危重患者營養(yǎng)支持的概述

1、危重患者營養(yǎng)支持的概述查看概要Author:David Seres, MDSection Editors:Polly E Parsons, MDTimothy O Lipman, MDDeputy Editor:Geraldine Finlay, MD翻譯:羅哲, 副主任醫(yī)師Disclosures:David Seres, MDConsultant/Advisory Boards: Community Surgical Services Parenteral nutrition.Polly E Parsons, MDNothing to disclose.Timothy O Lipman, M

2、DNothing to disclose.Geraldine Finlay, MDNothing to disclose.公開性原則:羅哲, 副主任醫(yī)師沒有透露。編輯組會認(rèn)真審核作者的聲明。之間的利益沖突將會通過編輯組對文章以及參考文獻(xiàn)的多級審評來解決。 所有的作者都必須提供與文章相關(guān)的文獻(xiàn)，文章以及文獻(xiàn)須嚴(yán)格依循UpToDate 的相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)。利益矛盾的解決方案我們的所有專題都會依據(jù)新發(fā)表的證據(jù)和同行評議過程而更新。文獻(xiàn)評審有效期至：2015-10 .|專題最后更新日期：2015-05-28.引言營養(yǎng)支持是指經(jīng)腸內(nèi)或腸外供給熱量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素和液體。危重患者營養(yǎng)支

3、持的基本原則已成為臨床實(shí)踐指南的主題1并將總結(jié)在此，包括目標(biāo)、結(jié)局、適應(yīng)證、禁忌證和每日營養(yǎng)需求。腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的供給途徑、配方、處方、監(jiān)測和并發(fā)癥將單獨(dú)討論。 (參見“Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition”和“危重癥患者的營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)”)目標(biāo)目前對于危重患者的營養(yǎng)需求知之甚少，并且營養(yǎng)需求會隨危重病的階段不同而有所不同。盡管隨機(jī)試驗尚未對其結(jié)局進(jìn)行充分研究，但營養(yǎng)支持的主要目標(biāo)是改變危重疾病的病程和結(jié)局。營養(yǎng)支持的主要目標(biāo)如下：傳統(tǒng)上認(rèn)為危重病急性期的主要特征為分解代謝大于合成代謝2-4。但是，通

4、過對通氣衰竭、發(fā)熱、焦慮和疼痛更好管理，患者熱量消耗(通過測熱法測得)已有顯著的減少5。 在此階段由于脂肪動員受損，所以碳水化合物被認(rèn)為是是首要能量來源6。處方蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)是期望減緩肌肉蛋白質(zhì)分解為氨基酸(氨基酸為糖異生作用的底物)，這會反映為較有利的氮平衡7。由于相關(guān)研究的結(jié)果并不一致，所以這個觀點(diǎn)仍是理論上的，并且在過度處方蛋白質(zhì)可能會對總體結(jié)局造成有害影響方面的擔(dān)憂在不斷增加8-10。危重病的恢復(fù)期以合成代謝大于分解代謝為主要特征。營養(yǎng)支持可提供合成代謝的底物，此階段機(jī)體糾正低蛋白血癥、修復(fù)肌肉損耗和補(bǔ)充其他營養(yǎng)儲備11。結(jié)局在危重患者中，腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)似乎會對臨床結(jié)局造成不同的影響。營

5、養(yǎng)狀況良好的患者因為臨床研究通常排除營養(yǎng)不良的患者，所以大多數(shù)營養(yǎng)支持相關(guān)證據(jù)來自于納入研究時營養(yǎng)狀況良好的患者。腸內(nèi)營養(yǎng)如果在危重疾病早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)，則可降低危重病患者的感染率，但相關(guān)數(shù)據(jù)并不一致12-16。臨床試驗已經(jīng)證實(shí)了這種作用，這些試驗對早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)或僅靜脈補(bǔ)液患者進(jìn)行了比較。早期腸內(nèi)營養(yǎng)與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)的定義在不同臨床試驗中不同，但一般而言，早期腸內(nèi)營養(yǎng)開始于48小時以內(nèi)，晚期腸內(nèi)營養(yǎng)則開始于48小時以后。一項納入3項隨機(jī)試驗(133例患者)的初期meta分析發(fā)現(xiàn)，接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者感染性并發(fā)癥發(fā)生率的下降并無統(tǒng)計學(xué)意義(25% vs 41%，RR 0.66，

