SCI康復(fù)治療-

1、脊髓損傷后患者的康復(fù),一、脊髓損傷的解剖和病理生理學(xué)基礎(chǔ) 二、脊髓損傷的分類 三、神經(jīng)損傷平面評定標(biāo)準(zhǔn) 四、脊髓損傷的早期處理 五、脊髓損傷恢復(fù)期的康復(fù)治療 六、脊髓損傷并發(fā)癥的康復(fù)治療,一、脊髓損傷的解剖和病理生理學(xué)基礎(chǔ),（一）、脊柱與脊髓 脊柱：由24塊椎骨（7頸、12胸、5腰）1骶和1尾骨。 脊髓：脊髓是中樞神經(jīng)的一部分，位于脊椎骨組成的椎管內(nèi)，呈長圓柱狀，全長厘米。上端與顱內(nèi)的延髓相連，下端呈圓椎形，終于第一腰椎下緣（初生兒則平第三腰椎）。臨床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉時，多在第或第腰椎之間進行，因為在此處穿刺不會損傷脊髓。 內(nèi)部包括灰質(zhì)，白質(zhì)，前、后、側(cè)索。 （二）、脊神經(jīng)（脊神經(jīng)C1-

2、C8,T1-T12,L1-L5，S1-S5以及1脊神經(jīng)）,（三）、脊髓的血液供應(yīng) 脊柱的血液大部分由就近的大動脈直接分支供應(yīng)。脊髓的動脈血供應(yīng)從延髓開始到脊髓圓錐由前脊髓動脈和后脊髓動脈，還有從神經(jīng)孔進入的數(shù)個髓質(zhì)營養(yǎng)動脈和神經(jīng)根動脈組成。 其中前脊髓動脈是最重要的動脈，80%的脊髓血液由它來供應(yīng)。這個血管沿著脊髓的前中央溝行走，發(fā)出分支分布在脊髓的前外側(cè)和中央，如果椎管狹窄導(dǎo)致這個動脈被長期壓迫的話，供應(yīng)脊髓的血液量會明顯減少，容易引起下肢癱瘓等嚴(yán)重結(jié)果。,（四）、脊髓損傷的原因與病理改變 原因：主要由交通事故、高空墜落等外傷性脊髓損傷引起，也可見于腫瘤、結(jié)核等脊髓病變等以及脊髓血管病、脊髓

3、手術(shù)后等情況。表現(xiàn)為脊髓損傷平面以下的感覺、運動障礙，反射異常以及大小便失禁等 病理改變：損傷后的自然過程可分為三期。(1)早期，即損傷急性期。脊髓損傷后組織立即破裂、出血，數(shù)分鐘后發(fā)生水腫，12h腫脹明顯。出血主要發(fā)生在灰質(zhì)中，健存的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，損傷段血液灌流減少、缺血、代謝產(chǎn)物蓄積，白細(xì)胞從血管,游出變?yōu)橥淌杉?xì)胞，發(fā)生軸突退變，脫髓鞘和一系列持續(xù)的或繼發(fā)的生化改變。24h膠質(zhì)細(xì)胞增多，57d膠質(zhì)纖維產(chǎn)生。 (2)中期，特點是反應(yīng)性改變與碎塊移除。中心壞死區(qū)碎塊被吞噬細(xì)胞移除，常遺留多囊性空腔，膠質(zhì)細(xì)胞與膠質(zhì)纖維增生，并可穿過囊腔，亦有些病例完全由膠質(zhì)化所代替，軸突再生從中期開始。

4、(3)終期。組織中膠質(zhì)細(xì)胞與纖維持續(xù)增生，大約在傷后6個月達到終期，多囊腔常被膠質(zhì)細(xì)胞襯里，上下行通道的Wallerian變性在繼續(xù)進行。,二、脊髓損傷的分類,（一）、病因分類： 1、外傷性脊髓損傷：高空作業(yè)，交通事故，體育競技等。 2、非外傷性脊髓損傷： （1）發(fā)育性病因：這包括脊柱側(cè)彎、脊柱裂、脊椎滑脫等。脊柱側(cè)彎中主要以先天性脊柱側(cè)彎易引起脊髓損傷，而脊柱裂主要引起脊髓栓系統(tǒng)綜合征。（是指由于先天或后天的因素使脊髓受牽拉、圓錐低位、造成脊髓出現(xiàn)缺血、缺氧、神經(jīng)組織變性等病理改變，臨床上出現(xiàn)下肢感覺、運動功能障礙或畸形、大小便障礙等神經(jīng)損害的癥候群 ） （2）獲得性病因：主要包括感染（脊柱

