疼痛評定.ppt

1、1,疼 痛 評 定,解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 徐 軍,2,疼痛所涉及的領(lǐng)域,感覺生理學(xué) 病理學(xué) 藥理學(xué) 臨床醫(yī)學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué),3,疼痛的大致定義,是一種與實際或潛在組織損傷有關(guān)的不愉快感覺和情感體驗 是迄今尚未被完全理解的外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)相互影響的復(fù)雜過程,4,疼痛的大致定義,從生理過程看， 包括感覺成分和反應(yīng)成分 是體內(nèi)外蒙受某種引起即時或潛在組織損傷的刺激而產(chǎn)生的一種不愉快感覺 難以限定、解釋、描述,從心理角度講， 常帶有情緒和經(jīng)驗成分 可能會受焦慮、壓抑以及其它精神因素的高度影響,5,疼痛的大致定義,這種內(nèi)在的主觀經(jīng)驗是預(yù)防和警告潛在傷害的基礎(chǔ) 但若刺激去除后疼痛仍繼續(xù)存在時，疼痛則失去了

2、其適應(yīng)價值而成為導(dǎo)致生理和心理障礙的原因,6,慢性疼痛綜合征,基本概念 是指一種急性疾病過程或一次損傷 的疼痛時間持續(xù)超過正常所需的治愈 時間的情況,7,慢性疼痛綜合征,時間標準 普遍可以接受的慢性疼痛的 時間標準通常為6月以上,8,慢性疼痛綜合征,重要特點 并非與急性疼痛一樣是疾病的 一個癥狀 而是其本身就成為了一種疾病,9,慢性疼痛綜合征,與急性疼痛的差別 心理反應(yīng)不同 產(chǎn)生疼痛之外的各種障礙表現(xiàn) 一旦形成慢性疼痛，完全緩解的 可能性極小,10,慢性疼痛綜合征,伴隨的功能問題 疼痛組織的代謝改變，如局部血液循環(huán)不暢、水腫增加、營養(yǎng)不良、局部肌肉缺血等 運動控制功能不良，如運動技巧 水平降低

3、、本體感覺水平降低等,11,慢性疼痛綜合征,伴隨的功能問題 自主功能不良，如自主反應(yīng)不良、交感神經(jīng)活動性增高、肌張力增高、感覺過敏和刺激過敏等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如疼痛耐受性、痛閾、內(nèi)啡肽水平、5-羥色胺水平降低等,12,慢性疼痛綜合征,伴隨的功能問題 自我感受差，如內(nèi)疚感、羞恥感、自我價值感降低等 心理障礙，如孤獨、抑郁、軀體癥狀化、失眠等,13,疼痛評定的目的,準確判定疼痛特征，提供選用最恰當(dāng)治療方法和藥物的依據(jù) 在治療過程中隨時監(jiān)測疼痛程度的變化，及時調(diào)整治療方案，避免治療的偏差 定量判斷治療效果，有時治療后疼痛緩解不完全，通過疼痛定量可以說明治療后疼痛緩解減輕的程度和變化特點,14

4、,疼痛評定的基本要求,疼痛難以定性定量，應(yīng)在評定時 設(shè)法量化，以此客觀判斷、對比 應(yīng)對其發(fā)展過程、強烈程度、部位有所判定,15,疼痛評定的基本要求,記錄發(fā)病前的功能狀態(tài) 對診斷、治療的反應(yīng) 以利于對治療效果的預(yù)測 記錄對疼痛的誘因、改變因素、 所用藥物、物理因子的反應(yīng),16,疼痛的一般評定,了解病史 觀 察 查 體 功能評定 心理評定 其他檢查,17,疼痛康復(fù)評定方法,疼痛部位的評定 疼痛強度的評定 壓 力 測 痛 法 疼痛特性的評定 疼痛發(fā)展過程的評定,18,疼 痛 部 位 的 評 定,方 法： 疼痛示意圖等 目 的： 量化疼痛區(qū)域的大小 評定疼痛部位的改變 評定疼痛強度和性質(zhì),19,疼 痛

5、 部 位 的 評 定,常用方法： 45區(qū)體表面積評分法 適 應(yīng) 證： 疼痛范圍較廣的患者 （如頸痛、腰痛及肌筋膜痛等）,20,45區(qū)體表面積評分法,儀器設(shè)備： 對應(yīng)的評定量表 顏 色 筆,方 法： 人體表面分為45個區(qū)域 每一區(qū)標有該區(qū)號碼 顏色符號標出疼痛部位 測定疼痛范圍及其變化,21,前面22個區(qū) 后面23個區(qū),22,45區(qū)體表面積評分法,評分標準： 涂蓋一區(qū)為1疼痛記分（不論大?。?總評分反映疼痛區(qū)域 不同顏色或符號表示疼痛強度 患者疼痛占體表面積的百分比 （各疼痛區(qū)域占整個體表的百分比）,23,相應(yīng)區(qū)域所占體表面積的百分比,24,45區(qū)體表面積評分法,特 點 操作簡單，易于使用、評分