6、95%CI 0.36-1.22)13。對該meta分析的一篇未發(fā)表的更新又增加了7項隨機(jī)試驗(440例新增患者)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)感染性并發(fā)癥的發(fā)生率下降變得有統(tǒng)計學(xué)意義(43% vs 58%，RR 0.76，95%CI 0.59-0.98)17。這些meta分析因所納入的隨機(jī)試驗存在方法學(xué)缺陷而有局限性18。腸內(nèi)營養(yǎng)減少感染性并發(fā)癥的機(jī)制尚不清楚。然而，已提出該機(jī)制為胃腸道免疫功能的保存和炎癥的減少19,20。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是否能降低危重患者的死亡率并不確定13,17,21,22。一項meta分析納入了8項隨機(jī)試驗(317例患者)，比較了早期腸內(nèi)營養(yǎng)和晚期腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈補(bǔ)液，發(fā)現(xiàn)接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者

7、的死亡率下降并無統(tǒng)計學(xué)意義(6% vs 15%，RR 0.52，95%CI 0.25-1.08)13。該meta分析的一篇尚未發(fā)表的更新增加了14項隨機(jī)試驗(670例新增患者)17。結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)組的死亡率下降接近統(tǒng)計學(xué)意義(10% vs 20%，RR 0.68，95%CI 0.46-1.01)。然而，在一項納入78例危重患者的隨機(jī)試驗中，由于接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者死亡率比接受標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持的患者更高，所以該試驗被過早地停止16。 納入了15項對早期腸內(nèi)營養(yǎng)與無腸內(nèi)營養(yǎng)或延遲腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行比較的前瞻性隨機(jī)試驗的系統(tǒng)評價-meta分析發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的獲益可能是由偏倚的影響所致23。因此，在

8、該人群中早期腸內(nèi)營養(yǎng)的益處可能被過高估計。但總體而言，證據(jù)支持早期給予危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)能使感染出現(xiàn)有臨床意義和有統(tǒng)計學(xué)意義的減少，并且也支持其能使死亡率出現(xiàn)有臨床意義和接近統(tǒng)計學(xué)意義的下降。我們認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)的潛在獲益超過了危害的可能性，因而大多數(shù)無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的危重患者應(yīng)進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。相比于內(nèi)科疾病，我們認(rèn)為這一方法的證據(jù)質(zhì)量在外科疾病患者中更高：外科患者(例如，創(chuàng)傷、腹膜炎、胰腺炎和燒傷)是上述隨機(jī)試驗和meta分析關(guān)注的焦點(diǎn)13,17，而內(nèi)科患者主要于觀察性研究中被研究21,24。雖然早期腸內(nèi)營養(yǎng)似乎存在益處，但隨機(jī)研究數(shù)據(jù)提示，在危重疾病的第1周給予估計熱量目標(biāo)的100%可能有

9、害。 (參見“Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition”)腸外營養(yǎng)對于有腸內(nèi)營養(yǎng)絕對或相對禁忌證的患者，給予早期腸外營養(yǎng)(48小時內(nèi))并不會改變死亡率25-28。另外，在危重病患者中沒有一致證據(jù)提示，早期腸外營養(yǎng)能改善無需機(jī)械通氣日數(shù)、重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)滯留時長或住院時長?？偠灾C據(jù)提示在營養(yǎng)狀況良好的患者中，早期腸外營養(yǎng)無論是作為單一治療給予還是作為腸內(nèi)營養(yǎng)的輔助治療給予，均不能降低死亡率，并且還可能出現(xiàn)院內(nèi)感染風(fēng)險的增加。危重病患者開始腸外營養(yǎng)的最佳時機(jī)尚