5、結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫慣性脊髓炎等），腫瘤（脊柱或脊髓的腫瘤），脊柱退行性疾病，代謝性疾病及醫(yī)源性疾病等。,（二）、神經(jīng)功能分類： 1、脊髓損傷的水平： （1）運動水平： （2）感覺水平： （3）脊髓功能部分保留區(qū)：完全性脊髓損傷患者在脊髓損傷水平以下大約1-3個脊髓節(jié)段中仍有可能保留部分感覺或運動功能，脊髓損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節(jié)段，稱為脊髓功能部分保留區(qū)。,2、脊髓損傷程度： （1）完全性脊髓損傷 （2）不完全性脊髓損傷 （3）脊髓損傷綜合征： 1）中央綜合征：主表現(xiàn)上肢運動障礙比下肢運動障礙嚴(yán)重，運動障礙比感覺障礙嚴(yán)重，鞍區(qū)感覺殘留。 2）前髓損傷綜合征：主表現(xiàn)為損

6、傷平面以下不同程度的運動和溫痛覺障礙，而本體感覺存在。,3）半橫斷綜合征：脊髓半側(cè)損害，主要表現(xiàn)為同側(cè)運動及本體感覺障礙，對側(cè)的溫痛覺障礙。 4）圓錐損傷綜合征：表現(xiàn)除運動、感覺障礙外，通常為無反射性膀胱和腸道運動障礙，下肢反射消失。骶段神經(jīng)反射如海綿球體反射和排尿反射、肛門反射有時仍可保留。 5)馬尾綜合癥：通常為無反射性膀胱和腸道運動障礙，下肢反射消失。,3、ASIA殘損指數(shù)：對感覺和運動的評分 A級：完全損傷，骶段S4-S5無任何運動、感覺功能保留。 B級：不完全損傷，損傷平面以下至骶段S4-S5無運動功能而有感覺功能保留。 C級：不完全損傷，損傷平面以下有運動功能保留，但一半以下關(guān)鍵肌

7、的肌力在3級以下。 D級：不完全損傷，損傷平面以下有運動功能保留，且至少一半關(guān)鍵肌的肌力3級以上。 E級：正常，運動、感覺功能正常。,三、神經(jīng)損傷平面評定標(biāo)準(zhǔn),（一）、感覺損傷平面的確定 （二）、運動損傷平面的確定 （三）、脊髓損傷的功能獨立性評定,運動水平與感覺水平的確定,運動水平與感覺水平的確定,脊髓炎的康復(fù)評定,脊髓損傷水平的評定,不同損傷平面的功能預(yù)后預(yù)測與ADL訓(xùn)練,四、脊髓損傷的早期處理,（一）、入院前的處理 （1）初步診斷：第一步確定有無脊柱、脊髓損傷和致命性復(fù)合損傷，第二步是現(xiàn)場體格檢查，按照ABCDS順序進行。 A:AirWay（氣道）B:Breath (呼吸) C:Circ

8、ulation (循環(huán)) S:Spine（脊柱） （2）制動穩(wěn)定：一是保持損傷后的體位，二是中立位制動。 （3）移動現(xiàn)場：只有在可靠制動后?；颊卟拍芤苿映冯x，忌一手臺腋窩，一手抬下肢。 （4）轉(zhuǎn)運：選擇最近的、能處理脊柱損傷的醫(yī)院。,（二）藥物治療：減輕脊髓水腫和繼法性損害 （1）地塞米米松，10-20mg靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用5-7天后，改為口服，每時3次，每次0.75mg，維持2周左右。 （2）甘露醇，20甘露醇250ml靜脈滴注每日2次，連續(xù)5-7次。 （3）甲潑尼龍沖擊療法 每公斤體重30mg劑量一次給藥，15分鐘靜脈注射完畢，休息45分鐘，在以后23小時內(nèi)以5.4mg（kg /h）劑量持

