十三項護理核心制度全

1、13 項護理核心制度一、護理質量管理制度1 、成立由分管院長、 護理部主任、 護士長組成的護理質量管理委員會， 負責全面督導、檢查。2、負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。3、質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析 原因，提出改進措施并反饋到全體護士。4、實行護理部、科護士長、護士長三級質量管理，院質檢小組每月抽 查兩次，護理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。5、將質量檢查結果及時反饋給當事人及護理部，護理部全面總結后， 以護理質量改進回復書的形式反饋給相應科室。6、科室根據(jù)存在問題和反饋意見進行改進，并以質量改進回復書的形 式匯報護理部，以達到持續(xù)

2、改進的目的。7、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及護士長管 理考核重點。二、病房管理制度1、病區(qū)在科主任領導下，護士長負責管理，病區(qū)工作人員協(xié)助管理。2、保持病區(qū)整潔、舒適、安全、避免噪音，工作人員做到走路輕、關 門輕、說話輕、操作輕。3、統(tǒng)一病區(qū)陳設，室內物品和床位要擺放整齊，位置固定，精密貴重 儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進 病區(qū)工作。5、保持病區(qū)清潔整齊，布局有序，注意通風。6、醫(yī)務人員必須按要求著裝，佩戴工作牌上崗。7、患者必須著醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。8、護士全面負責保管病區(qū)財產、設備，并

3、分別指派專人管理，建立賬 目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。9、病區(qū)內不得接待非住院患者，不會客。住院患者不得隨意離開病區(qū)， 如需離開病區(qū)，必須寫請假條，經主管醫(yī)生或值班醫(yī)生同意后，方可離開病 區(qū)。10、患者被服、用具等按基數(shù)配給患者保管，收取一定的押金，出院結 清手續(xù)后清點回收，如數(shù)退回押金。三、搶救工作制度1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織 并主持搶救工作?？浦魅尾辉跁r，有職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，特殊病 人或跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科， 以便組織有關科室共同進行搶 救工作。2、對危重病人不得有任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，

4、分工明確，緊密合作，各司其職，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記 錄及時全面。3、搶救器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查，用后及時補充4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，書記搶 救藥品的定位、用途、劑量、用法等，做到有條不紊、忙而不亂。5、醫(yī)生未到前，護理人員應根據(jù)并請及時給氧、吸痰、測量生命體征、 建立靜脈通路，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，并提供診斷依據(jù)。6、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者應就地搶救，待病情穩(wěn) 定后方可移動。7、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)生應即刻具實補開醫(yī)囑。8、對病情

5、變化、搶救經過、各種用藥等應詳細、及時、正確記錄，因 搶救患者未能及時書寫病歷的， 應當在搶救結束 6 小時內補記，并加以注明9、搶救結束后，做好登記和用品消毒工作。四、分級護理制度 分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能 力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二 級護理和三級護理設有標記。臨床護士應實施與病情相適應的護理，保障患 者安全，提高護理質量。分級護理標準按衛(wèi)生部頒發(fā)的綜合醫(yī)院分級護理指導原則為指導制定。由醫(yī)師根據(jù)病情開啟護理等級醫(yī)囑，護士執(zhí)行。 護士長及護士可根據(jù)病員病情變化及時與醫(yī)師聯(lián)系，提出合理建議。（一）特級護理指征：1、病情危

6、重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復雜或者大手術后的患者；4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患 者；7、其他有生命危險需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要求：1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4、 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡 護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。（二）1級護理指征：1、病情趨

7、向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡 護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關的健康指導。（三）H級護理指征：1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。護理要求：1、每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、

8、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關的健康指導。（四）皿級護理指征：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求：1、每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關的健康指導。五、護理交接班制度1、醫(yī)護人員交接班時必須衣帽整齊，按時交接班，嚴禁遲到、早退、 脫崗。在崗時間必須履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。2、交接班工作要按時進行，接班者應提前 5-10 分鐘到病區(qū)，閱讀交班 報告、護理記錄等，在接班者未接班之前，交班者不得離開工作崗位。每天

9、早晨集體交接班一次，由科主任或護士長布置當日工作或應注意的重點問 題。晨會交班時間不應過長。3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，防止遺忘治療。寫好交班 報告及各項文件記錄單，處理好用過的物品，遇有特殊情況必須詳細交班。 本班應完成的工作不交下一班去完成，并為下一班工作做充分準備，特別是 白班護士要為夜班護士做好準備工作，如藥品、特殊檢查與術前準備等，以 便夜班能順利地工作。4、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各 項工作落實情況。5、每班交接班時應嚴肅認真，必須做到三清（交接班記錄要寫清、口 頭交待要說清、病人床頭要看清） 。6、交班報告 （護理記錄 ）應書寫要求字跡