10、不清楚。但基于這些數(shù)據(jù)，我們通常不會在1-2周前開始腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)的目標(biāo)是給予足夠的蛋白質(zhì)和熱量。有證據(jù)提示早期腸外營養(yǎng)可能會增加感染的風(fēng)險25-27,29。一項納入4640例危重病患者的隨機(jī)試驗26和納入69項隨機(jī)試驗(3750例患者；包括危重病和非危重病患者)的meta分析25報告，接受腸外營養(yǎng)的患者的感染發(fā)病率增加4%-5%25。對使用腸外營養(yǎng)作為腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充措施(增加熱量和蛋白質(zhì)的供給)進(jìn)行評價，得到結(jié)果如下26,27,30：一項多中心試驗納入了4640例已經(jīng)正在接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重成人患者，并將其隨機(jī)分配至早期開始的腸外營養(yǎng)補(bǔ)充組(入ICU 48小時內(nèi))和晚期開始的腸外營養(yǎng)補(bǔ)充組

11、(入ICU 8日后)26。與早期開始組相比，晚期開始腸外營養(yǎng)組患者ICU感染發(fā)生率較低(22.8% vs 26.2%)，并且需要(超過2日)機(jī)械通氣的患者比例更低(相對危險降低率9.7%)和腎臟替代治療日數(shù)更少。一項小型但檢驗效能足夠的單中心研究納入了305例危重病成人患者，腸內(nèi)營養(yǎng)輔以腸外營養(yǎng)(在第4-8日時給予)醫(yī)院感染發(fā)生率比單獨(dú)的腸內(nèi)營養(yǎng)更低(27% vs 38%)30。然而，在ICU滯留時長或住院時長、總體或ICU死亡率方面并無差異。一項多中心觀察性研究納入了危重病成人患者，比較了單獨(dú)腸內(nèi)營養(yǎng)(n=2562例)與腸內(nèi)營養(yǎng)輔以早期(48小時)腸外營養(yǎng)(n=170例)27。相比于單獨(dú)的腸

12、內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)輔以早期或晚期腸外營養(yǎng)的60日死亡率均有所增加(分別為27.8% vs 34.6%和35.3%)。腸內(nèi)營養(yǎng) vs 腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)在危重病患者中的直接比較提示，腸內(nèi)營養(yǎng)并不能降低死亡率，但感染發(fā)生率可能較低13,22：死亡率一項meta分析納入了12項隨機(jī)試驗、共計748例危重病患者(大多數(shù)為外科疾病患者)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受腸內(nèi)營養(yǎng)與接受腸外營養(yǎng)患者的死亡率并無差異13。一項隨機(jī)試驗也報道了相似結(jié)果(即缺乏死亡率獲益)，該試驗在2400例危重病患者(其中大部分患者有內(nèi)科疾病，而不是外科疾病)中對腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)進(jìn)行了比較22。感染一項meta分析中納入了6項隨機(jī)試驗，共

13、498例危重病患者(大多數(shù)為外科疾病患者)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與接受腸外營養(yǎng)的患者相比，接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者發(fā)生感染的可能性明顯較低(24% vs 43%，RR 0.61，95%CI 0.44-0.84)13。相比之下，一項納入2400例危重病患者(其中大部分患者為內(nèi)科疾病，而不是外科疾病)的隨機(jī)試驗報告顯示，接受腸內(nèi)營養(yǎng)與接受腸外營養(yǎng)患者的感染性并發(fā)癥率并無差異22。營養(yǎng)不良患者大多數(shù)臨床試驗排除了營養(yǎng)不良的患者。然而，在臨床實(shí)踐中，營養(yǎng)不良可能在入院時就存在，或者由住院期間較長一段時間(例如，2周)幾乎未接受營養(yǎng)攝入所致。重要的是，“營養(yǎng)不良”這一術(shù)語多少會引起困惑，因為其不僅包括了饑餓的影響，還包括

