糖尿病大血管病變PPT課件

1、1,糖尿病大血管病變 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 鄧華聰 教授,2,一、糖尿病血管病變概況,腦血管病,冠心病,周圍 血管 病,?。ㄎⅲ┭懿∽?大（中）血管病變,弱 特 異 性 強(qiáng),（一般管腔直徑100微米） (基底膜增厚為主）,其他,（一般管腔直徑500微米） （動(dòng)脈粥樣硬化為主）,視網(wǎng)膜病變,腎病變,神經(jīng)病變,3,二、糖尿病大血管病變流行概況,0,5,10,15,20,25,30,35,40,糖尿病,非糖尿病,糖尿病,非糖尿病,冠心病,間歇跛行,腦梗塞,5209例隨訪20年（Framingham study）,男性,女性,主要心血管疾病平均每千人年發(fā)病人數(shù),4,二、糖尿病大血管病變流行概況,

2、視網(wǎng)膜病變36% 糖尿病腎病15% 神經(jīng)病變約30% 心血管病變46% 外周血管病23% 血脂紊亂62% 高血壓36%,2型糖尿病初診時(shí)合并,不穩(wěn)定心絞痛33% 急性心肌梗死33% 腦血管意外者34% 支架內(nèi)再狹窄46% 普查高血壓病36% 冠脈造影陽(yáng)性20% 睡眠呼吸暫停10%,下列情況時(shí)合并DM/IGT,(國(guó)內(nèi)會(huì)議資料薈萃),(Lancet.1998;43),5,Diseases of heart Malignant neoplasms Cerebrovascular diseases Chronic respiratory diseases Accidents Diabetes mell

3、itus Influenza and pneumonia Alzheimers disease nephrosis Septicemia,US2000年死亡原因排序,二、糖尿病血管病變流行概況,Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85,糖尿病主要死亡原因,腎病12.8% 冠心病12.3% 腦血管病變16.4% 日本.坂本.9734例 腎病7.0% 冠心病54.5% 腦血管病11.3% Joslin Clinic 4290例,N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92,6,二、糖尿病大血管病變流行概況,糖尿病冠心

4、病患者的預(yù)期壽命為同齡人2/3 糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病2倍 糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35% 糖尿病心梗比無(wú)糖尿病心梗死亡率增加6倍,糖尿病患者心血管病變預(yù)后差,（Haffner SM et al .Engl J Med .1998）,7,三、糖尿病大血管病變危險(xiǎn)因素,LDL水平增高,高血壓,年齡,吸煙,蛋白 糖基化,氧化 應(yīng)激,PKC 活性增強(qiáng),高凝 狀態(tài),遺傳易感性強(qiáng),一般人群AS高危因素,脂質(zhì) 三聯(lián)征,高INS 血癥,糖尿病,糖尿病,微量白蛋白尿,餐后代謝紊亂,男性,8,四、動(dòng)脈粥樣硬化的病理機(jī)制,內(nèi)皮細(xì)胞損傷,膠原糖基化 LDL、 高血壓 氧化應(yīng)激 吸煙

5、 感染,血小板聚集及粘附,AS形成,巨嗜細(xì)胞吞噬脂質(zhì) 血管平滑肌細(xì)胞移動(dòng) 局部血栓形成 纖維斑塊、鈣化,高胰島素-PKC-生長(zhǎng)因子：增殖反應(yīng) 炎癥因子：CRP、SAA 細(xì)胞因子：IL、TNF 、 VW 黏附分子：ICAM、VCAM 血小板聚集：各種血管因子、前列腺素,炎癥反應(yīng)與增殖,白細(xì)胞 血小板 平滑肌 胰島素 內(nèi)皮C,9,五、糖尿病大血管病變臨床特點(diǎn),冠心?。簾o(wú)癥狀心肌缺血、不典型心絞痛 無(wú)痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病變、介入治療預(yù)后差 男女性別差異縮小、 心自主神經(jīng)病變：靜息性心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓 糖尿病性心肌?。盒乃ブ委熜Ч?、靜脈輸液耐受差 （心肌微血管狹窄以及間質(zhì)纖維化