6、 結(jié)果可靠，有助于某些疼痛病理診斷 選擇手術(shù)及介入性治療方法時有幫助,缺 點 涂蓋時有誤涂 老年人操作困難 不適用于精神疾患和頭痛患者 不能用于評價精神病理學(xué)問題,25,疼 痛 強 度 的 評 定,適用證： 需要對疼痛的強度及強度變化 （如治療前后的對比） 進行評定的患者 方 法: 較多 （1）目測類比量表法（VAS） （2）口述分級評分法（VRS） （3）數(shù)字評分法（NRS） （4）恒定疼痛強度的疼痛緩解目測類比 評分法（VAP）,26,目測類比量表法（VAS）,儀器設(shè)備 專用量表 游動標尺,27,目測類比量表法（VAS）,量表方法： 10cm長的直線 一端無痛，另一端極痛 患者目測后劃出其

7、疼痛程度的某一點，劃線方法可為橫線或豎線 以0100范圍內(nèi)的數(shù)字表示疼痛程度 重復(fù)2次，取2次的平均值,28,目測類比量表法（VAS）,量表方法： 10cm長的豎線 更適合患者直觀觀察，易于評定,29,目測類比量表法（VAS）,游動標尺法： 正面：010之間可游動的標尺 背面：從0至10數(shù)字的VAS游動標尺 （相應(yīng)長度的厘米數(shù)，可精確到毫米）,30,目測類比量表法（VAS）,游動標尺法： 患者移動正面至自己認定的疼痛位置 醫(yī)生在背面看到具體數(shù)字,31,目測類比量表法（VAS）,優(yōu) 點： 治療前后對比，效度好 易理解和使用，甚至小兒也可使用 評分分布均勻 隨時重復(fù)，較口述評分法更好地評估療效 對

8、疼痛及其治療的時間變化提供滿意效果,缺 點： 標記隨意 測量誤差 感知直線和標定能力差的老年人不宜采用,32,目測類比量表法（VAS）,注意事項 應(yīng)提醒患者盡量準確標記，以避免患者隨意標記 評定者測量直線長度時應(yīng)避免測量誤差,33,疼痛強度的其他評定,口述分級評分（VRS） 由一系列用于描述疼痛的形容詞組成 也稱為言語評價量表 描述詞以疼痛從最輕到最強的順序排列 有4級評分法、5級評分法等方法,34,疼痛強度的其他評定,數(shù)字評分法（NRS） 11點數(shù)字評分法 101點數(shù)字評分法 11方框評分法,35,疼痛強度的其他評定,36,恒定疼痛強度的 疼痛緩解目測類比評分（VAP）,與目測類比評分法相似

9、 在線上的兩端分別標上 “疼痛無緩解”、“疼痛完全緩解” 用于評價疼痛的緩解情況,37,壓 力 測 痛 法,方 法： 手指關(guān)節(jié)等處施加壓力 依據(jù)壓力強度及反應(yīng)劇烈程度判斷疼痛性質(zhì)和強度 評定指標： 痛閾、耐痛閾 （壓力或壓強） 單位：N或 kg/cm2,儀器設(shè)備： 壓力計,38,壓 力 測 痛 法,適應(yīng)證 需要對疼痛的強度（如痛閾、耐痛閾）進行評定的患者 特別適用于肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛的評定,禁忌證 存在末梢神經(jīng)炎的糖尿病患者 凝血系統(tǒng)疾病，易產(chǎn)生出血傾向者,39,壓 力 測 痛 法,注意事項 記錄應(yīng)從壓力測痛計加壓開始 壓力在整個實驗中應(yīng)保持不變 測定內(nèi)臟痛時結(jié)果不可靠,40,疼 痛 特 性 的