14、由全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的分解代謝作用(消耗、胰島素抵抗、低蛋白血癥和免疫抑制)31,32。營養(yǎng)策略對后者沒有作用33。由于長期饑餓是有害的這一觀點(diǎn)毫無爭議，所以我們認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)對于長期攝入不足的患者有益。一些臨床醫(yī)生也會引用觀察性證據(jù)，即危重患者進(jìn)行性熱量不足與病況增加相關(guān)11，也會引用上述從營養(yǎng)充足患者中得出的間接證據(jù)。腸外營養(yǎng)對營養(yǎng)不良患者的作用尚不明確，但正在研究之中34。肥胖的患者關(guān)于營養(yǎng)支持在肥胖體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)30kg/m2的危重病患者中對臨床結(jié)局(例如，死亡率和ICU滯留時長)的影響，相關(guān)數(shù)據(jù)僅限于小型觀察性病例系列研究和檢驗效能不足的隨機(jī)試驗，得出

15、的結(jié)果并不一致35-42。另外，肥胖患者存在的營養(yǎng)不良可能是肥胖對測得結(jié)局的影響的混雜因素42。一些試驗提示，在該人群中低熱量高蛋白方案具有ICU滯留時長縮短的趨勢，但對死亡率無影響35-41。相比之下，對于接受低熱量低蛋白飲食的患者，一項大型觀察性研究顯示，對60日死亡率的作用并不一致43。對于肥胖的危重病患者，一些臨床醫(yī)生會優(yōu)選高蛋白低熱量方案44。但是，在替代膳食方案的臨床影響得到更好地闡明之前，我們建議肥胖的危重病患者采用與營養(yǎng)狀況良好的患者相同的營養(yǎng)支持方案。目前，還需要進(jìn)一步研究。并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥是誤吸、腹瀉、代謝異常和機(jī)械性并發(fā)癥。這些并發(fā)癥可能與腸內(nèi)營養(yǎng)存在或不存在

16、因果關(guān)系，將單獨(dú)討論。 (參見“Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition”, section on Complications)腸外營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥是血流感染、代謝異常和靜脈通路的相關(guān)問題。這些并發(fā)癥也參見其他專題。 (參見“危重癥患者的營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)”，關(guān)于并發(fā)癥一節(jié))患者選擇適應(yīng)證選擇危重患者進(jìn)行營養(yǎng)支持的一般方法如下：對于無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的患者，早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)(即，48小時內(nèi))，因為我們認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)的潛在獲益(例如，較少的感染和可能較低的死亡率)大于其風(fēng)險13,15,17,45。 (參見上文

17、腸內(nèi)營養(yǎng))對于營養(yǎng)狀況良好且有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的患者，我們不會給予早期腸外營養(yǎng)，并且通常不會在1-2周之前開始腸外營養(yǎng)。這主要是因為早期腸外營養(yǎng)可能會增加感染的風(fēng)險、延長機(jī)械通氣時間、入住ICU時間和住院時間25。 (參見上文腸外營養(yǎng))對于有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證且預(yù)期持續(xù)時間在1周或以上的營養(yǎng)不足患者，我們會在最初數(shù)日內(nèi)開始腸外營養(yǎng)。我們清楚腸外營養(yǎng)對這類患者的作用尚不明確；但我們的依據(jù)是若不治療營養(yǎng)不良將會導(dǎo)致進(jìn)行性熱量不足，而這會使得病況增加。 (參見上文營養(yǎng)不良患者)對于肥胖患者(BMI30kg/m2)，我們使用與營養(yǎng)狀況良好的危重病患者相同的腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。長期饑餓但仍然肥胖患者的病

