膽道疾病病人的護理25822PPT課件

1、外科護理學,膽道疾病病人的護理,工作任務(wù)十二,.,3,教學目標,知識目標 掌握膽石癥和膽道感染病人的護理要點 熟悉急性膽囊炎、膽道結(jié)石、急性重癥膽管炎病人的特征性臨床表現(xiàn)與首選的輔助檢查 了解膽石癥的概念、病因，膽道結(jié)石與炎癥的關(guān)系,.,4,教學目標,能力目標 能配合醫(yī)生完成各項相關(guān)檢查，如膽道造影 能進行膽道疾病特殊檢查前、后護理 能獨立完成“T”形引流管的護理 能指導病人從飲食、運動等當面防治膽石癥的發(fā)生，與患者及家屬進行溝通,膽道系統(tǒng)解剖生理概要,膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內(nèi)膽管起于毛細膽管，肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管,.,6,結(jié)石易嵌頓部

2、位,膽囊,底,體,頸,.,7,.,8,Oddi括約肌 乏特壺腹周圍的括約肌 Oddi括約肌作用 控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液反流。,乏特壺腹：膽總管與主胰管有同通道占80%85%； 膽總管與主胰管分別開口于十二指腸占1520,.,9,膽道系統(tǒng)的生理功能,膽囊的生理功能,濃縮、儲存和排出膽汁、 分泌:每天分泌黏液20ml，保護潤滑膽囊黏膜,24小時內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml，濃縮510倍,膽管的生理功能,輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁,（一）B超：首選普查和診斷方法 護理：檢查前禁食8小時以上（二）放射學檢查 1口服膽囊造影 碘普酸腸吸收膽汁排泄膽囊濃縮 2靜脈膽道造影 造影劑

3、靜脈 經(jīng)肝膽汁排泄膽管 3腹部X-ray平片 約15%膽囊結(jié)石顯影,膽道系統(tǒng)特殊檢查及護理,一、,經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC ）適應癥：主要用于梗阻性黃疸目的：了解肝內(nèi)、外膽管梗阻部位、程度、 范圍，必要時置管引流（PTCD）特點： 不受肝功影響 損傷性檢查并發(fā)癥：膽漏、出血、急性膽管炎等,.,12,PTC穿刺法,5內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP） 目的： 了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診 斷膽道、胰腺異常病變 取活體

4、組織、收集十二指腸液、膽 汁、胰液作理化檢查及細胞學檢查 行十二指腸乳頭和Oddi擴約肌切開， 或插管至膽管內(nèi)行膽道取石和引流,.,14,.,15,ERCP：正常表現(xiàn),ERCP：總膽管下端結(jié)石,內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù),經(jīng)內(nèi)鏡取出的膽總管結(jié)石,并發(fā)癥：急性胰腺炎、膽管炎、胃腸穿孔等檢查前護理： 碘敏試 檢查前6h禁食 肌注地西泮、東莨菪堿等檢查后護理： 2h后進食 密切觀察有無胃腸穿孔、出血、 急性胰腺炎、膽管炎等征象 3h內(nèi)及次日晨測血清淀粉酶 遵醫(yī)囑預防性應用抗生素,概 述： 常見病，自然人群發(fā)病率5.6 近年發(fā)病率明顯增高 女性患病較男性高一倍 膽囊結(jié)石發(fā)病率 膽管結(jié)石 膽固醇結(jié)石 膽色

5、素結(jié)石 膽石病與膽道感染常同時發(fā)生， 互為因果,二、膽石病及膽道感染病人的護理,.,19,1膽道感染：膽汁淤滯、細菌或寄生蟲入侵膽道 膽道感染 膽汁內(nèi)大腸桿菌產(chǎn)生-葡萄糖醛酸酶 可溶性結(jié)合膽紅素水解 非水溶性游離膽紅素 + 鈣 膽紅素鈣（沉淀形成膽色素結(jié)石）,膽石形成原因,2膽管異物： 蟲卵或成蟲尸體、手術(shù)線結(jié)、反流的食物殘渣： 作為核心形成結(jié)石 3膽道梗阻： 膽汁淤滯，膽色素在細菌作用下分解為非結(jié)合 膽紅素。梗阻的遠端膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴 張，膽流緩慢，有利于結(jié)石的形成,膽石形成原因,4代謝異常 膽汁內(nèi)主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂 正常狀態(tài)下三種成分按一定比例組成，呈 微膠粒溶解狀態(tài) 膽