10、 評 定,適用于需要對疼痛特性進行評定的患者、合并存在疼痛心理問題者 常用多因素疼痛調(diào)查問卷評分法 疼痛問卷表是根據(jù)疼痛的生理感覺、患者的情感因素和認識成分等多方面因素設(shè)計而成，因此能較準確評價疼痛的性質(zhì)與強度,41,簡化McGill疼痛問卷,McGill疼痛問卷過于繁瑣、費時 故衍生簡化McGill疼痛問卷,42,簡化McGill疼痛問卷,精簡成 感覺類（11詞） 情感類（ 4詞） 每詞記分 無 痛（0分） 輕 痛（1分） 中 等 痛（2分） 極 痛（3分）,43,簡化McGill疼痛問卷,分別得出感覺類分和情感類分 兩者相加得疼痛總分 選詞數(shù) VAS分 現(xiàn)有疼痛強度PPI（記05分）,44

11、,疼痛發(fā)展過程的評定,適用于 需要連續(xù)記錄疼痛相關(guān)結(jié)果范圍 如: 疼痛嚴重程度 疼 痛 發(fā) 作 頻 度 持續(xù)疼痛時間 藥物對疼痛的效應(yīng) 日?；顒訉μ弁吹男?yīng) 了解患者行為與疼痛之間關(guān)系 疼痛與藥物用量之間關(guān)系 尤為癌性疼痛患者鎮(zhèn)痛治療時,45,疼痛發(fā)展過程的評定,疼痛日記評分法 特 點： 適用于連續(xù)動態(tài)觀察 結(jié)果可靠 方法簡單 比較不同的治療方法 發(fā)現(xiàn)患者疼痛與行為、藥物用量間關(guān)系,46,疼痛發(fā)展過程的評定,疼痛日記評分法 注意事項： 最好以小時為單位間歇評估 不宜過度頻繁使用 避免患者發(fā)生過度焦慮和喪失自控能力,47,其他疼痛評定方法,疼痛與失能的評定 疼痛行為的評定 小兒疼痛的評定,48,

12、疼痛與失能的評定,疼痛與失能的關(guān)系密切，尤在慢性疼痛時 因此有必要對疼痛及其相應(yīng)的失能情況進行評定 此時，通常需采用專門的、針對性的評定量表,49,疼痛行為的評定,為一種系統(tǒng)化的行為觀察 通過觀察患者疼痛時的行為，提供有關(guān)患者與功能直接相關(guān)的失能的量化數(shù)據(jù),50,疼痛行為的評定,方 法： 錄 像 有關(guān)量表（如疼痛行為記錄評分表） 自評標準活動（如坐、立、行、臥） 觀察一系列明顯的、出現(xiàn)與疼痛直接相關(guān)的行為，如： 痛苦的臉部表情 支撐動作 保護性運動 抓 擦 嘆 息,51,疼痛行為的評定,缺 點： 操作復(fù)雜 耗時較長 指標較局限,52,小兒疼痛的評定,具有相當(dāng)?shù)碾y度，一般可采用： 行為評估法 生

13、理學(xué)疼痛測試法 推測式方法 （顏色選擇法、Hester撲克牌法、系列動畫片法） 直接自報法 間距分級評分法 （面部情況評分、視覺模擬評分法等）,53,小兒疼痛的評定,行為評估法： 對嬰兒聲音、 面部表情、 身體活動等 進行觀察評定,生理學(xué)疼痛測試法：利 用 疼痛時的生理干擾現(xiàn)象組織損傷時出現(xiàn)或伴有的行為學(xué)方法改變作為指標,54,小兒疼痛的評定,推測式方法： 用于較小的兒童 包括： 顏色選擇法 Hester撲克牌法 系列動畫片法,直接自報法： 口頭描述 面談評估法 間距分級評分法： 面部情況評分 視覺模擬評分法,55,疼痛評定的其它內(nèi)容,影響睡眠情況的評估 某些疼痛疾患可用專門疼痛量表,56,小

14、 結(jié),一方面需要以臨床診斷為基礎(chǔ)，另一方面需要采用一些專門的評定方法 相對而言，疼痛難以定性、定量，迄今尚無一種行之有效的客觀評定方法，只有在評定時設(shè)法量化，方可客觀地進行判斷、對比,57,小 結(jié),應(yīng)對疼痛的部位、強度、疼痛特性和發(fā)展過程等有所判定 記錄發(fā)病前的功能狀態(tài)和對診斷、治療的反應(yīng)，以利于對治療效果進行預(yù)測 在疼痛評定中，對疼痛的誘因、改變因素、所用藥物的反應(yīng)也應(yīng)有所記錄,58,小 結(jié),應(yīng)根據(jù)需要選擇采用疼痛評定方法 康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床中最常用的是 目測類比法（VAS） 簡化McGill疼痛問卷 壓 力 測 痛 法,59,臨床應(yīng)用舉例腰痛的康復(fù)評定,60,腰痛疾患疼痛評定的基礎(chǔ),以病史、物理

