AD早期識(shí)別及診治PPT課件

1、.,1,阿爾茲海默病 （Alzheimers disease，AD） 早期識(shí)別及診治,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 付劍亮,.,2,內(nèi)容提要,AD概況介紹及早期信號(hào)和篩查,AD的診斷流程,AD的藥物治療及優(yōu)化治療策略,.,3,主要癡呆亞型的患病率,Ratnavalli et al.Overview.UCSF Memory and Aging Center.2013,April.,.,4,全球每4秒便新確診1例患者！,2010年全球認(rèn)知障礙人數(shù)約3560萬(wàn)，其中中國(guó)占540萬(wàn)，為全球最大人群！ 全球危機(jī)更是中國(guó)危機(jī)！,2012：Global prevalence of dementia

2、(%),AD概況介紹,.,5,AD概況介紹AD的病程,.,6,早期診斷的優(yōu)缺點(diǎn),From Geriatr Gerontol Int 2014,識(shí)別AD早期信號(hào)的意義,早診斷，早干預(yù) 改善癥狀，延緩進(jìn)程,.,7,腦脊液檢測(cè)、影像學(xué)檢測(cè)： 有助于AD的早期診斷 經(jīng)濟(jì)成本的限制，尤其是發(fā)展中國(guó)家尚無(wú)法大規(guī)模推廣 2011版NIAAA對(duì)AD也提出生物標(biāo)志物的診斷價(jià)值還需要更多研 究來(lái)規(guī)范和驗(yàn)證 早期癥狀識(shí)別：阿爾茨海默氏病的早期信號(hào) 有越來(lái)越多的證據(jù)支持 是一種可能有效的大腦和認(rèn)知功能改變的早期臨床標(biāo)記,From 1.guidelines for the diagnosis and managemen

3、t of Alzheimer disease.Eur J Neur；2.Toward defining the preclinical stages of Alzheimers disease:Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimers Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimers disease. Alzheimers Dement,識(shí)別AD早期信號(hào)的意義,.,8,阿爾茨海默癥“十大”早期信號(hào),年齡相關(guān)癥狀,早期信號(hào)和篩查,.,9

4、,From：Alzheimers Association 2012.,阿爾茨海默癥“十大”早期信號(hào),年齡相關(guān)癥狀,早期信號(hào)和篩查,.,10,基于家庭和社區(qū)早期發(fā)現(xiàn),基于家庭和社區(qū)的篩查量表： AD8（可反映近幾年變化） SED-11Q（可反映近1月變化） （Symptoms of Early Dementia）,From:Clinical Conference Semina,2012,早期信號(hào)和篩查,.,11,蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA ）,基于診室的篩查量表（MMSE,MoCA）,早期信號(hào)和篩查,.,12,AD早期精神行為癥狀,對(duì)正常人群與早期AD患病人群隨訪5年 精神行為癥狀：主要為：

5、淡漠、抑郁、焦慮、煩躁 并隨AD病程進(jìn)展,From Int J Geriatr Psychiatry 2013：Personality traits and behavioral and psychological symptoms in patients at an early stage of Alzheimers disease,早期信號(hào)和篩查,.,13,全球認(rèn)知障礙負(fù)擔(dān)日益沉重，而AD在中國(guó)的發(fā)病率及嚴(yán)重程度仍被嚴(yán)重低估 中國(guó)的阿爾茨海默病患者數(shù)或?qū)⒊蔀橥{社保體系的最大挑戰(zhàn) 識(shí)別早期信號(hào)，并作出積極反應(yīng)和處治，可以為治療和護(hù)理提供幫助,小 結(jié),Kit Yee Chan, Wei Wa

6、ng, Jing Jing Wu, Li Liu , et al.Epidemiology of Alzheimers disease and other forms of dementia in China, 19902010: a systematic review and analysis.Lancet 2013; 381: 201623,.,14,內(nèi)容提要,AD概況介紹及早期信號(hào)和篩查,AD的診斷流程,AD的藥物治療及優(yōu)化治療策略,.,15,NINCDSADRDA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1984（AD概念）,I很可能（probable)診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床檢查和神經(jīng)心理檢查認(rèn)為癡呆： 兩種及以上認(rèn)知領(lǐng)

