貧困學生登記表

1、雛 菊 花 助 學 特 困 學 生 登 記 表請?zhí)顚憣W生真實詳細信息*學生姓名藍冠麟*性別男*民族瑤*出生年月2002.1.18*家庭住址湖南省洪江市龍船塘鄉(xiāng)白龍村*電話*主要困難父親眼睛有病、視力不好，姐姐生病已有三年，花去了不少醫(yī)藥費，現(xiàn)在家里借了好多錢，父母每天拼命掙錢，可對于我又要讀書，又要治病，還是難以維持。*是否正在接受其他機構(gòu)資助是 否 機構(gòu)名稱：*就讀學校洪江市芙蓉小學*年級/班級_五_年級_二_班*班主任姓名易春梅 電話: 郵箱: QQ：班主任評語 該生在尊敬老師，團結(jié)同學，熱愛勞動，是一位乖巧聽話的孩子。集體榮譽感強，生活儉樸，學習成績優(yōu)良，對班上的工作認真負責。主要成員*

2、姓名_藍成_職業(yè)_務農(nóng)_ 健康情況_較差_*姓名_向曉珍_職業(yè)_務農(nóng)_ 健康情況_一般_*兄弟姐妹姐姐 藍秋 芙蓉中學高三*監(jiān)護人藍成具體情況*房屋陳舊*田地五畝*家具電器陳舊（母親結(jié)婚嫁妝）*牲畜10多只雞*是否低保是 否*年收入*主要經(jīng)濟來源伐楠竹家訪記錄 該生全家共五人，奶奶年近八十。父親藍成患眼?。ㄕ谥委熤校?，身體差，花費了幾千塊錢。嚴重影響掙錢做事。姐姐藍秋讀完高二，如果不是身患慢性腎炎（有相關(guān)照片證明）休學一年。今年肯定考上大學了。姐患病近四年，已負債五、六萬元。家中又有兩人上學，加上姐姐藥費，僅靠父親打工維持，已是舉步維艱。提供者(義工)簽名覃志榮提交時間2013.10.8注：

3、帶*項為學生必填項(小學生，老師可代填) ； 其他項為義工/老師填寫 以下為總隊填寫內(nèi)容審核結(jié)果孤兒 單親 特困 品學兼優(yōu) 通過意見：審核人審核時間檔案編號管理劃分雛 菊 花 助 學 特 困 學 生 登 記 表請?zhí)顚憣W生真實詳細信息*學生姓名向舒俊*性別女*民族漢*出生年月1999.10.5*家庭住址湖南省洪江市太平鄉(xiāng)溶溪村十二組248號*電話*主要困難1、爺爺奶奶年邁，失去勞動能力，需要贍養(yǎng)。2、爸爸殘疾，媽媽從來沒有讀過書，無勞動能力。3、弟弟與我讀書，開支大，用錢多。*是否正在接受其他機構(gòu)資助是 否 機構(gòu)名稱：*就讀學校洪江市實驗中學*年級/班級_九_年級_八_班*班主任姓名周琪 電話:

4、 郵箱: QQ：班主任評語該生尊敬師長，團結(jié)同學，深受老師與同學好評。在班上擔任文娛委員、宣傳委員，工作負責，積極肯干，具有一定的組織能力；在學習上刻苦好學，成績優(yōu)異，一直名列全年級前茅，多次受到學校嘉獎，被評為學校“十佳歌手”。主要成員*姓名_向光明_職業(yè)_務農(nóng)_健康情況_一般_*姓名_鄧愛梅_職業(yè)_務農(nóng)_ 健康情況_一般_*兄弟姐妹弟弟：向昱賢*監(jiān)護人向光明、鄧愛梅具體情況*房屋四間木板房*田地1畝*家具電器電視*牲畜豬、雞*是否低保是 否*年收入2000元*主要經(jīng)濟來源靠家中橘林收入家訪記錄該生家中共六口人，家住大山深處，經(jīng)濟落后，父母均為殘疾，勞動能力差。父親五歲時燙傷面目全非（見照片

