多發(fā)傷急救與流程PPT課件

1、.,1,多發(fā)傷急救與流程,.,2,定義：多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個或兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。 原因,.,3,易混淆的概念,多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷，例如小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。多處傷傷情不一，輕者不需處理，重者可致死。 復合傷：兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時沖擊傷合并輻射、燒傷，機械傷合并化學、生物武器傷等。 聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。,.,4,臨床特點,（一）各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性 1、 頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴重者出現(xiàn)

2、昏迷； 2、 面、頸部創(chuàng)傷則應注意氣道阻塞而導致窒息； 3、 胸部創(chuàng)傷85以上是肋骨骨折引起的血氣胸和肺挫傷； 4、 腹部創(chuàng)傷常見實質性臟器破裂引起出血、休克以及空腔臟器穿破引起腹膜炎； 5、 四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴重失血性休克。,.,5,（二）休克發(fā)生率高 由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應激反應劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。,.,6,（三）感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及侵入性導管的使用，感染發(fā)生率高。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。,.,7,（四）嚴重低氧血癥

3、 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達90，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至3040mmHg。,.,8,（五）易發(fā)生MODS，死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。,.,9,（六）容易延誤診斷 多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經驗受限需?？茣\等，容易延誤診斷。,.,10,院前評分 1.創(chuàng)傷指數(shù)（ trauma index, TI ） 2.創(chuàng)傷記分（trauma score, TS

4、） 3.院前指數(shù)（pre-hospital index, PHI） 4.CRAMS評分 院內評分 5.損傷嚴重度評分（Injury Severity Score ISS) ICU評分 6.急性生理學及既往健康評分（APACHE ）,創(chuàng)傷嚴重程度評分,.,11,CRAMS 參數(shù) 級別 分值 C.循環(huán) 毛細血管充盈正常和收縮壓100mmHg 2 毛細血管充盈延遲或收縮壓85-100mmHg 1 毛細血管充盈消失或收縮壓85mmHg 0 R.呼吸 正常 2 異常（35次分） 1 無 0 A.胸腹部 腹或胸無壓痛 2 腹或胸有壓痛 1 腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷 0 M.運動 正?；蚍拿?2

5、 僅對疼痛有反應 1 無反應 0 S.語言 正常自動講話 2 胡言亂語或不恰當語言 1 無或不可理解 0,.,12,（一）迅速判斷有無威脅生命的征象 窒息 出血 休克 意識狀態(tài),護理評估,.,13,（二）全身傷情評估 早期檢查： 牢記 “CRASH PLAN” C=cardiac（心臟） R=respiratory（呼吸） A=abdomen（腹部） S=spinal（脊髓、脊柱） H=head（頭顱）,P=pelvis（骨盆） L=limb（四肢） A=arteries（動脈） N=nerves（神經）,護理評估,.,14,（二）全身傷情評估 1、病史采集 2、體格檢查：一般情況 、頭部、眼

6、睛、口腔、頸部、胸部、腹部、泌尿系統(tǒng)、脊柱、四肢等 3、輔助檢查,護理評估,.,15,（三）主要器官系統(tǒng)損傷的診斷 （四）多發(fā)傷的再評估 1.深部隱藏損傷初查時體征不明顯 2.繼發(fā)性損傷的發(fā)生 3.應激反應的動態(tài)表現(xiàn) 4.對治療的反應,護理評估,.,16,救治原則,三大死亡高峰：,.,17,搶救程序VIPCO V（ventilation）保持呼吸道通暢 維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應清除口腔異物，置側臥位，必要時用呼吸機輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。 I（in

7、fusion）輸液、輸血擴充血容量 多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在1000-2000ml以上。因此，恢復血容量的重要性僅次于糾正缺氧。,救治原則,.,18, P（pulsation）心功能監(jiān)測 伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 C（control bleeding）控制出血 出血可是明顯的或隱蔽的。 控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。 隱蔽性出

8、血的診斷較難。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。 O (operation）手術,.,19,致 命 三 聯(lián) 征,嚴重創(chuàng)傷合并大出血患者，往往出現(xiàn)低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血病，這三者可相互促進，形成惡性循環(huán)，故被稱為“致命三聯(lián)征” 若不能及時發(fā)現(xiàn)，患者很可能在24h內死亡,.,20,背 景,嚴重創(chuàng)傷,活動性 大出血,組損傷,大量輸液,血液稀釋 凝血障礙,酸中毒,低體溫,致死三聯(lián)征,.,21,是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略 是一種延遲、低壓、限制性復蘇 主要理念：簡化治療 目的：采取盡量少的措施以維持機體生理功能,損傷控制復蘇（damage control resuscitation

9、, DCR）,.,22,損傷控制性復蘇具體措施,控制和減少出血是關鍵,輸注液體或血液制品加溫,.,23,損傷控制性復蘇具體措施,宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液 避免使用高氯性的生理鹽水，防止高氯性酸中毒,.,24,損傷控制性復蘇具體措施,碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮,輸入碳酸氫鈉后可以生產出CO2，增加呼吸負荷,.,25,損傷控制性復蘇具體措施,是一種延遲的限制性的液體復蘇，應持續(xù)到出血控制，并在此期間內保證終末器官灌注 早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在8090 mmHg 對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者以及高血壓患者應避免控制性復蘇,.,26,損傷控制性復蘇具體措施,早期積極補充凝血因子，恰當使用止血藥物 新鮮冷凍血漿與濃縮紅細胞按1:1提高血小板與紅細胞的比例，達到1:1時有利于提高患者生存率 血漿纖維蛋白原水平降低到1.0g/L時可以給予冷沉淀或濃縮纖維蛋白原進行治療,.,27,損 傷 控 制 外 科,行復蘇搶救及簡化手術，快速控制出血、控制污染，手術時間控制在30一90 min 為患者手術后入ICU行糾正酸中毒、凝血障礙、復溫等治療 擇期行確定性手術治療,.,28,急救護理要點,對多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準確、有效，做到搶救爭