冠心病疑難病例討論

1、2014 年 7 月護理疑難病例討論（冠心?。┬彰?xxx性別：女年齡： 60 歲住院號： 14050411 時間： 2014 年 7 月 25 日 地點：護士辦公室 參加人員：主講人： xxx 護士長責任護士 xxx 匯報病例：病例特點：患者XXX，因反復心悸、頭暈20+年，加重3天入院，其病程特點如下：1 、老年女性患者，起病急，病程遷延。2、20+ 年前無明顯誘因下出現(xiàn)心悸、頭暈，活動后明顯，在重慶 第二人民醫(yī)院診斷為 冠心病、高血壓 ，治療好轉出院，此后上 訴癥狀時有反復， 間斷藥物治療。 3 天前，無明顯誘因再次出現(xiàn)心 悸、頭昏加重，休息或運動時均可出現(xiàn)，每次持續(xù)約3 次/ 分，休

2、息后可自行緩解，無明顯肩背部及左上肢放射性疼痛，無心前區(qū) 壓榨感，無夜間呼吸困難，無惡心嘔吐，無黑蒙，無耳鳴及暈厥。3 、 既往 史： 20 年 前診 斷為 高血壓 病 ，既 往 血壓最 高 達 214/97mmHg 一直口服 拉西地平 控制血壓， 血壓控制不詳。 患 慢性胃炎 10 年，未正規(guī)治療。 2014 年 3 月因頭暈于重慶市大坪 醫(yī)院住院診斷為 腔隙性腦梗塞、 2型糖尿病、高血壓 3級極高危、 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 。1 年前因流淚在重慶醫(yī)科大學附屬 永川醫(yī)院診斷為 淚囊炎 ，行手術治療。4、入院查體：T: 36.8 C, P: 107, R: 21/分，BP: 142/84m

3、mHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清楚，精神欠佳，扶拐進入病房，自 動體位,查體合作。全身粘膜未見黃染。咽無充血,雙扁桃體無 腫大。雙肺呼吸音清,未聞及干濕 啰 音；心前區(qū)無隆起,心尖搏 動位于左鎖骨中線第五肋間外 1.0cm 處,叩診心界向左擴大,心 率 107 次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹平坦,軟,中上腹輕微壓痛,無反跳痛及肌緊張,雙腎區(qū)無叩 擊痛；腸鳴音 5 次/分。雙下肢無水腫。5、輔查：隨機血糖： 11.9mmol/L 。初步診斷： 1 、冠狀動脈硬化性心臟病 1.1 左心室肥大 1.2 心功能 2 級 2、原發(fā)性高血壓病 3 級 極高危 3、 2 型糖尿

4、病。 4、腦動 脈供血不足 5、腦梗塞后遺癥 6、慢性胃炎。診斷依據(jù)： 1 、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 3.1 左心室肥大 3.2 心功能 2 級 依據(jù)：（1 ）老年女性患者,起病緩,病程長； （2）以 反復心悸為主要表現(xiàn)；3）查體：P心前區(qū)無隆起，心尖搏動位 于左鎖骨中線第五肋間外 1.0cm 處,叩診心界向左擴大, 心率107 次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（4）既往診斷支持,故診斷。進一步完善動態(tài)心電圖及心臟彩超等輔 助檢查。2 、原發(fā)性高血壓病 3 級極高危 ；依據(jù)：（ 1 ）老年女性 患者,起病急,病程較長； （2）既往血壓最高達 214/97mmHg 一直口

5、服 拉西地平 控制血壓。故診斷。3、2 型糖尿病 依據(jù)：老年女性患者既往診斷已明確,入院時隨機血糖： 11.9mmol/L 。故診斷。4 、腦動脈供血不足 依據(jù)：（1）老年女性患者，病程長， （2）以 反復頭暈 20+ 年為主要臨床表現(xiàn)，（3）查體：精神萎靡， 頸阻陰性，生理反射正常存在，病理反射未引出。故診斷。5、腦梗塞后遺癥 依據(jù)：（1）老年女性患者， （2）以 頭暈為主要臨床表現(xiàn)，（ 3 ）2014 年3 月患者因頭暈于重慶市大 坪醫(yī)院住院診斷為 腔隙性腦梗塞 。故診斷。6、慢性胃炎，依據(jù)：既往有慢性胃炎病史，入院查體： 中上腹輕微壓痛，故診斷。必要時可行胃鏡進一步檢查。 鑒別診斷： 1

6、 、慢性肺源性心臟病 依據(jù)：患者無慢性咳嗽、咳痰 病史，肺部聽診無異常，心臟聽診無 P2 A2，故排除。2、繼發(fā) 性高血壓：無導致血壓升高的腎臟疾病、甲亢、腦腫瘤，等故診 斷。 診療計劃：內科護理常規(guī)、二級護理、低脂低鹽糖尿病飲食；予 以監(jiān)測血壓、血糖、改善心腦微循環(huán)、營養(yǎng)心肌細胞，擴管，降 壓及保護胃黏膜等對癥支持治療，完善相關輔助檢查。護士長：針對該患者的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)提出以下現(xiàn)存及潛在的護理 問題并針對各項護理問題作出相應的護理措施。主管護士 xxx ： 護理診斷：舒適的改變 與所患疾病引起的心悸、頭暈及活動受限 有關護理措施： 1.密切觀察患者病情變化， 囑患者臥床休息， 取舒適臥 位，