5、）。母親更差，從小失語，智力障礙，從未上過學，沒有勞動能力。祖父年邁，體弱多病，弟弟年幼，在上學，家里開支大，收入少，經(jīng)濟十分困難，無力承擔上學開支。家中僅有二畝田地的收入糊口，收入微薄。去年祖母生病住院花了一大筆錢，現(xiàn)負債兩萬多元，更讓家中雪上加霜，生活艱難。提供者(義工)簽名覃志榮提交時間2013.10.8注：帶*項為學生必填項(小學生，老師可代填) ； 其他項為義工/老師填寫 以下為總隊填寫內(nèi)容審核結(jié)果孤兒 單親 特困 品學兼優(yōu) 通過意見：審核人審核時間檔案編號管理劃分雛 菊 花 助 學 特 困 學 生 登 記 表請?zhí)顚憣W生真實詳細信息*學生姓名雷程豪*性別男*民族瑤*出生年月1999.

6、7.5*家庭住址湖南省洪江市龍船塘鄉(xiāng)場上*電話*主要困難父母離異，現(xiàn)跟著母親，母親身體欠佳，父親自離婚后對我不答不問，母親在外打工維持生計，家中尚有一位年邁的外婆要撫養(yǎng)，母親年收入低，僅5000元，母親一人供我讀書。目前暫住在舅舅家。*是否正在接受其他機構(gòu)資助是 否 機構(gòu)名稱：*就讀學校洪江市龍船塘中心學校*年級/班級_九_年級_一_班*班主任姓名蘭才武 電話: 郵箱: QQ：班主任評語你遵紀守規(guī)，勤學好問，成績優(yōu)秀，是一名有遠大理想的好學生。主要成員*姓名_蔣才香_職業(yè)_打工_ 健康情況_身體欠佳_*姓名_唐祝梅_職業(yè)_務農(nóng)_ 健康情況_身體欠佳_*兄弟姐妹無*監(jiān)護人蔣才香具體情況*房屋無*

7、田地無*家具電器無*牲畜無*是否低保是 否*年收入5000元*主要經(jīng)濟來源母親在外打工，維持家里生計。家訪記錄該生父母離異，隨母住在外婆家，母親41歲，身體較差，常年在外打工，他全由外婆照看，家中沒有房子，照片中的房屋是外婆的，家中的經(jīng)濟來源僅靠母親打工掙錢，收入少，生活困難。提供者(義工)簽名覃志榮提交時間2013.10.8注：帶*項為學生必填項(小學生，老師可代填) ； 其他項為義工/老師填寫 以下為總隊填寫內(nèi)容審核結(jié)果孤兒 單親 特困 品學兼優(yōu) 通過意見：審核人審核時間檔案編號管理劃分雛 菊 花 助 學 特 困 學 生 登 記 表請?zhí)顚憣W生真實詳細信息*學生姓名易傳鑫*性別男*民族漢*出

8、生年月1998.4.1*家庭住址湖南省洪江市群峰鄉(xiāng)橫碧洞村早禾田組*電話0745*主要困難1、爺爺奶奶年近80，沒有勞動能力，體弱多病，爺爺眼手殘疾；、2、爸爸媽媽年近半百，身體差，出現(xiàn)許多毛病，勞動力日漸下降，媽媽腰椎間盤突出，爸爸有胃病；3、田地不多收入少，我想讀書需要很多錢。*是否正在接受其他機構(gòu)資助是 否 機構(gòu)名稱：*就讀學校洪江市實驗中學*年級/班級_九_年級_八_班*班主任姓名周琪 電話: 郵箱: QQ：班主任評語該生尊敬師長，團結(jié)同學，思想淳樸，肯學上進，是老師同學公認的品學兼優(yōu)的好學生。在班級擔任學習委員、課代表等職務，工作踏實，積極肯干，樂于助