18、情可能會更加嚴(yán)重，營養(yǎng)不足相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險可能更高，因此盡管他們肥胖，但可能需要將這些患者與其他營養(yǎng)狀況不良的患者同等看待。營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)發(fā)布31,32。一名患者營養(yǎng)不良的證據(jù)包括營養(yǎng)攝入不良伴隨體重非故意下降或者低體重。簡單標(biāo)準(zhǔn)(較為隨意，未經(jīng)驗證)包括BMI小于18.5kg/m2，1個月內(nèi)體重非故意下降超過2.3kg(5磅)或者體重的5%，或者6個月內(nèi)體重非故意下降超過4.5kg(10磅)或體重的10%46。顳肌萎縮、鎖骨上窩凹陷、脂肪儲存減少和維生素缺乏的體征也可能很明顯(圖表 1)。雖然這些表現(xiàn)可能提示營養(yǎng)不良，但并不完全準(zhǔn)確，因為這些表現(xiàn)也可能是基礎(chǔ)疾病的分解代謝作用的結(jié)果。營

19、養(yǎng)狀況的替代指標(biāo)(例如，白蛋白、前白蛋白/甲狀腺素運(yùn)載蛋白)也易受危重疾病的影響，因而不應(yīng)被用于檢測危重患者的營養(yǎng)不良47。營養(yǎng)物質(zhì)及其相應(yīng)攝入過多或不足導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)可見列表：/wicworks/Topics/FG/AppendixC_NutrientChart.pdf。據(jù)推測，長時間營養(yǎng)攝入不足后即會發(fā)生營養(yǎng)不良。發(fā)生營養(yǎng)不良所必需的確切時間未知，而且不同的患者可能存在差異。一般認(rèn)為，認(rèn)定任何患者2周幾乎沒有或完全沒有營養(yǎng)攝入發(fā)生營養(yǎng)不良是合理的。對于先前既有營養(yǎng)不足的患者，1周或者更短時間可能更為準(zhǔn)確，而確切的時間取決于先前營養(yǎng)不足的嚴(yán)重程度。

20、禁忌證指南禁止對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定且血管容量尚未完全復(fù)蘇的危重患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，因為這類患者易于發(fā)生腸道缺血1。如果有證據(jù)證明有足夠的容量復(fù)蘇和組織灌注，則血流動力學(xué)不穩(wěn)定本身不是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證，除非它很嚴(yán)重48。腸內(nèi)營養(yǎng)的其他禁忌證包括：腸梗阻、嚴(yán)重且持久的腸蠕動消失、上消化道大出血、難治性嘔吐或腹瀉、嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定、胃腸道缺血和高流量瘺。先前被認(rèn)為是腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的一些情況現(xiàn)在已經(jīng)不再是禁忌證。例如妊娠劇吐、常規(guī)結(jié)直腸手術(shù)或腸穿孔手術(shù)后腸鳴音消失或未排氣12,49-53。盡管這類患者嘔吐風(fēng)險仍然增加，但由于腸內(nèi)營養(yǎng)可降低感染的風(fēng)險，所以可能會帶來總體的獲益12,52。另外，外

21、科醫(yī)生認(rèn)為營養(yǎng)輸入處遠(yuǎn)端的新的胃腸道吻合口有裂開的風(fēng)險曾被認(rèn)為是一個禁忌證，直到較新的數(shù)據(jù)表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)能加強(qiáng)吻合口的愈合54。腸外營養(yǎng)的禁忌證包括：高滲透壓、嚴(yán)重的高血糖、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、容量超負(fù)荷和不恰當(dāng)?shù)貒L試腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)的相對禁忌證并未明確地確定。然而，通常應(yīng)避免腸外營養(yǎng)的情況包括：膿毒癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、輕度嘔吐、消化道出血、短期機(jī)械通氣及暫時性阻止腸內(nèi)營養(yǎng)但預(yù)期可以很快發(fā)生逆轉(zhuǎn)的情況。對于有“再喂養(yǎng)綜合征”風(fēng)險的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)必需緩慢啟動并且進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。對于長期營養(yǎng)不足的患者，在人工營養(yǎng)支持開始之前應(yīng)補(bǔ)充維生素B1，以預(yù)防Wernicke綜合征。 (參見“進(jìn)