7、必要時吸氧2. 盡量保持環(huán)境安靜，減少不良刺激3. 積極協(xié)助醫(yī)生治療患者的疾病4. 給予病人極大的關心和耐心的護理護士 xxx ：護理診斷：有受傷的危險 與頭暈有關 護理措施： 1.將患者安排在舒適、清潔、 安全的病室，室內物品擺 放簡單、固定、整齊，病房光纖明亮，病室及走廊鋪設防滑地磚， 提供坐便器，床鋪兩側加防護欄，指導病人使用便盆。2. 有頭暈發(fā)作時囑患者臥床休息， 病室保持安靜， 減少 不良刺激，囑患者避免突然改變體位，避免劇烈運動，服用降壓 藥后不應站立太久，因長時間的站立會使腿部血管擴張，血流增 加，導致腦部供血不足。3. 密切監(jiān)測血壓的變化，避免血壓過高或過低。4. 囑家屬 24

8、 小時陪護，護士應加強巡視。護士 xxx ：護理診斷：焦慮 與疾病反復發(fā)作、療效不理想及擔心愈后有關 護理措施： 1.評估患者焦慮的原因、 程度，向患者講解所患疾病的 治療是一個長期的過程，需要有毅力，鼓勵其說出內心的想法， 針對其具體心理情況給予知道與幫助。2. 心悸、頭暈發(fā)作時，盡量陪伴患者，多與其溝通。3. 及時想患者分析講解疾病好轉信息， 增強患者治療信 心。4. 告知患者不良心理狀況對疾病的負面影響， 鼓勵患者 進行舒展身心的活動，轉移患者注意力。護士 xxx ：護理診斷：知識缺乏 與缺乏知識來源，認識能力有限有關 護理措施： 1.避免誘發(fā)疾病的相關因素：如情緒激動、飽食、焦慮 不安

9、等不良心理狀態(tài)。2. 解釋常用藥物的作用，副作用。3. 各種護理操作前應向病人做好詳細的解釋工作。4. 提供簡單易懂的書面或影響資料， 使患者了解自身疾病的相關知識，經(jīng)常與病人交換對疾病的看法。護士 xxx ：護理診斷：睡眠型態(tài)紊亂 與住院造成環(huán)境改變，生活習慣改變， 焦慮心理，舒適度的改變有關護理措施： 1.為患者營造一個清潔、 舒適的睡眠環(huán)境， 減少外界對 患者的不良刺激，調節(jié)室內溫濕度，光纖不宜太強，床單干燥整 潔，在患者入睡后做到關門輕、走路輕、操作輕、講話輕。2. 囑患者睡前避免飲茶、酒和含咖啡因的飲品及吸煙， 飯后少飲水，減少夜尿次數(shù)，睡前不做強度大的運動，放松思想， 調節(jié)心境，促

10、進入睡。3. 生活要有規(guī)律， 每天按時睡覺， 按時起床， 盡量減少白天打盹或午睡，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。護士 xxx ：潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心源性休克、心律失常 與心肌缺血、缺 氧、電解質失衡、心肌梗死、心排量減少有關護理措施： 1.避免各種誘發(fā)疾病的因素，如煙酒、濃茶、咖啡、上 感、勞累、情緒激動、感染、不適當?shù)幕顒拥取?.嚴密觀察患者生命體征并做好記錄3.向病人說明若出現(xiàn)心悸、 胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等 癥狀，應及時告訴醫(yī)護人員。4. 備好各種搶救藥物和儀器， 如起搏器、 除顫儀、抗心 律失常及復蘇藥物。護士 xxx ：潛在并發(fā)癥：高血壓危重癥 與血壓短時間突然升高有關 護理措施：安撫

11、患者，做好心理護理，密切觀察患者病情變化， 定期檢測血壓，向患者講明遵醫(yī)囑按時服藥，保證血壓穩(wěn)定的重 要性，爭取患者及家屬的配合。告知患者如突然出現(xiàn)劇烈頭痛， 嘔吐等不適應及時通知醫(yī)生。協(xié)助生活護理，勤詢問患者的生活 的需要。護士 xxx ：健康教育1. 長期服藥，不突然停藥，定期就診復查；2. 要有規(guī)律，避免精神過度緊張和情緒激動。3. 膳食，低鹽低脂飲食，限制食鹽，每日五克以下，少吃動物脂肪 和膽固醇含量高的食物，如蛋黃、魚子、動物內臟等，多吃魚、 蔬菜、水果，豆類及其制品。糖類食品應嚴格控制不多飲濃茶及 咖啡等，飲食不宜過飽，提倡少食多餐；保持排便通暢，防止便 秘。4. 適當?shù)捏w力勞動和體育活動， 如散步、打太極拳、做廣播操等。5. 胖者要逐步減輕體重。6. 極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等相關疾病，定期監(jiān)測血壓、 血糖。7 不吸煙，不酗酒。8.注意氣候變化， 冬春季節(jié)是各種疾病發(fā)生和流行的季節(jié)， 冬季早 晚溫差大，病人應隨天氣變化及時增減衣物，冷天注意保暖避免 冷風刺激。護士長總結發(fā)言：大家提出和補充的護理問題及措施都很得當，冠心病就是冠狀動 脈性心臟病簡稱冠心病。指供給心臟營養(yǎng)物質的血管冠狀動脈發(fā) 生嚴重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或阻塞，以及血栓形成 造成管腔閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病。冠心病 的發(fā)病機制十分復雜，總的來看