10、整齊、清晰，重點突出。護理記 錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術 語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。7、交接工作未結束之前， 交班者不得離開工作崗位。 接班時發(fā)現(xiàn)問題， 應由交班者負責，交接不清者接班者負責。8、嚴格執(zhí)行交接班檢查制度，做到各項護理記錄的檢查及危重、手術、 新入院、特殊治療（輸血、輸液、特殊檢查等）病員的床旁交接班，認真做 好四看（四看： 看醫(yī)囑； 看病情報告； 看體溫本； 看各項護理記錄。 交接班人員應共同巡視，進行床旁交接。9、健全物品交接登記制度。建立被服及貴重儀器設備交接登記本。對 規(guī)定交接的劇毒、貴重藥品及

11、貴重儀器等物品應當面交清，并簽名。六、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度1、處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄時間、簽全名，若有疑問必須問 清后方可執(zhí)行。2、對當日醫(yī)囑每天下午由辦公護士和責任護士進行查對，各種治療卡 片與醫(yī)囑查對，并將查對結果記錄在查對登記本上及簽名。3、遷就患者時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復誦一遍，由二人核對后 方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救后及時通知醫(yī)生補開醫(yī)囑。（二）服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意” 。三查：備藥、操作前查；備藥、操作中查；備藥：操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、批號、時間和用法。 一注意：注意用藥后的

12、反應。2、清點藥品時和使用藥品前要檢查標簽、失效期和批號，如不符合要 求不得使用。3、擺藥后必須經第二人核對方可執(zhí)行。發(fā)藥或注射時，如病人提出疑 問，必須重新核實后，方可執(zhí)行?？诜幈仨毎磿r按次發(fā)放。4、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史：使用毒、麻、限 制藥時， 要經過反復核對； 靜脈給藥要注意有無變質， 瓶口有無松動、 裂縫 同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、因各種原因在本班未執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班交代清楚，并做好 記錄。下一班護士執(zhí)行該醫(yī)囑時，必須重新核對醫(yī)囑后，方可執(zhí)行，并將執(zhí) 行時間、患者病情等記錄在護理記錄單上。（三）輸血查對制度1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血

13、，并查血袋有無破裂。2、查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉 配血報告有無凝集。3、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、醫(yī)囑或治療卡、輸血量、血型、 住院號，無誤后，雙方簽字后，方可輸入。4、輸血完畢應保留血袋 24 小時，以備必要時送檢。（四）手術患者查對制度1、術前準備及接患者時，應查對科別、患者床號、姓名、性別、診斷、2、查手術名稱、配血報告及血型、術前用藥、藥物過敏實驗結果等3、查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊，紗布、縫針，器械 娥數(shù)目是否與術前相符，并做好手術護理記錄。5、手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核

14、對后，再填寫病理檢驗 單，標本送檢時，應對標本容器上的標簽與病檢單上所填寫各項進行核查， 無誤后方可送檢并登記。七、給藥制度1、任何治療應遵醫(yī)囑執(zhí)行，一般不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，按醫(yī)囑規(guī)定的時間配藥及給藥，給藥時提前或退后不得超過 30 分鐘，以免影響藥效。2、護士應掌握用藥的作用及副作用。3、用藥時嚴格執(zhí)行“三查八對” ，準確掌握給藥劑量、濃度、方法和時 間。認真核對患者姓名、床號、藥物名稱、讓患者自己說出名字。4、口服藥做到發(fā)藥到口，患者及家屬不在時不得將藥放在病人床頭， 及時收回空藥杯。5、抗生素需做過敏試驗后方可使用。6、注射及靜脈用藥需在藥瓶上注明患者姓名、床號、藥物名稱、藥物 劑量。7、

15、用藥后應觀察療效和不良反應。如有過敏、中毒等反應，立即停用 并報告醫(yī)生，及時記錄，必要時做好分存及檢驗等工作。8、做好用藥知識的健康教育。患者應知道使用的藥物名稱、作用及注意事項，掌握正確的用藥方法。八、護理查房制度1、護理行政查房1）、由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上， 有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規(guī)章制度執(zhí)行 情況，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。2）、護理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護士長、區(qū)護士長崗位職 責落實情況。3）、護理查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重 點的交叉檢查本科各病區(qū)護理管理工作質量

16、， 服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹 執(zhí)行及護理教學情況。2、護理業(yè)務查房上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房1）、護理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危。壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入H期以上壓瘡、 院內發(fā)生壓瘡、診斷未明確護理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等 ）高危病人 .2）、具體方法： 科 （區(qū)）護士長、護理組長或?？谱o士每天早上組織對新病人、重病 人或大手術前后的病人進行查房。 初級責任護士對分管病人的情況、 護理措施及實施效果向護士長或 上級護士匯報。 上級護士根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施,由下級護士