9、續(xù)靜脈滴注，本法只使用于受傷后8小時內(nèi)者。,（三）脊髓損傷外科治療 （1）脊柱骨折的復(fù)位 （2）重建脊柱穩(wěn)定性 （3）有效的椎管減壓,五、脊髓損傷治療技術(shù),體位擺放&翻身方法 SCI患者殘存肌力訓(xùn)練 SCI患者的移乘訓(xùn)練 SCI患者的輪椅使用技巧 SCI患者其他輔助技術(shù) 脊髓損傷患者的性功能,SCI患者坐位平衡訓(xùn)練 SCI患者減重步行訓(xùn)練（略） SCI患者步行訓(xùn)練 SCI患者社會功能評定 心理問題及康復(fù)策略 社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)（略） 脊髓損傷患者的泌尿系治療與康復(fù)（略）,體位擺放,仰臥位：頭部枕于枕頭上，枕頭的高度可與一側(cè)肩的寬度相等（或稍高一點），但不能過高。軀干自然放平，與頭呈直線，骨盆要放正。

10、雙側(cè)上肢外展、外旋（最好呈一字型展開，特別是頸部損傷的患者，容易發(fā)生肩關(guān)節(jié)內(nèi)收攣縮），并由軟枕支撐，遠(yuǎn)端略高于心臟，但要防止肘關(guān)節(jié)過伸展，腕關(guān)節(jié)應(yīng)保持中立位，手指保持自然位。雙下肢自然伸展、外展，膝關(guān)節(jié)下墊一小枕頭，使膝關(guān)節(jié)微彎曲。為防止足跟被磨破，可墊上小軟墊，或用枕頭、被子將整條腿墊起來。體形偏瘦的患者骶尾部要放置一個褥瘡墊（圈），以防止骶尾部被磨破產(chǎn)成褥瘡。,左右側(cè)臥位：患者左側(cè)臥，頭枕于枕頭上，枕頭的高度與同側(cè)肩同高。首先將左側(cè)肩部向前拉出，使左肩胛骨后側(cè)負(fù)重，不要讓肩的左側(cè)垂直負(fù)重，以免造成肩胛骨內(nèi)收攣縮畸形。軀干的后方用枕頭來支撐，胸前放枕頭，使右上肢抱放在枕頭上，同時盡量保持水平

11、，并且肘關(guān)節(jié)伸展（若是頸髓損傷的患者，手要保持功能位），左側(cè)下肢伸展，右側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，并用23個枕頭支撐在水平位上，以免左側(cè)下肢受壓，影響血液循環(huán)。右足也用枕頭支撐與腿保持在同一水平線，保持正常的位置不內(nèi)翻即可。 右側(cè)臥位：擺放方法和左側(cè)臥位相同，但方向相反。,俯臥位：將患者頭部放在有孔的床上，保證正常呼吸，胸部墊上枕頭，雙側(cè)上肢在身體兩側(cè)自然擺放，大腿和腳踝以上小腿部位墊上枕頭，目的是防止足趾、膝、髂嵴和生殖器區(qū)受壓。一般是先從仰臥位變成側(cè)臥位，再轉(zhuǎn)換成俯臥位。頸髓損傷患者在早期不宜轉(zhuǎn)換成俯臥位（由于頸部的損傷部位未愈合、呼吸功能差等特殊原因，最好不采取此體位）。如果患者的生理指

12、標(biāo)穩(wěn)定，只是背部或骶尾部、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)等部位發(fā)生褥瘡，可以轉(zhuǎn)換成俯臥位。,翻身方法,翻身方法有被動翻身、輔助翻身和患者主動翻身3種。 被動翻身用于急性期患者，特別是骨折或損傷部位未愈合、軀干和骨盆處于制動期必須臥床或發(fā)病初期肢體無法活動的患者。 被動翻身是患者被動地從仰臥位翻成側(cè)臥位，即便有的患者身體狀況較差，也應(yīng)用枕頭墊起身體的一側(cè)，使之稍高于對側(cè)，以達到翻身的目的。,脊髓損傷患者殘存肌力訓(xùn)練,肌力增強的原則 1、阻力原則 2、超常負(fù)荷原則 3、肌肉收縮的疲勞度原則 運動量設(shè)計 增強肌力需要肌肉在一定的負(fù)荷下做功，所給的負(fù)荷應(yīng)略高于現(xiàn)有的水平。負(fù)荷量大的動作重復(fù)次數(shù)較少，負(fù)荷量小的動作重