15、檢查、影像學(xué)檢查為基礎(chǔ) 在此基礎(chǔ)上采用專門的疼痛評定方法,61,腰痛診斷中有助于評定的要點,病史中注意加強對疼痛的問診 物理檢查中加強特征性檢查 借助影像學(xué)檢查 注意對疼痛性質(zhì)的鑒別診斷,62,病史中注意加強對疼痛的問診,注意從如下方面進行： 一般情況 起病的情況 疼痛的性質(zhì) 其他癥狀 以往檢查和治療情況,63,物理檢查中加強特征性檢查,行走步態(tài) 提示患者腰痛的病變的部位和性質(zhì) 腰背部檢查 以望診、觸診、運動檢查和測量、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、特殊的物理檢查項目等順序進行,64,借助影像學(xué)檢查,X線平片 斷層攝影 脊 髓 造 影 C T 磁共振 腰椎間盤造影 選擇性脊髓動脈造影 腰椎靜脈造影,65,注意

16、對疼痛性質(zhì)的鑒別診斷,腰脊神經(jīng)根出椎管后構(gòu)成 神 經(jīng) 干 骶 叢 刺激壓迫的部位不同 疼痛性質(zhì)也不同 由此可分為 根 性 痛 干 性 痛 叢 性 痛,66,腰痛疾患疼痛評定方法的選擇,腰痛的部位 腰痛的強度 腰痛的特性 腰痛的過程 腰痛的行為 失 能 狀 態(tài),67,腰痛部位的評定,疼痛示意圖特點： 標準的自我報告的評定方法 評價迅速 提供有價值的生理和心理問題信息,68,腰痛部位的評定,疼痛示意圖作用： 評定腰痛的部位及其延伸、疼痛程度和疼痛性質(zhì) 描述的疼痛可很大程度地解釋疼痛的經(jīng)歷、心理狀態(tài)和行為 初步篩選需要進行深入心理評定的患者,69,腰痛部位的評定,從疼痛示意圖可獲得如下結(jié)果： 量化疼

17、痛區(qū)域的大小 專業(yè)評定者可從示意圖外觀進行主觀定級（按一定程度高低排列） 以標記點記分，獲得解剖區(qū)定級，記分越高，越能反映不恰當(dāng)?shù)奶弁葱袨?70,腰痛部位的評定,評分標準： （1分，正常；5分，差） 未畫1分 非生理疼痛模式1分 非生理感覺變化1分 一種類型以上的疼痛1分 身體的上、下部均累及1分 標記在體外1分 非特異性符號1分,71,腰痛強度的評定,VAS 是一種連續(xù)性數(shù)字化量表 一致性及密度創(chuàng)造了較高的敏感性 數(shù)字化評定量表 如101點數(shù)字評分法等,口述描述量表（VDS） 或為一種原始評分方法 （如McGill疼痛問卷中現(xiàn)有疼痛指數(shù)） 或為比例評定方法 （如Borg疼痛量表）,72,腰痛

18、特性的評定,McGill疼痛問卷 也用于其他肌肉骨骼和疼痛綜合征 并可重復(fù)實驗 有人認為是 腰痛評定領(lǐng)域的金標準之一,73,腰痛過程的評定,采用疼痛日記方法 患者自評 以日或小時的時間間隔記錄,74,腰痛過程的評定,疼痛日記的特點： 連續(xù)記錄疼痛相關(guān)結(jié)果的范圍 如：疼痛的嚴重程度 疼痛發(fā)作的頻度 持續(xù)疼痛的時間 藥物用法對疼痛的效應(yīng) 日?；顒訉μ弁吹男?yīng),75,腰痛行為的評定,為一種系統(tǒng)化的行為觀察 通過觀察患者腰痛時的行為，以提供有關(guān)患者與功能直接相關(guān)的失能的量化數(shù)據(jù),76,腰痛行為的評定,觀察內(nèi)容： 一系列明顯的、出現(xiàn)與腰痛經(jīng)歷 直接相關(guān)的行為 如：痛苦的臉部表情 支 撐 動 作 保 護 性 運 動 抓 擦 嘆 息,77,腰痛與失能的評定,Qswestry腰痛指數(shù)項目（10項）： 疼痛強度 自理活動（洗漱、穿衣等） 提舉物體 行 走 坐 站 立 睡 眠 性生活 社交活動 出 行,78,腰痛與失能的評定,Qswestry腰痛指數(shù) 其他項目： 11點數(shù)字評分法 指導(dǎo)詞：請在每一項中選擇最貼切您自身問題的選項,Qswestry腰痛指數(shù) 評 分