6、固醇代謝失調(diào) 膽汁內(nèi)膽固醇濃度、 膽鹽，三種成分比例失調(diào)，膽固醇呈過飽 和狀態(tài)，沉淀而析出結(jié)晶（致石性膽汁）,膽石形成原因,.,22,【結(jié)石的類型】,膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石,1膽固醇結(jié)石 占所有膽石的比例：50% （其中80%發(fā)生在膽囊） 特點： 色灰黃，表面光滑，質(zhì)硬， 大小不一， 可呈多面體、球形或橢圓形 切面呈放射狀排列紋路 X線檢查多不顯影,結(jié)石的類型及分布,2膽色素結(jié)石 占所有膽石的比例：37%（其中75%發(fā)生在膽管） 特點：色棕褐或棕黑，大小不一 可為粒狀或長條狀，質(zhì)軟易碎 松軟不成形者稱為泥沙樣結(jié)石 剖面呈層狀，可有或無核心 X線檢查常不顯影,結(jié)石的類型及分布,3混合

7、性結(jié)石 占所有膽石的比例： 6%（其中60%發(fā)生在膽囊） 組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等 特點：切面呈多層狀或中心放射狀， 外周層狀 含鈣較多，X線檢查可顯影,結(jié)石的類型及分布,.,26,.,27,病因,膽汁淤積、膽道結(jié)石、膽道感染,互為因果,互為因果,(一）膽囊結(jié)石、膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎 急性非結(jié)石性膽囊炎1.急性單純性膽囊炎2.急性化膿性膽囊炎3.急性壞疽性膽囊炎4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎5.慢性膽囊炎： 白膽汁,病理生理,膽囊壁充血，粘膜水腫，白細胞浸潤。 膽囊與周圍無粘連?？晌杖?。,膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物。,梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，

8、膽囊壁張力增高，血管受壓導致血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死,.,29,膽囊結(jié)石,.,30,.,31,（二）膽管結(jié)石、膽管炎 肝外膽管結(jié)石：多見于膽總管下端 膽管梗阻：多不完全 繼發(fā)性感染：化膿性，甚至膽道大出血 肝細胞損害：肝細胞壞死、膽源性胰腺炎 膽汁性肝硬化、門脈高壓癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石：多見于肝左葉， 常合并肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管狹窄或擴張、膽管炎 肝纖維組織增生、肝硬化、萎縮、癌變,.,32,（三)急性梗阻性化膿性膽管炎,膽管完全梗阻，梗阻以上膽管擴張，膽管壁黏膜充血、水腫，糜爛形成潰瘍 繼發(fā)感染后，膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁，膽道內(nèi)壓力增高，膽道內(nèi)細菌毒素進入肝竇，形成膽源性膿毒癥，稱為急性重癥

9、膽管炎,.,33,臨床表現(xiàn),膽囊結(jié)石及急性膽囊炎 慢性膽囊炎 膽管結(jié)石及急性膽管炎 急性梗阻性化膿性膽管炎,1.膽囊結(jié)石、急性膽囊炎二者常并存，多見于成年女性單純性結(jié)石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。結(jié)石嵌頓時出現(xiàn)下列表現(xiàn)：癥狀（1）膽絞痛：突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進食脂餐后和夜間發(fā)作 （2）惡心、嘔吐， （3）嚴重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀 （4）黃疸可有輕度黃疸,臨床表現(xiàn),體征： 右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（） 輔助檢查 1.B超：膽囊腫大、壁厚、膽囊結(jié)石 2.實驗室檢查 血常規(guī)：