13、復(fù)次數(shù)較多。運動量的提高可通過增加負(fù)荷、加快運動速度或增加重復(fù)次數(shù)來達到要求。通常，增強肌力的訓(xùn)練應(yīng)具有一定的負(fù)荷（至少相當(dāng)于使肌肉產(chǎn)生最大強度收縮所需負(fù)荷的60%），并持續(xù)訓(xùn)練6周，才可取得明顯效果。 進行肌力訓(xùn)練時速度不宜過快，完成某一肌肉的收縮后保持?jǐn)?shù)秒鐘。,肌力訓(xùn)練按肌肉收縮形式進行,等長運動 此種運動肌肉收縮時起止點的距離無變化，肌纖維長度基本不變，不發(fā)生關(guān)節(jié)運動，可用于肌力14級的患者。在訓(xùn)練初期，為了避免給損傷部位造成不良影響，可用此種運動來進行肌力訓(xùn)練。方法為：全力或近全力使肌肉收縮并維持310s（一般保持6s），每次訓(xùn)練做3次，中間休息23s，每日訓(xùn)練1遍。 等張運動 此種運

14、動肌肉收縮時肌張力基本不變，但肌纖維長度發(fā)生變化，產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動，運動形式包括輔助主動運動、主動運動和抗阻運動。 開始訓(xùn)練時，對有神經(jīng)支配的肌肉進行輕柔的輔助主動運動，并逐漸過渡到無輔助的主動運動。要鼓勵患者盡可能早地進行獨立的功能性上肢肌力訓(xùn)練。在肌力較差時，協(xié)助力量的調(diào)整很重要。,C4脊髓損傷,肌力訓(xùn)練應(yīng)以呼吸功能訓(xùn)練為主 反復(fù)深呼吸運動，輪換進行胸式、腹式深呼吸，或大聲唱歌、說話，練習(xí)吹蠟燭、吹氣球等動作,上肢殘存肌力訓(xùn)練,原因：患者的呼吸肌大部分受損，呼吸功能差，肺底部的殘存氣體不易排出體外，患者肺部極易被感染,C5脊髓損傷,患者雙側(cè)的三角肌、部分肱二頭肌有殘存肌力，可完成肩關(guān)節(jié)外展和屈

15、肘動作 動作一、肩關(guān)節(jié)外展 動作二、屈肘 動作三、聳肩,上肢殘存肌力訓(xùn)練,C6脊髓損傷,除C4、C5脊髓損傷患者應(yīng)做的動作外，還應(yīng)加強肩關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋后、伸腕這幾個動作的訓(xùn)練。,上肢殘存肌力訓(xùn)練,C7脊髓損傷,伸肘 伸肘動作的主動肌為肱三頭肌。 肌力12級時，患者取坐位，肩關(guān)節(jié)前屈90 ，肘關(guān)節(jié)屈曲，用木板借助，將上肢放在木板上，肘關(guān)節(jié)做伸展動作。 肌力34級時，患者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)前屈90，治療師固定其上臂，手扶腕關(guān)節(jié)，取肘屈曲位，做伸肘動作，在反方向給予阻力。 前臂旋前主動肌為旋前圓肌。體位與前臂旋后相同，運動方向與之相反。,上肢殘存肌力訓(xùn)練,加強伸肘和前臂旋前動作的訓(xùn)練,C8-T1脊髓

16、損傷,除了上述訓(xùn)練動作以外，還應(yīng)加強屈指肌群的力量。 肌力12級時，可讓患者做握拳動作，隨著肌力的增強，可讓患者抓握不同質(zhì)地的球（如氣球）、海綿或捏橡皮泥等柔軟的物體，以逐步提高訓(xùn)練的難度。 肌力在34級時，還可讓患者抓握各種握力器，以進一步提高屈指肌群的肌力。另外，可利用手握健身球等器具達到提高患者手部肌肉協(xié)調(diào)性的目的。,上肢殘存肌力訓(xùn)練,L1-L2脊髓損傷,L1-L2脊髓損傷患者除了進行提高雙側(cè)上肢及軀干肌力的訓(xùn)練外，還要加強髖關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練。 髖關(guān)節(jié)屈曲的主動肌是髂腰肌。 肌力12級時，患者取仰臥位，治療師手扶患者膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，或利用懸吊裝置、滑板，把被訓(xùn)練的一側(cè)肢體稍微抬高，然后讓患者

