食管裂孔疝[谷風(fēng)文書]

1、食管裂孔疝主講人：地點：時間：食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常見，達(dá)90%以上，屬于消化內(nèi)科疾病。食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴(yán)重程度無關(guān)。裂孔疝和反流性食管炎可同時也可分別存在。本病可發(fā)生于任何年齡，但癥狀的出現(xiàn)隨年齡增長而增多。本病在一般人群普查中發(fā)病率為052%，而在有可疑食管裂孔疝癥狀者的常規(guī)胃腸X線鋇餐檢查中，食管裂孔滑疝的檢出率為118%。近年來在X線檢查時采用特殊體位加壓法，其檢出率可達(dá)80%。因本病多無癥狀或癥狀輕微，故難以得出其確切的發(fā)病率。本病女性多于男性，為1.53：1。食

2、管裂孔疝以反酸、胸骨后疼痛等胃食管反流癥狀為主，易于診斷。但食管裂孔疝的癥狀多樣，常有變化，且可在多個部位出現(xiàn)，造成病人在多科室就診，容易誤診。有些病人表現(xiàn)心前區(qū)疼痛，可誤診為心絞痛；有些病人以胸悶、咳嗽為主要癥狀，易誤診為哮喘，長期治療無效，經(jīng)檢查診斷為食管裂孔疝，治療后癥狀緩解；也有個別病人因上消化道出血就診，經(jīng)各項檢查后才確診。病因1.食管發(fā)育不全的先天因素。2.食管裂孔部位結(jié)構(gòu)，如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。3.長期腹腔壓力增高的后天因素，如妊娠、腹腔積液、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。4.手術(shù)后裂孔疝，如胃上部或賁門部手術(shù)，破壞了正常的結(jié)構(gòu)亦可引起疝。5.

3、創(chuàng)傷性裂孔疝。臨床表現(xiàn)1.胃食管反流癥狀表現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進(jìn)食甜食、酸性食物，均可能誘發(fā)并可加重癥狀。此癥狀尤以滑動型裂孔疝多見。2.并發(fā)癥（1）出血裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。疝入的胃和腸發(fā)生潰瘍可致嘔血和黑便。（2）反流性食管狹窄在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。（3）疝囊嵌頓一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。3.疝囊壓

4、迫癥狀當(dāng)疝囊較大壓迫心肺、縱隔時，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時可感覺在胸骨后有食物停滯或吞咽困難。檢查1.影像科檢查仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。對于可復(fù)性裂孔疝（特別是輕度者），一次檢查陰性也不能排除本病，臨床上高度可疑者應(yīng)重復(fù)檢查，并取特殊體位，如仰臥頭低足高位等，其鋇餐造影可顯示直接征象及間接征象。胸片表現(xiàn)：在胸部平片上顯示為膈上心影重疊處的含氣疝囊影，立位可見液氣平面； 不含氣時表現(xiàn)為左心膈角模糊或消失， 心影或局部密度增高。X線鋇餐檢查：直接征象:膈上疝囊，疝囊內(nèi)有胃黏膜皺襞影，出現(xiàn)食管胃環(huán)；間接征象：橫隔裂孔增寬，鋇劑返流入膈上疝囊，食管胃角變鈍。CT表現(xiàn)：

5、膈肌腳間距增寬， 后縱隔下部，椎體前方或偏左側(cè)胸腔內(nèi)特定部位區(qū)軟組織腫塊，向下通過食管裂孔與胃相連。食管裂孔疝的典型CT表現(xiàn)：“ 胸腔胃黏膜”征象。 “電纜線” 征， 即其外周環(huán)繞一圏均勻且較薄的疝囊， 類似電纜線的外層絕緣皮， 其下方的一層脂肪密度好比電纜線絕緣皮下的屏蔽網(wǎng)， 中央的食管和胃底恰似其中的2根電線， 中心出現(xiàn)的水樣密度影就似線芯。病變內(nèi)含有不規(guī)則形積液、積氣或氣液平面。CT：食管裂孔疝以食管下端縱隔內(nèi)有疝囊檢出為直接征象。疝囊以假腫塊樣改變?yōu)樘卣鳎捎熊浗M織密度腫塊，也可表現(xiàn)為囊性液體密度影，部分疝囊以食管下端擴(kuò)張改變?yōu)橛跋癖憩F(xiàn)，經(jīng)食管裂孔向膈下胃腔延續(xù)為主要特點。疝囊外壁光整

6、，內(nèi)壁可呈鋸齒狀，可見胃黏膜影像。胃壁充盈好則厚度較薄，疝囊?guī)罟芮粩U(kuò)張樣改變，內(nèi)有潴留食物；充盈不佳者囊壁較厚，表現(xiàn)為軟組織團(tuán)塊樣影，內(nèi)有少量液體或氣體影。采用CT增強(qiáng)掃描，胃壁與疝囊囊壁均勻一致。簽別診斷如發(fā)現(xiàn)疝囊壁不規(guī)則增厚，外壁不光整，周圍淋巴結(jié)腫大等征象，高度懷疑食管裂孔疝合并腫瘤。需進(jìn)一步胃鏡活檢檢查。食道靜脈曲張CT平掃表現(xiàn)為食管下端管腔輕度擴(kuò)張、管壁增厚，黏膜增厚類似胃黏膜，易誤診，食道靜脈曲張是肝硬化、門靜脈高壓的重要并發(fā)癥，常與胃底靜脈曲張并存；CT增強(qiáng)掃描顯示食道下段、胃底部擴(kuò)張血管影，同時有肝硬化表現(xiàn)，結(jié)合臨床病史鑒別不難。食管下端憩室表現(xiàn)為囊袋狀突出食管腔外的局部管腔

7、擴(kuò)張，內(nèi)有氣液平面，但胃腔與食管壁間無延續(xù)的胃黏膜像，且憩室下方正常食管段明顯變窄，隔下有呈擴(kuò)大改變的胃腔。2.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率較前提高，可與X線檢查相互補(bǔ)充旁證協(xié)助診斷。3.食管測壓檢查食管裂孔疝時，食管測壓可有異常圖形，從而協(xié)助診斷。診斷由于本病相對少見，且無特異性癥狀和體征，診斷較困難。對于有胃食管反流癥狀，年齡較大，肥胖，且癥狀與體位明顯相關(guān)的可疑患者應(yīng)予以重視，確診需要借助一些器械檢查。治療1.內(nèi)科治療適用于小型滑疝及反流癥狀較輕者。治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。（1）生活方式改變減少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡前進(jìn)食。睡眠時取頭高足低位，臥位時抬高床頭。避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹內(nèi)壓的因素。肥胖者應(yīng)設(shè)法減輕體重，有慢性咳嗽，長期便秘者應(yīng)設(shè)法治療。對于無癥狀的食管裂孔疝及小裂孔疝者可適當(dāng)給予上述治療。（2）藥物治療對于已有胸痛、胸骨后燒灼、反酸或餐后反胃等胃食管反流癥狀者，除以上預(yù)防措施外，再給予抗反流及保護(hù)食管黏膜藥物、促動力藥等。2.外科治療（1）手術(shù)適應(yīng)證食管裂孔疝合并反流性食管炎，內(nèi)科治療效果不佳。食管裂孔疝同時存在幽門梗阻、十二指腸淤滯。食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。食管裂孔疝懷疑有癌變。（2）手術(shù)原則復(fù)位疝內(nèi)容物。修補(bǔ)