17、將 其中的客觀情況記錄在護理記錄中 ,并注明“護士長查房”、“高級責任護士 X X X 查房”等。 查房過程中 ,根據(jù)病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診 的要求。 護理部主任應定期參加護理查房， 并對科室的護理工作提出指導性 意見.3、護理教學查房1）、護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規(guī)范基礎或?？?的護理操作規(guī)程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現(xiàn)場操作 等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu) 質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作 用。2）、臨床案例教學：由病區(qū)的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的 護理

18、教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護 理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措 施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維 方法，進一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的 問題和方法，在教與學的過程中規(guī)范護理流程，了解新理論，掌握新進展的 目的。3）、臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護士參加。重點 是護理的基礎知識和理論，根據(jù)實習護士的需要確定查房的內容和形式。圍 繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照護理教學查房規(guī)范 ，每月 進行12次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等

19、。九、患者健康教育制度 病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指導。 護士應對每位住院病人進行健康教育， 健康教育應貫穿在護理過程中， 嚴格按照健康教育地程序實施病人教育， 根據(jù)健康教育分類分別給予門診教 育、住院教育、出院教育、社區(qū)教育，掌握健康教育地技巧，適當運用，其 中包括護患關系技巧、護患溝通技巧、行為訓練技巧。（一）在臨床護理中，對患有各種疾病住院需要做某些診斷性檢查或治 療以及手術病人，責任護士按護理程序的方法，評估病人健康狀況，系統(tǒng)地 收集資料，根據(jù)病人及家屬的需要和理解能力進行針對性教育，講解有關疾 病知識、飲食營養(yǎng)及服藥指導，鍛練與休息方面的知識，使之很好地配合醫(yī) 療和護理，

20、減少疾病復發(fā)和并發(fā)癥。（二）出院指導護士提供給病人出院后防止疾病復發(fā)的預防和護理方法， 以及一些輔助 器械的使用注意事項，必要時交待隨訪時間。1 、集體教育：利用門診候診時間和病區(qū)集體健康教育，講解一般衛(wèi) 生常識、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的預防以及計劃生育、簡單的急救 知識，要作口頭講解或配合錄像、幻燈、模型等進行宣教。2、文字教育：利用黑板報、宣傳欄、科普小冊子、圖片、健康教育 處方等進行衛(wèi)生宣傳教育。3、責任護士在病人入院后 24 小時內完成入院指導，護士長每月一次檢查病區(qū)護士完成健康教育情況，并了解病人對健康知識理解的反饋信息， 作為對責任護士工作行為評估考核依據(jù)。4、每月一次健康教

21、育講座，有講座內容、參加人等記錄，作為每月 質量檢查項目。5、文字教育板報每月更換一次，其主要內容、形式 . 十、護理會診制度（一）專科護理會診1、高級責任護士以上人員具備會診資質。2、遇有本?？撇荒芙鉀Q的護理問題時，應由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、 多?？频淖o理會診。必要時護理部負責協(xié)調。3、護理會診由?？谱o士或護士長主持，相關專業(yè)護士及病區(qū)相關護理 人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。4、進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理， 盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預作發(fā)言準備。5、討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理 等方

22、面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建 議。6、會診結束時由專科護士或病區(qū)護士長總結，對會診過程、結果進行 記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門 研究。（二）疑難病例護理會診1、病區(qū)收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。 內容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出 有效的護理措施及注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時進行護理會診，并在護理 會診單中按要求記錄。2、對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。 會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。十一、病房消毒隔離制度1、醫(yī)護

23、人員上班時衣帽整潔，嚴禁著工作服上街外出、到食堂等。2、各種診療護理處置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。無菌操作時， 要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。3、病室每天通風換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次， 每周空氣消毒一次。治療室、產房、手術室、換藥室及重癥監(jiān)護室每日空氣 消毒二次，每月空氣細菌培養(yǎng)和監(jiān)測 1-2 次。4、醫(yī)務人員及病人換下的臟被服應分別放入污物車并分開清洗消毒； 更換的臟被服，放于指定地點，禁止隨意堆放在地上及在病房內清點。5、晨間護理濕式掃床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。6、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術操作規(guī)程。每周二、五為全院統(tǒng) 一消毒日。7、常規(guī)器械消毒滅菌合格率 100，無菌物品均要寫明滅菌日期， 有滅 菌指示帶，滅菌有效期。消毒液每周更換 2 次，注明消毒液名稱和濃度，記 錄更換日期。8、輸血、輸液及各種注射必須使用一次性物品，一人一針一管一帶， 換藥一人一份一用一消毒，體溫表使用前后分開浸泡消毒處理。9、治療室、換藥室區(qū)分清潔區(qū)和非清潔區(qū)，無菌物品與污染物品分開放置，使用后的一次性物品，必須就地毀形，統(tǒng)一處理。嚴格區(qū)分醫(yī)用垃圾 和生活垃圾分開放置。10、碘伏消毒液瓶應加蓋注明開瓶及到期時間，所有無菌溶液使用時注 明開