17、主動完成屈髖動作。 肌力34級時，患者取坐位，完成屈髖動作。治療師手扶膝關(guān)節(jié)，給予向下的阻力。如果股四頭肌肌力較好，還可讓患者取仰臥位，做直腿抬高，治療師可在踝關(guān)節(jié)處施加阻力，也可通過佩戴砂袋增加阻力來增加訓(xùn)練強度。 在訓(xùn)練中，注意防止出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外旋的代償動作。,下肢殘存肌力訓(xùn)練,L3-L4脊髓損傷,L3-L4脊髓損傷患者除了上述訓(xùn)練動作以外，還可進行髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收以及膝關(guān)節(jié)伸展的肌力訓(xùn)練。,下肢殘存肌力訓(xùn)練,L5-S1脊髓損傷,加強髖關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈運動的訓(xùn)練,下肢殘存肌力訓(xùn)練,特殊的殘存肌力訓(xùn)練,肱三頭肌無功能時的伸肘動作 患者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)外旋，前臂前伸，放松肱

18、二頭肌，靠重力使肩關(guān)節(jié)伸展。 手指不能活動時的抓握動作 首先借助重力作用使腕關(guān)節(jié)屈曲，此時五個手指呈伸展位。把雙手或單手的食指和拇指放在要抓起的物體上，靠橈側(cè)腕伸肌的收縮使腕關(guān)節(jié)伸展，這樣，屈指肌腱受到被動牽張，就可抓起一個較輕的物體。,上肢殘存肌力訓(xùn)練,背肌訓(xùn)練,主要是背闊肌、豎脊肌訓(xùn)練，在患者受損椎體穩(wěn)定性較好時進行。 1.做俯臥位雙上肢后伸動作，或在坐位由軀干前屈位為起始位，做軀干的后伸動作。 2. 取坐位，做雙上肢支撐動作訓(xùn)練。治療師在患者后面，患者頭、肩和軀干要前屈，雙上肢靠近身體側(cè)面，手在髖關(guān)節(jié)稍前方置于床上，盡可能使手掌展平，身體前傾使頭和肩關(guān)節(jié)超過膝關(guān)節(jié)，雙肘伸直向下支撐。 3

19、. 取坐位，利用懸吊裝置使手的高度與肩平，肘關(guān)節(jié)伸直往體側(cè)方向向下拉。,軀干殘存肌力訓(xùn)練,腹肌訓(xùn)練,肌力12級時，可做仰臥位抬頭訓(xùn)練，然后可借助楔形三角墊或用其他輔助器具，如枕頭、被子等，讓患者的上半身呈一定屈位，之后做仰臥起坐動作?？赏ㄟ^降低患者后背支持的高度（即降低患者上半身屈曲的角度）提高訓(xùn)練的難度。,軀干殘存肌力訓(xùn)練,SCI患者坐位平衡訓(xùn)練,長坐位：患者在雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲90度并呈一定角度外展及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)呈伸展?fàn)顟B(tài)下，能自動調(diào)整并維持身體姿勢坐于治療臺（墊）或床上的一種狀態(tài)。 端坐位：患者在雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲90度、膝關(guān)節(jié)屈曲90度、雙腳平放于地面、軀干及雙側(cè)上肢無支撐的狀態(tài)下，患者能自動調(diào)

20、整身體并維持姿勢坐于治療臺或床邊緣的一種狀態(tài)。,坐位平衡障礙原因,體位性低血壓：由于脊髓損傷患者急性期內(nèi)必須保持臥位不能進行主動活動，所以，當(dāng)患者試圖坐起時，易產(chǎn)生暈厥，不能保持坐位平衡的穩(wěn)定。 殘存肌力低下：坐位平衡的維持與穩(wěn)定，需要一定的軀干及雙側(cè)上肢肌力來調(diào)整姿勢。當(dāng)坐位平衡被破壞時，患者雙側(cè)上肢也可做出及時、相應(yīng)的保護性反應(yīng)。 關(guān)節(jié)活動范圍受限：關(guān)節(jié)活動范圍需接近正常（特別是長坐位時的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲范圍、端坐位時的髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲范圍等） 肌肉柔韌性及伸展性降低：肌肉的柔韌性及伸展性降低，特別是跨兩個關(guān)節(jié)的肌群的短縮，會影響坐位平衡的保持與穩(wěn)定。,坐位平衡訓(xùn)練原則,進行坐位平衡訓(xùn)練之