10、WBC、中性粒細胞 生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素,檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移 可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。,.,36,放射至右肩背/胛部疼痛,墨菲(Murphy)征,.,37,2.慢性膽囊炎 大多繼發(fā)于急性膽囊炎，70%-95%合并有膽囊結(jié)石臨床，表現(xiàn)大多不典型 （1）消化道癥狀：腹脹不適、厭食、厭油膩 （2）右上腹及肩背部隱痛，右上腹輕度壓痛 （3）輔助檢查：B超膽囊壁厚、腔小或萎縮 膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減退或消失,臨床表現(xiàn),.,38,3.肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎,臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多可無癥

11、狀 結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀,Charcot（夏柯）三聯(lián)癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸,臨床表現(xiàn),.,39,【臨床表現(xiàn)】,膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征,膽 管 結(jié) 石 與 膽 管 炎,腹痛,發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或 持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射,.,40,【臨床表現(xiàn)】,膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征,膽 管 結(jié) 石 與 膽 管 炎,腹痛,寒戰(zhàn)、高熱,.,41,【臨床表現(xiàn)】,膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征,膽 管 結(jié) 石 與 膽 管 炎,

12、腹痛,寒戰(zhàn)、高熱,黃疸,.,42,（1）腹痛 劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致 （2）寒戰(zhàn)高熱 弛張熱，體溫可高達3940，膽道梗阻繼發(fā)感染所致 （3）黃疸 常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。,臨床表現(xiàn),.,43,4.急性梗阻性化膿性膽管炎肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎病人常有膽道疾病史或膽道手術(shù)史

13、癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛 突發(fā)劍突下或右上腹絞痛 寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐 黃疸 休克表現(xiàn) 中樞神經(jīng)抑制：短期內(nèi)出現(xiàn) 煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷,Reynolds 五聯(lián)征,臨床表現(xiàn),charcot 三聯(lián)征,.,44,輔助檢查 1.實驗室檢查： WBC計數(shù)及中性粒細胞 肝腎功能損害、凝血酶原 時間、電解質(zhì)紊亂 血氧分壓、pH 等 2.影像學檢查：B-US、ERCP、MRCP、PTC,急性發(fā)作期宜先采用非手術(shù)療法，病情嚴重或非手術(shù)療法無效應及時手術(shù)，急性重癥膽管炎及早切開減壓、T管引流（一）非手術(shù)療法： 1禁食、胃腸減壓，補液 2解痙止痛：禁用嗎啡 3控制感染 4糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 5口服消炎利膽

14、藥 6. 溶石療法：療效尚不確定,治療原則,（二）手術(shù)治療1傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)： 適應證：單純膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 非手術(shù)治療無效 伴急性并發(fā)癥（壞疽、穿孔） 2膽囊造口術(shù) 適應證：病情危重、一般情況極差、或術(shù)中 發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連嚴重,治療原則,.,47,膽囊切除術(shù),.,48,3膽總管探查、T管引流術(shù) 適應證：有梗阻性黃疸史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管 擴張，內(nèi)有結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或并 發(fā)急性膽管炎者4.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC, laparoscopic cholecestectomy） 禁忌證： 膽管結(jié)石、膽道感染、膽管狹窄、 膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內(nèi)感染 既往有腹部手術(shù)史及過于肥胖者,

15、治療原則,.,50,5.肝葉切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 適應癥：肝內(nèi)膽管結(jié)石反復發(fā)作并發(fā)感染形成局限性病灶，同時有肝葉萎縮者,治療原則,.,51,LC手術(shù)程序,.,52,T管引流示意圖,.,54,T 型管、Y型管,1. 體液不足 2. 疼痛 3. 體溫過高 4. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 5. 焦慮/恐懼 6. 潛在的并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、 急性腹膜炎、休克、 DIC等,護理診斷/問題,（一）一般護理： 1病情觀察 2緩解疼痛：禁用嗎啡（為什么） 3改善和維持營養(yǎng)：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂（為什么） 4維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應用碳酸氫鈉 5.