9、人，深得大家好評；學習主動，善于獨立思考，成績優(yōu)異，連年被學校評為“優(yōu)等生”、“三好學生”，若能得到好好培養(yǎng)，必定前途無量。主要成員*姓名_易剛_職業(yè)_務農(nóng)_ 健康情況_較差_*姓名_楊運清_職業(yè)_打工_ 健康情況_較差_*兄弟姐妹姐姐：易燕*監(jiān)護人易剛具體情況*房屋兩間木板房*田地1.1畝*家具電器普通電視、電壓鍋*牲畜七、八只雞*是否低保是 否*年收入5000元*主要經(jīng)濟來源僅靠一畝多田地的收入，爸爸做點零工。家訪記錄該生全家共六口人，家住雪峰山上，交通閉塞，經(jīng)濟落后。祖父手眼殘疾，并患有心、血管病，十多年前就喪失了勞動能力。祖母體弱多病，經(jīng)常吃藥，父親老實巴交并患有嚴重的胃病，母親患腰椎

10、間盤突出，勞動力均差，姐姐考上市重點高中時，因家境貧困輟學外出打工。目前僅靠父母打點零工勉強維持日常生活開支。家中生活艱難，無力供他上學提供者(義工)簽名覃志榮提交時間2013.10.8注：帶*項為學生必填項(小學生，老師可代填) ； 其他項為義工/老師填寫 以下為總隊填寫內(nèi)容審核結(jié)果孤兒 單親 特困 品學兼優(yōu) 通過意見：審核人審核時間檔案編號管理劃分雛 菊 花 助 學 特 困 學 生 登 記 表請?zhí)顚憣W生真實詳細信息*學生姓名鄒瑩*性別女*民族苗*出生年月1999.10.12*家庭住址湖南省洪江市安江鎮(zhèn)桃子垅21號*電話*主要困難1、奶奶身體較差，有心臟病，腎結(jié)石等病，經(jīng)常住院。2、家里有一

11、位年已95歲的太祖母要贍養(yǎng)。3、于2006年，父母感情不合，所以離異，現(xiàn)跟隨奶奶一起生活。4、后爺爺無退休工資，現(xiàn)家里的主要經(jīng)濟來源是奶奶的退休工資。5、父親、母親皆下崗，現(xiàn)皆無穩(wěn)定收入。*是否正在接受其他機構(gòu)資助是 否 機構(gòu)名稱：*就讀學校洪江市實驗中學*年級/班級_九_年級_八_班*班主任姓名周琪 電話: 郵箱: QQ：班主任評語該生尊敬師長，團結(jié)同學，深得老師同學的好評。性格沉穩(wěn)，工作負責，關(guān)心同學，樂于助人，擔任學習委員、小組長等職務。工作表現(xiàn)突出，卓有成效，有較強的組織能力；學習上刻苦主動，各科成績優(yōu)異，連年被評為“特優(yōu)學生”，“三好學生”，并給予嘉獎

12、。是大家公認的品學兼優(yōu)的好學生，好榜樣。主要成員*姓名_劉麗雄_職業(yè)_退休_ 健康情況_較差_*姓名_周后生_職業(yè)_無_ 健康情況_一般_*兄弟姐妹妹妹*監(jiān)護人劉麗雄具體情況*房屋平房兩間*田地無*家具電器電視、冰箱*牲畜無*是否低保是 否*年收入1萬*主要經(jīng)濟來源奶奶的退休工資家訪記錄該生家中共五口人，上有近百歲的太祖母，需要贍養(yǎng)，下有年幼的妹妹需要照顧，父母因家境不好而離異多年。家中全由祖母照顧，家里僅有兩間矮小的平房，人口多，因此，很擁擠，家庭環(huán)境極為艱苦。孩子寫作業(yè)的桌子都沒有。由于父母都不管她，僅靠祖母微薄的養(yǎng)老金維持一家人日常生活開支，生活特別困難。提供者(義工)簽名覃志榮提交時間