6、使心室順應(yīng)性明顯下降）,10,五、糖尿病大血管病變臨床特點(diǎn),人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出 性別差異：糖尿病女性腦血管病相對(duì)增多 病種差異：缺血性遠(yuǎn)多于出血性、多發(fā)性腔隙性腦梗塞突出 預(yù)后差異：感染、高滲昏迷、易復(fù)發(fā)、腦功能障礙、癡呆,腦血管病,11,人種差異：西方人種下肢動(dòng)脈閉塞性粥樣硬化更突出* 性別特點(diǎn)：DM女性較非DM女性下肢病變?cè)黾油怀鲇谀行?不同部位：下肢病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ) 頸動(dòng)脈病變預(yù)示腦血管意外、腦部缺血性癥狀 頸內(nèi)動(dòng)脈病變?cè)黾右暰W(wǎng)膜病變的危險(xiǎn) 腎動(dòng)脈病變加速糖尿病腎病進(jìn)展 預(yù)后不良：發(fā)生早、進(jìn)展快、遠(yuǎn)端重、截肢多,糖尿病性周圍動(dòng)脈病變,五、糖尿病大血管病變

7、臨床特點(diǎn),*619例2型糖尿病隨訪13年里弗金斯糖尿病學(xué)(第5版),12,原發(fā)性高血壓：與胰島素抵抗相關(guān)，可早于糖尿病10年左右 腎實(shí)質(zhì)性高血壓：與糖尿病病程相關(guān)，糖尿病后10年左右 腎動(dòng)脈性高血壓：與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，使血壓難于控制 單純收縮壓性高血壓：與年齡相關(guān)，常見老年升主動(dòng)脈硬化 單純舒張壓性高血壓：與年齡相關(guān)，提示高血壓早期 臥位高血壓立位低血壓：與自主神經(jīng)病變相關(guān)，提示預(yù)后差,糖尿病與高血壓,五、糖尿病大血管病變臨床特點(diǎn),13,六、糖尿病大血管病變的防治,綜 合 治 療,A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療 B-Blood pressure：抗高血壓治療 C-C

8、holesterin：調(diào)脂治療 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖 E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙,糖尿病的綜合治療,14,六、糖尿病大血管病變的防治,綜合治療的益處（循證醫(yī)學(xué)資料）,15,六、糖尿病大血管病變的防治,生活方式干預(yù),糾正不良生活習(xí)慣 保持合理體重范圍 戒煙限酒低鹽常素 豁達(dá)開朗積極向上 嚴(yán)密觀察隨遇而安,16,六、糖尿病大血管病變的防治,降糖治療要點(diǎn)-REACH,危險(xiǎn)因素管理 Risk factors management 早期血糖干預(yù) Early intervention 全面血糖控制 All-sides glucose control 合

9、理配伍 Combination rationality 低血糖預(yù)防 Hypoglycemia prevention,17,六、糖尿病大血管病變的防治,調(diào)脂治療要點(diǎn),關(guān)注全血脂譜變化（TG、TC、LDL-C、HDL-C） 強(qiáng)調(diào)優(yōu)先達(dá)標(biāo)次序（LDL-C、HDL-C、TG） 血脂變化一般規(guī)律（TG與體重?cái)z食血糖更密切） 兼顧全面選擇藥物（優(yōu)先達(dá)標(biāo)LDL-C） 高危人群進(jìn)行調(diào)脂干預(yù)治療,18,LDL2.6mmol/L HDL1.1mmol/L TG 1.7mmol/L TC 4.6mmol/L,靶目標(biāo),冠心病,等危癥,未來(lái)10年中DM初次發(fā)生心梗的危險(xiǎn)大于20=非DM患過(guò)心梗者10年內(nèi)再發(fā)梗死的危險(xiǎn),

10、調(diào)脂治療目標(biāo),19,調(diào)脂藥物選擇,血脂譜分析 LDL2.6 TG1.7 HDL1.1,LDL,TG HDL,混合,丙丁酚 樹脂 他汀 貝特 煙酸,生活方式干預(yù),20,降壓治療要點(diǎn),強(qiáng)調(diào)24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓 首選ACEI類/ARB類降壓藥 提倡小劑量聯(lián)合降壓治療 預(yù)防與改善體位性低血壓 積極治療單純的收縮壓增高,六、糖尿病大血管病變的防治,21,高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組：（2000） （the Hypertension and Diabetes Executive Working Group） 最新推薦的血壓控制目標(biāo)： 130/80mmHg American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,22,降壓達(dá)標(biāo)治療建議措施,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,血壓超過(guò)目標(biāo)15/10mmHg Scr1.8mg/dl,血壓超過(guò)目標(biāo)15/10mmHg Scr1.8mg/dl,ACEI/噻嗪類利尿劑,ACEI袢利尿劑,仍未達(dá)標(biāo) （130/80mmHg）,+長(zhǎng)效CCB（中小劑量）,仍未達(dá)標(biāo)（130/80mmHg）,基礎(chǔ)脈率 84次分,