21、前，患者軀干需有一定的控制能力或肌力。 患者雙側(cè)下肢各關(guān)節(jié)活動范圍，特別是雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動范圍需接近正常。另外，還需檢查患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的X光片，看是否有異位骨化的發(fā)生，以免訓(xùn)練中發(fā)生病理性骨折。 患者的軀干及四肢肌肉，特別是跨兩個關(guān)節(jié)的肌群，需具有一定的柔韌性和伸展性，當(dāng)患者坐位平衡被破壞時，身體各部分可做出相應(yīng)的保護性反應(yīng)。 患者在進行坐位平衡訓(xùn)練時，最初選擇的體位應(yīng)盡可能地穩(wěn)定，支持面積可大些或輔助器具多些。訓(xùn)練過程中，應(yīng)從最穩(wěn)定的體位逐漸過渡到最不穩(wěn)定的體位進行訓(xùn)練。 坐位平衡訓(xùn)練應(yīng)首先從維持穩(wěn)定、靜態(tài)的姿勢開始，之后逐步過渡到動態(tài)的平衡。 坐位平衡的完善還需逐步從睜眼狀態(tài)過渡到閉眼狀態(tài)的

22、平衡訓(xùn)練。,常用坐位平衡訓(xùn)練方法長坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練方法,方法一：治療師幫助患者取長坐位，目的是讓患者體會靜態(tài)姿勢下長坐位的平衡感覺。當(dāng)患者能夠清楚地感受到長坐位的平衡感覺后，治療師就可以對患者進行下一步的訓(xùn)練。 方法二：治療師在幫助患者保持平衡的狀態(tài)下，讓患者抬起一側(cè)上肢，在能夠保持穩(wěn)定的狀態(tài)下，再讓其抬起雙上肢，并逐漸由保護狀態(tài)過渡到非保護狀態(tài)，使患者能獨立維持坐位平衡?？赏ㄟ^讓患者由低到高地抬起雙側(cè)上肢，以及增加抬起的次數(shù)和延長抬起的時間，或通過減小雙腿間的夾角等方法增加平衡訓(xùn)練的難度。當(dāng)患者在沒有任何依靠及幫助的情況下，雙側(cè)上肢抬起并能夠保持一定的時間后，治療師就可開始進行動態(tài)平衡的訓(xùn)練

23、。 此兩種方法適用于任何脊髓損傷平面的患者。,方法三：在采用方法二訓(xùn)練的同時可進行此種訓(xùn)練。治療師在幫助患者保持平衡的狀態(tài)下，讓其雙側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)同時伸展且前臂外旋并支撐于身體側(cè)后方（對C5-6以上損傷的患者，治療師應(yīng)給予肘關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)下的保護）。在此狀態(tài)下，對患者進行挺胸動作的訓(xùn)練。治療師可根據(jù)患者的具體情況，給予適當(dāng)?shù)膸椭?，以使其完成挺胸動作。?dāng)患者挺胸動作完成較好后，治療師的幫助力度可逐漸減小。在做此動作訓(xùn)練時，治療師可讓患者附加肺部呼吸的訓(xùn)練，這樣，在訓(xùn)練坐位平衡的同時，也強化了患者肺部功能的訓(xùn)練。,常用坐位平衡訓(xùn)練方法長坐位動態(tài)平衡訓(xùn)練方法,方法一治療師位于患者的身后（雙膝跪位或盤腿坐