7、域缺陷： 記憶和其它認(rèn)知障礙進(jìn)行性加重 無(wú)意識(shí)障礙 4090歲起病，常在60歲以后，且非其它全身系統(tǒng)性疾病及腦部疾病所致認(rèn)知障礙 II支持很可能（probable)診斷標(biāo)準(zhǔn) 特殊認(rèn)知功能的進(jìn)行性衰退（如：失語(yǔ)、失用、失認(rèn)） 日常生活能力損害及行為改變 家族中有類似病人，尤其有神經(jīng)病理證實(shí)者 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：腰穿腦脊液壓力正常；腦電圖正?；驘o(wú)特異性改變，如慢波增加；CT檢查證實(shí)有腦萎縮，且隨病程進(jìn)行性加重。,NEUROLOGY 34 July 1984,.,16,Research criteria for the diagnosis of Alzheimers disease: revising

8、 the NINCDSADRDA criteria（2007-IWG New criteria）,Probable AD : A+B、C、D或E中至少一 核心癥狀 A. 早期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點(diǎn)： 逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性的記憶功能下降，超過(guò)6個(gè)月 客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認(rèn)試驗(yàn)中不能顯著改善或恢復(fù)正常 情景記憶障礙可在起病或病程中單獨(dú)出現(xiàn)，或與其它認(rèn)知改變一起出現(xiàn) 支持特征（生物標(biāo)志物） B. 存在內(nèi)顳葉萎縮（結(jié)構(gòu)影像） MRI定性或定量測(cè)量發(fā)現(xiàn)海馬結(jié)構(gòu)、內(nèi)嗅皮層、杏仁核體積縮小（參考同年齡人群的常模）； C. 腦脊液生物標(biāo)記異常 A1-42 降低、總

9、tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時(shí)存在； D. PET的特殊表現(xiàn) 雙側(cè)顳葉糖代謝減低（FDG-PET）； 其它有效的配體，如11C-PiB，F(xiàn)DDNP等預(yù)見(jiàn)AD病理的改變； E. 直系親屬中有已證實(shí)的常染色體顯性遺傳突變導(dǎo)致的AD,Dubois B,et al. Lancet Neurol. 2007, 6: 734-746,.,17,MRI-海馬萎縮,MRI冠狀位可以清晰顯示海馬萎縮； a) AD患者 ， b) 同齡對(duì)照；,.uk/,.,18,FDG-PET,AD and FTD病人的FDG-PET和橫斷位的 FLAIR圖像。

10、 AD病人顳葉代謝降低（黃箭頭），F(xiàn)TLD病人額葉代謝減低（紅箭頭）；,www.radiologyassistant.nl/,.,19,正常人NC, MCI, AD 病人的淀粉樣蛋白沉積PiB PET 成像。 大部分NC病人沒(méi)有 amyloid- 沉積 (NC), 但少部分(25%) 有 (NC+)； 大部分 MCI病人中度 (MCI+) 或重度amyloid- 沉積 (MCI+), 但是 40%50% 沒(méi)有 amyloid- 沉積 (MCI)； 臨床診斷 AD 的病人有重度的 amyloid-沉積。,PiB PET Images,.,20,F-18FDDNP-PET in AD,F-18-F

11、DDNP 非選擇性的結(jié)合血管外 A神經(jīng)斑以及血管內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié) 作為 PET 顯影劑它具有與 A毫微摩爾級(jí)的親和力。 F-18FDDNP-PET對(duì)AD病人的成像. 黃/紅標(biāo)志老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)的數(shù)目,Int J Alzheimers Dis. 2011; 687945,.,21,MRI and tau/A PET,Villemagne.Lancet Neurol. 2015 Jan;14(1):114-24,.,22,2011 NIA-Alzheimers Association criteria-Redefining AD,Alzheimers 13(6):614-29,.,25,典型

12、 AD 排除標(biāo)準(zhǔn)（補(bǔ)充檢查：如血檢、腦 MRI 以排除其它導(dǎo)致認(rèn)知紊亂或癡呆的疾病，或伴發(fā)病癥） 1. 病史： a. 突然發(fā)病 b. 早期出現(xiàn)下述癥狀：步態(tài)障礙、癲癇、行為改變； 2. 臨床特征：a. 局灶性神經(jīng)特征 b. 早期錐體外系體征 c. 早期幻覺(jué) d. 認(rèn)知波動(dòng)； 其它足以出現(xiàn)記憶及相關(guān)癥狀的嚴(yán)重疾病 1. 非 AD 性癡呆； 2. 重度抑郁；3. 腦血管疾病；4. 中毒、炎癥、代謝紊亂，這些均需要特異的檢查；5. 同感染或血管損傷一致的，內(nèi)側(cè)顳葉 MRI-FLAIR 或 T2 信號(hào)改變；,.,26,2014-IWG簡(jiǎn)化AD診斷流程,臨床表型 典型（海馬型遺忘綜合征） 非典型（后皮質(zhì)

