mo (n=94) No.(%) 48(51) 35(37) 1 12 44(47) 3 21(22) 4 1 15 2 19(20) 9(12), 2 mo (n=104) No.(%) 43(41) 4 33(32) 6 61(59) 38(36) 4 4 6 7 0 12(12) 2

19、2(24),Total (n=198) No.(%) 91(46) 39(20) 34(17) 18 105(53) 41(21) 25 8 7 22 2 31(16) 31(19),(Wang CH et al J Formos Med Assoc 1996;95:599-604),兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,Case numbers of bacterial meningitis in the medical center database in 1997 37: 164-8),兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,Incidence of Invasive Pneumococcal Disease,Inc

20、idence of Invasive Pneumococcal Disease Hsueh PR SMART Overall = 1.26 / 100,000 North = 1.58 / 100,000 West = 1.46 / 100,000 South = 0.94 / 100,000 East = 1.58 / 100,000 Siu LK, Chiu ML (19989) North = 9.57 / 100,000 West = 5.01 / 100,000 South= 6.27 / 100,000 East = 1.07 / 100,000 Siu LK. Microbiol

21、 Drug Resist 2002;8(3):201-8,S. Pneumoniae Drug Resistance (N=936),20012 PCN (I/R) EM ( I/R) North = 61 / 13 3 / 39 West = 65 / 7 2 / 89 South = 54 / 8 0 / 90 Erythromycin Resistance M = 32.8% MLS= 61.2%,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,US Childhood Pneumococcal Disease,Clinical Presentation Pneumonia Bacteremia Meningi

22、tis Otitis media,Case per year (children5 years) 71,000 17,000 1,400 5-7 million,Clinical features 8:1487-91),兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,Streptococcus pneumoniae infection in Taiwanese children,S. pneumoniae important pathogen in Taiwanese children, causing broad spectrum of diseases 34 major serogroups/serotypes

23、(14,6,23,19) accounted for 80-90% of diseases in Taiwanese children - covered by pneumococcus vaccine (7- 8(12):,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,Serotypes of pediatric invasive S. pneumoniae isolates in Taiwan(Lin WJ et al 184th Scientific Meeting of TPA 2005 Nov),Literature review between 1995 type 15,2 isolates 83% o

24、f invasive isolates included in PCV-7,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,Serotype distribution of invasive S. Pneumoniae isolates by age,Taiwan (1999-2004),Serotype 14 23F 6B 19F 3 9V 6A 18C 4 Others NT Total PCV7 coverage,No. of isolates (%) 2 years 2 to 5 years 17 (25.8) 41 (26.8) 16 (24.2) 32 (20.9) 14 (21.2) 30 (19.6)

25、 8 (12.1) 23 (15.0) 1 (1.5) 9 (5.9) 4 (6.1) 3 (2.0) 0 3 (2.0) 0 2 (1.3) 1 (1.5) 0 5 (7.6) 4 (2.6) 0 6 (3.9) 66 (100.0) 153 (100.0) 60 (90.9) 131 (85.6),2 to 5 years Total 23 (34.3) 81 (28.3) 12 (17.9) 60 (21.0) 5 (7.5) 49 (17.1) 8 (11.9) 39 (13.6) 4 (6.0) 14 (4.9) 4 (6.0) 11 (3.8) 2 (3.0) 5 (1.7) 0

26、2 (0.7) 0 1 (0.3) 9 (13.4) 18 (6.3) 0 6 (2.1) 67 (100.0) 286 (100.0) 52 (77.6) 243 (85.6),(Lin WJ et al Diag Microbiol Infect Dis 2006;56: 189-96),兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,Serotype distribution of invasive S. Pneumoniae isolates in Taiwan (2002-2003),0-2 years 3-14 years 15-64 years 65 years Age unknown Death To

27、tal,No. of isolates of each serotype (%) All 14 23F 19F 6B 3 9V other 52 15 9 6 7 4 3 8 (10.0)(28.8)(17.3)(11.5)(13.5)( 7.7 )( 5.8)(15.4) 95 24 17 12 13 5 3 21 (18.2)(25.3)(17.9)(12.6)(13.7)( 5.2 )( 3.2)(22.1) 165 23 20 20 11 30 5 56 (31.6)(13.9)(12.1)(12.1)( 6.7 )(18.2)( 3.0)(34.0) 191 33 25 31 12

28、32 6 52 (36.6)(17.3)(13.1)(16.2)( 6.3 )(16.8)(3.1)(27.2) 19 1 8 1 0 1 2 6 ( 3.6 )( 5.3 )(42.1)( 5.3 )( 0.0 )( 5.3)(10.5)(31.6) 75 9 8 9 10 15 1 23 (14.4)(12.0)(10.7)(12.0)(13.3)(20.0)(1.3)(30.7) 522 96 79 70 43 72 19 143 (100 )(18.4)(15.1)(13.4)( 8.2 )(13.8)(3.7)(27.4),No. of isolates with vaccine-c

29、overed serotype (%) 23-Valent 7-Valent 11-Valent 46 41 45 (88.5) (78.8) (86.5) 82 71 76 (86.3) (74.7) (80.0) 143 90 125 (86.7) (54.5) (75.8) 169 115 152 (88.5) (60.2) (79.6) 15 12 13 (78.9) (63.2) (68.4) 69 42 57 (92.0) (56.0) (76.0) 455 329 411 (87.2) (63.0) (78.7),( Chen YY et al J Med Microbiol 2

30、006;55:1109-14 ),兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,肺炎球菌疫苗的歷史,1881 Pasteur Global efficacy:61%,Modified E.D. Shapiro. The prospective efficacy of polyvalent pneumococcal vaccine,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,為什麼需要施打疫苗?,肺炎鏈球菌是造成肺炎的重要禍首。 以往，肺炎鏈球菌的感染只要注射盤尼西林即可治療。但隨著抗藥性比例愈來愈高，治療也日趨棘手。 在從沒有罹病的孩子身上找到肺炎鏈球菌，盤尼西 林的抗藥性竟然也高達85。 在疫苗問世後，建議六十五歲以上老人，或是心肺 功能差、慢性阻塞性肺炎、慢性肺氣腫和慢性支氣 管炎、糖尿病合併腎功能疾病、心臟病、長期服用 類固醇等患者接種。 此外，有酗酒習(xí)慣者，因本身免疫力差，再加上喝 醉酒容易噎到而造成吸入性肺炎，也建議接種疫苗。,兒童肺炎鏈球菌感染規(guī)范,為什麼需要施打疫苗?,肺炎鏈球菌存於空氣中，一旦免疫力較差即易感染，尤其感冒會改變免疫系統(tǒng)，讓病毒