24、位），讓患者抬起雙側(cè)上肢。治療師雙手對患者的雙肩及背部施加外力，破壞患者的靜態(tài)平衡。外力施加的方向為前后、左右及雙側(cè)前后方向。患者可利用雙側(cè)上肢的平衡反應(yīng)及頭頸部的控制能力維持身體的平衡并回到靜態(tài)雙側(cè)上肢抬起時的最初平衡姿勢。 注意：當(dāng)患者雙側(cè)上肢左右水平抬起時，治療師外力破壞的方向應(yīng)為前后方向，以達到訓(xùn)練患者前后坐位平衡的控制能力。當(dāng)患者向前水平抬起雙側(cè)上肢時，治療師的外力施加方向應(yīng)為左右方向，以達到訓(xùn)練患者左右平衡的控制能力。 另外，治療師在施加外力破壞靜態(tài)平衡時，外力一定要由小到大地施加。在訓(xùn)練中，注意防止患者出現(xiàn)意外（如跌倒）。,方法二：在方法一的基礎(chǔ)上，患者取長坐位，背后可放一斜墊，

25、防止患者向后倒。首先，治療師可以讓患者用雙手握住或捧著訓(xùn)練用球（排球、籃球均可），之后，在治療師的保護下，患者把球慢慢地從雙腿的一側(cè)移到另一側(cè)。當(dāng)患者此動作完成較好并能保持姿勢穩(wěn)定后，治療師可站在患者的前方，與患者開展拋接球的訓(xùn)練。 注意：治療師與患者之間的距離可根據(jù)患者拋接球的能力進行調(diào)整。治療師可通過把球拋到患者身體前方不同的位置或增加拋球力度等方法來增加訓(xùn)練的難度。當(dāng)患者能夠非常有力并準(zhǔn)確地進行拋接球的訓(xùn)練之后，便可進行下一步的訓(xùn)練。,常用坐位平衡訓(xùn)練方法端坐位平衡訓(xùn)練方法,方法一：患者端坐于治療床邊，治療師跪于患者身后，讓患者抬起上肢并維持姿勢的平衡。訓(xùn)練方法與長坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練相似。

26、進行此種方法訓(xùn)練時，由于患者的支持面與長坐位時相比有所減小，所以，治療師一定要對患者進行有效的保護，防止其向前或側(cè)方跌倒。 方法二：端坐位訓(xùn)練用球的轉(zhuǎn)移及拋接球動作的訓(xùn)練不適用于所有的脊髓損傷患者，只適用于部分頸椎以下?lián)p傷的患者。另外，此項訓(xùn)練的難度及危險性較大，可把患者的輪椅或一小桌擺放在患者的前方，防止患者向前方意外跌倒。訓(xùn)練方法與長坐位下的方法類似。,步行訓(xùn)練,心理變化和護理重點,脊髓損傷的后果 脊髓損傷的社會后果 心理調(diào)整與適應(yīng) 重新生活的策略 脊髓損傷患者的獨立 脊髓損傷患者的心理評估,震驚期（shock）,臨床表現(xiàn)： 被病情嚇呆，不知所措，或沉默、無感覺、無反應(yīng)。感情和身體的麻木可

27、持續(xù)短時間或幾天。 治療： 1.醫(yī)護人員和家屬應(yīng)密切注意患者的情緒變化，給予緊急的照顧和處理； 2.一般采用解釋、安慰為主的支持療法，減輕患者的恐懼不安情緒； 3.可根據(jù)病情給予少量鎮(zhèn)靜藥物。,否認(rèn)期（Denial）,臨床表現(xiàn)：患者對自己的傷殘或疾病抱有僥幸心理，對病情產(chǎn)生部分或完全曲解以躲避心理負(fù)擔(dān)與痛苦。是在潛意識下進行的，是一種心理防御機制。暫時保護患者，不降低患者的康復(fù)療效。 治療： 1.采取真誠的態(tài)度教育患者，允許患者對其主觀感覺到的能力進行測試，并鼓勵他們做出有根據(jù)的判斷。 2.視患者的心理承受能力，決定是否告知實情。 3. 應(yīng)將病情分幾部分、數(shù)次告訴患者 4.鼓勵患者多接觸病友，

28、積極參加康復(fù)鍛煉，聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，理智看待自己的病情。,抑郁期（Depressive Reaction）,患者面對現(xiàn)實，承認(rèn)終身殘疾，憂愁、悲傷的心情占主導(dǎo)地位。由于患者的人格特點、殘疾程度、周圍社會環(huán)境不同，再加上對殘疾認(rèn)識的差異，可有輕重不同的抑郁情緒及長短不等的抑郁期，一般長達1個月以上。 治療： 1.首先要防止自殺情況的出現(xiàn)。采用支持治療，輔導(dǎo)患者有效地應(yīng)對傷殘現(xiàn)實，幫助其度過危機。2.密切關(guān)注患者情緒變化。3.采用合理情緒療法；教育患者改變原有的不合理信念，現(xiàn)實看待外界及自身，消除不合理情緒。4.對認(rèn)識不到自己的認(rèn)知錯誤，但愿意接受幫助的患者，可采用認(rèn)知療法。5.用患者中心療法。6.