13、萎縮、進(jìn)行性失語(yǔ)、額葉病變） 臨床前階段 無(wú)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)AD表型（典型或非典型） 癥狀前階段（常染色體顯性突變）；無(wú)AD表型,需要的病理生理標(biāo)志物 (1)腦脊液中A1-42水平下降以及T-tau或P-tau蛋白水平的上升; (2)特異性檢測(cè)淀粉樣斑塊的PET成像顯示示蹤劑滯留增加;,.,27,癡呆,局灶性體征,罕見(jiàn)癡呆，如CJD,血管性癡呆,帕金森綜合癥,逐漸發(fā)病 緩慢進(jìn)展,額顳葉癡呆 阿爾茨海默病,路易體癡呆 帕金森病/癡呆,甲狀腺機(jī)能減退 維生素B12缺乏,實(shí)驗(yàn)室檢查,非典型的,鑒別診斷,.,28,血管性癡呆（VaD）,多有卒中史,多發(fā)于腦血管病3個(gè)月內(nèi),突發(fā)或階梯樣緩慢進(jìn)展,局灶性體征

14、,.,29,路易體癡呆（DLB）,腦脊液-突觸核蛋白降低,認(rèn)知水平波動(dòng) 錐體外系癥狀： 相對(duì)對(duì)稱，震顫少見(jiàn) 可與癡呆同時(shí)出現(xiàn)或之后出現(xiàn) 幻覺(jué)，視幻覺(jué)多見(jiàn) 對(duì)鎮(zhèn)靜劑敏感 跌倒 病程進(jìn)展迅速（3-8年）,Hall S,et al. Accuracyof apanelof5cerebrospinal fluidbiomarkersin thedifferential diagnosisofpatientswithdementiaand/orparkinsonian disorders.Arch Neurol. 2012 Nov;69(11):1445-52.,圖,.,30,額顳葉癡呆(FTD),1J

15、ason D Warren, Jonathan D Rohrer, Martin N Rossor. Frontotemporal dementia. BMJ 2013;347:f4827. 2Scott M.Mcginnis,MD. Neuroimaging in Neurodegenerative Dementias. Semin Neurol.2012;32(4):347-360.,臨床分型 行為異常性癡呆 語(yǔ)義性癡呆 進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)癡呆 病理改變 Pick小體、TDP-43 臨床特征 行為異常、言語(yǔ)障礙 記憶、定向力障礙出現(xiàn)較晚 影像學(xué)特征 額顳葉萎縮,.,31,正常顱壓性腦積水(

16、NPH),多見(jiàn)于SAH、缺血性卒中、 顱腦外傷、 顱內(nèi)感染后,步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙和尿失禁,顱壓180mmH2O,腦室擴(kuò)大而皮質(zhì)萎縮不明顯（Evans指數(shù)0.3）,.,32,克-雅病 (CJD),2個(gè)大類4種類型，即經(jīng)典型和新變異型。經(jīng)典型CJD分為散發(fā)性、醫(yī)源性和家族性 MRI DWI (right)像或FLAIR(left) 像上存在尾狀核和/或殼核、大腦皮層異常高信號(hào)；,變異型以精神和行為癥狀為主，并且缺少經(jīng)典型CJD的周期性腦電圖表現(xiàn)，可能是由于牛海綿狀腦病傳染給人類所致 MRI顯示雙側(cè)丘腦后結(jié)節(jié)的對(duì)稱性高信號(hào)（丘腦枕）,Clin Radiol. 2001 Sep;56(9):726-3

17、9.,.,33,其他,抑郁、譫妄 甲狀腺功能減退 TT3、TT4 、TSH 注意力不集中、淡漠、抑郁 維生素B1缺乏 眼外肌麻痹、精神異常、共濟(jì)失調(diào) Korsokoff:信息保留通常不超過(guò)1分鐘,虛構(gòu)明顯 維生素B12缺乏 深感覺(jué)障礙、遺忘、易激惹、肢體麻木或針刺感 HIV感染 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)速度減慢、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙 局灶性體征，如共濟(jì)失調(diào)、震顫等 梅毒感染 伴有明顯行為紊亂（幻覺(jué)、妄想、躁狂等）,.,34,內(nèi)容提要,AD概況介紹及早期信號(hào)和篩查,AD的診斷流程,AD的藥物治療,.,35,AD患者 早治療 早獲益,患者在臨床癥狀出現(xiàn)前2030年就已出現(xiàn)腦部病理改變，在AD早期開(kāi)始治療可使患者保持較高的功能水平。,Small G, Bullock R. Alzheimers Dement2011 ; 7(2): 177-84.,.,36,F