13、2013.10.8注：帶*項為學生必填項(小學生，老師可代填) ； 其他項為義工/老師填寫 以下為總隊填寫內(nèi)容審核結(jié)果孤兒 單親 特困 品學兼優(yōu) 通過意見：審核人審核時間檔案編號管理劃分雛 菊 花 助 學 特 困 學 生 登 記 表請?zhí)顚憣W生真實詳細信息*學生姓名蔣松桂*性別男*民族苗*出生年月1999.3.20*家庭住址湖南省洪江市深渡鄉(xiāng)下寨村*電話*主要困難我家共有五口人，沒有固定的經(jīng)濟收入，媽媽在生妹妹時，因剖腹產(chǎn)大出血，借債付醫(yī)藥費欠下二萬多元錢，去年才還清，爸爸在面廠打工時，右手食指殘疾，打工掙錢少奶奶又有高血壓、腦血管硬化，每年都要花很多醫(yī)藥費，所以家里一直很困難。*是否正在接受其

14、他機構(gòu)資助是 否 機構(gòu)名稱：*就讀學校洪江市實驗中學*年級/班級_九_年級_十_班*班主任姓名唐啟建 電話: 郵箱: QQ：班主任評語蔣松桂同學在校表現(xiàn)很好，學習認真，勤學好問，團結(jié)同學，服從老師安排，有理想，思想積極上進。主要成員*姓名_蔣良銀_職業(yè)_務農(nóng)_ 健康情況_身體較差，右手食指致殘，闌尾炎動過手術(shù)*姓名_吳娟娟_職業(yè)_務農(nóng)_ 健康情況_一般_*兄弟姐妹妹妹：蔣夢 （讀五年級）*監(jiān)護人蔣良銀具體情況*房屋一間木板房，陳舊、窄小*田地一畝*家具電器普通電視、母親嫁妝*牲畜無*是否低保是 否*年收入五、六千元*主要經(jīng)濟來源父親打工家訪記錄該生家中共有五人，奶奶70多歲，身體較差，生活不能

15、完全自理。爸爸蔣良銀45歲，身體較差，曾做了手術(shù)，右手食指斷了。母親吳娟娟41歲，身體差，在生妹妹時大出血，花了兩萬多元醫(yī)療費（都是借的）。家中僅水田一畝，房屋一間，廚房窄小，妹妹上小學四年級，兄妹倆寄住在外公家現(xiàn)靠父母打工掙錢供孩子上學及維持家用，生活困難。提供者(義工)簽名覃志榮提交時間2013.10.8注：帶*項為學生必填項(小學生，老師可代填) ； 其他項為義工/老師填寫 以下為總隊填寫內(nèi)容審核結(jié)果孤兒 單親 特困 品學兼優(yōu) 通過意見：審核人審核時間檔案編號管理劃分雛 菊 花 助 學 特 困 學 生 登 記 表請?zhí)顚憣W生真實詳細信息*學生姓名林才松*性別男*民族瑤*出生年月1999.1

16、1.14*家庭住址湖南省洪江市龍船塘鄉(xiāng)白龍村*電話*主要困難父母身體不好，但為了讓我讀書，還是整天忙碌。母親患精神病，每年需要上萬元醫(yī)藥費。*是否正在接受其他機構(gòu)資助是 否 機構(gòu)名稱：*就讀學校洪江市實驗中學*年級/班級_八_年級_八_班*班主任姓名肖勇 電話: 郵箱: QQ：班主任評語該生在校能嚴格遵守學校的規(guī)章制度，學習積極主動肯鉆研，待人接物熱情有禮貌。勞動積極肯吃苦，主人翁責任感強，對工作認真負責，生活節(jié)儉，各方面都堪稱學生表率。主要成員*姓名_林順德_職業(yè)_務農(nóng)_ 健康情況_較差_*姓名_藍紅花_職業(yè)_務農(nóng)_ 健康情況_較差_*兄弟姐妹林小青（姐姐）*監(jiān)護人藍紅花具體情況*房屋陳舊*田地六畝*家具電器電視 、冰箱（陳舊）