16、皮膚護理：忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部 6. 心理護理,護理措施,.,57,（二）術(shù)前準備 1.有黃疸和凝血機制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理 2.擬行膽腸吻合手術(shù)者，術(shù)前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前一日晚清潔灌腸。 3.擬行腹腔鏡手術(shù)者：低脂飲食，尤其注意臍部清潔。,護理措施,（三）術(shù)后護理：除一般護理常規(guī)外臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床飲食：按術(shù)后常規(guī)，低脂飲食1一個月1病情觀察（1）注意有無出血及感染性休克征象（2）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況： 注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象（3）腸蠕動恢復后，逐漸由清流質(zhì)飲食 過渡至低脂正常飲食；（4）黃疸程度、大便及尿液顏色變化,護理

17、措施,.,59,【護理措施】,術(shù) 后 護 理,2.T管引流的護理：,2. T型引流管的護理：目的：引流膽汁及殘余結(jié)石、支撐膽道、 經(jīng)T管造影等。護理： 妥善固定 保持引流通暢 保持引流系統(tǒng)無菌 觀察/記錄膽汁引流量和性狀 保護引流管口周圍皮膚 拔管的護理,護理措施,.,61,1.保持通暢，妥善固定 防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應用膠布重新固定；T管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴防因翻身搬動、起床活動時，牽拉而脫落。,T管引流護理,.,62,2.保持T管有效引流, 定時擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及 更換引流袋。 引流袋放置的位置：

18、病人平臥時，不能高于腋中 線；下床活動，應低于腹部切口高度，防止膽汁 反流逆行感染 。 引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過度。 長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收， 可口服膽鹽。,T管引流護理,.,63, 術(shù)后57天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管。一周后可用生理鹽水加慶大霉素8萬單位低壓沖洗。 若阻塞，用細硅膠管插入T管內(nèi)行負壓吸引。 （引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連， 有可能導致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔， 引發(fā)腹腔或脂下感染）,2.保持T管有效引流,T管引流護理,.,64, 觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物， 必要時送檢查和細菌培養(yǎng)。,3.觀察并準確記錄T管引流液顏色、形狀及量,

19、T管引流護理,.,65, 術(shù)后24小時內(nèi)引流量約300500m1，色清亮， 呈黃或黃綠色。以后漸減少至200m1d左右。,3.觀察并準確記錄T管引流液顏色、形狀及量,.,66,4. 預防感染 嚴格無菌操作，定時沖洗 引流袋每日更換 引流管局部皮膚每日消毒,T管引流護理,.,67,5.拔管護理, T型管術(shù)后放置時間：1014天。 體溫正常，黃疽消失，膽汁減少至 200300m1d左右，無結(jié)石殘留可考慮拔管 拔管前，在飯前、飯后各夾閉管1小時， 觀察病人有無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)； 如無，全日夾管2-3天，觀察上述癥狀,T管引流護理,.,68, 閉管期間,病人無不適，先行T型管逆行膽道造影；之

20、后開放引流造影劑1天后使造影劑完全排出，再次夾管2-3天，如無癥狀可拔管。 拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。 拔管后，局部傷口填塞凡士林紗布， 12日后自行封閉。 如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留T型管6周以上 待纖維竇道形成堅固后，再拔除T管。 經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石，如非手術(shù)療法不成 功，癥狀反復發(fā)作或加重，則需手術(shù)治療。,T管引流護理,6.拔管護理,3. 并發(fā)癥的觀察及預防： （1）出血 （2）膽漏觀察是否引流出膽汁，有發(fā)熱和嚴重腹痛，并及時與醫(yī)生聯(lián)系。 （可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）,護理措施,.,70,4.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后護理,（1）體位：全麻，平臥，血壓平穩(wěn)改半臥位，6小時后起床活動