29、根據(jù)患者人格特點和現(xiàn)存的問題，可采用折中主義（方法任選）心理治療。,反對獨立期（Reaction Against Independence）,臨床癥狀：想盡各種辦法為自己謀取利益，以殘疾作為談判的條件，不想?yún)⒓庸ぷ?，希望盡量依靠單位和社會的照顧。 治療： 1.行為療法，鼓勵患者積極參加康復(fù)鍛煉，通過鍛煉減少截癱后的并發(fā)癥，減輕患者的痛苦。2.認(rèn)知行為療法。3.社會學(xué)習(xí)方法提醒患者與一些已適應(yīng)殘疾的患者（尤其是與他本人脊髓損傷平面相同的患者）接觸，增加患者新的適應(yīng)行為。4.在以上治療方法中，可隨時加用心理治療技術(shù)，如強化、放松、行為限制等。,適應(yīng)期（Adaptation）,患者能面對現(xiàn)實較理智地

30、考慮問題，開始為自己的前途著想，考慮如何發(fā)揮自己的潛能，從事新的職業(yè)，從而進入適應(yīng)期。 治療：1.最突出的心理障礙是患者面對新生活感到選擇職業(yè)困難。2.使患者從自我矛盾中解放出來，減少防御，采用較成熟的心理防御機制來現(xiàn)實看待問題。3.采用患者中心療法，及時引導(dǎo)，為其提供繼續(xù)探索自己信心的氣氛。4.對適應(yīng)期患者的每一步努力都應(yīng)該支持、強化，使其行為保持下去。,各期之間轉(zhuǎn)化,截癱患者不一定都按順序經(jīng)過以上5個時期，有98%的患者經(jīng)歷過否認(rèn)期，78%的患者經(jīng)歷過抑郁期，80%的患者在反對獨立期停留過，僅有50%的患者能進入適應(yīng)期。各期反復(fù)出現(xiàn)的情況經(jīng)常發(fā)生，心理治療可參考各期治療方案。 對截癱患者的

31、心理治療和支持是長期的。,六、脊髓損傷并發(fā)癥,（一）、壓瘡 （二）、體位性低血壓 （三）、關(guān)節(jié)攣縮 （四）、呼吸障礙 （五）、泌尿系統(tǒng)感染 （六）、異位骨化 （七）、自主神經(jīng)紊亂 （八）、深靜脈血栓 （九）、痙攣,預(yù)防壓瘡形成,預(yù)防措施： （1）定時翻身和變換體位：1次/2h （2）用厚塑料塊架空骨突部位 （3）分段輪流充放氣墊 （4）主動運動 （5）減輕皮膚檫傷 （6）加強全身營養(yǎng) （7）不斷檢查皮膚、早期發(fā)現(xiàn)、早期處理 形成壓瘡，局部護理治療措施 （1）物理因子治療：紅外線與紫外線局部照射 （2）消炎 （3）濕敷 （4）聚氨脂膜 （5）純氧治療 （6）局部營養(yǎng)： 10%葡萄糖鹽水10ml+16U胰島素+紅外線照射；10%復(fù)方氨基酸10ml+16U胰島素+紅外線照射；100g水包油乳劑基質(zhì)基質(zhì)+bFGF100ug+NGF10ug調(diào)勻,預(yù)防體位性低血壓,預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮,預(yù)防呼吸功能障礙,深呼吸技術(shù)：作膈肌深吸氣，銷屏氣后收縮腹肌，用力咳嗽震動與扣擊：雙手置于胸壁，同時在患者呼氣時緩和地壓迫并急速的振動胸壁。壓力的方向和胸腔方向相同。體位引流：夾角成30-4