22、食障礙：治療概述”，關(guān)于再喂養(yǎng)綜合征一節(jié))營養(yǎng)需求量一旦決定給予危重患者營養(yǎng)支持，必須確定患者的營養(yǎng)需求量。該需求量可用于選擇恰當(dāng)配方和供給速度。 (參見“Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition”和“危重癥患者的營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)”)評估攝入熱量和/或蛋白質(zhì)最佳需要量的隨機(jī)試驗不太可能很精確地進(jìn)行，因為能檢驗出結(jié)局差異所需的預(yù)期樣本量太大。已經(jīng)進(jìn)行了小樣本的研究，但結(jié)果模棱兩可。比較攝入熱量或蛋白質(zhì)的測量值與估計值(例如，公式、表格)的試驗同樣不太可能進(jìn)行。因此，臨床決策必須基于觀察性證據(jù)和臨床經(jīng)驗。在如何

23、調(diào)整肥胖的危重病患者能量需求量方面，臨床醫(yī)生之間尚無共識?？筛鶕?jù)估計的個體靜息能量消耗(resting energy expenditure, REE)或其體重來做出調(diào)整。該人群中，可以使用間接測熱法和預(yù)測方程來估計REE。雖然大多數(shù)專家同意間接測熱法是測量REE的最佳方法，但測熱計并不是廣泛可用的，而根據(jù)測熱法獲得的能量處方尚未得到充分檢驗，并且一些患者并不滿足有效檢測的標(biāo)準(zhǔn)。因此，預(yù)測方程更常使用41,55,56?；蛘?，肥胖患者可以根據(jù)體重進(jìn)行調(diào)整，操作方法見下文。危重病患者REE評估可以參見美國腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)學(xué)會(American Society for Parenteral and E

24、nteral Nutrition,)的指南41。劑量體重當(dāng)開具腸內(nèi)或者腸外營養(yǎng)處方時，必須先確定用于計算熱量和蛋白質(zhì)攝入的合適體重(即，劑量體重)。對于體重低下的患者(BMI18.5kg/m2)，我們建議將當(dāng)前體重作為初始劑量體重。原因是如果按照理想體重計算可能會導(dǎo)致給予過多的熱量，引起再喂養(yǎng)綜合征57。 (參見“進(jìn)食障礙：治療概述”，關(guān)于再喂養(yǎng)綜合征一節(jié))對于體重正常的患者(BMI18.5-24.9kg/m2)或者超重的患者(BMI25-29.9kg/m2)，我們建議使用當(dāng)前體重作為劑量體重。應(yīng)盡可能減去估計的所有外周性水腫的重量。對于肥胖患者(BMI30kg/m2)，指南推薦使用當(dāng)前體重并

25、運(yùn)用美國賓夕法尼亞州立大學(xué)2010年的預(yù)測方程41。如果既不具備使用該方程的專業(yè)知識也無法實(shí)施測熱法，我們建議調(diào)整劑量體重。調(diào)整肥胖患者的劑量體重是為了解釋脂肪組織無代謝需求量：最常用的方法是在理想體重(ideal body weight, IBW)的基礎(chǔ)上再加上實(shí)際體重(actual body weight, ABW)和IBW差值的1/4。即，劑量體重=IBW+0.25(ABW-IBW)。另一種方法是使用理想體重的110%。即，劑量體重=1.1*IBW。對于任何一個公式，IBW可通過所附的計算器確定(calculator 1)。熱量危重病患者的能量消耗通常較高。然而，隨著機(jī)械通氣的改善，以及

26、疼痛、焦慮和體溫的控制，危重病患者的能量消耗可能不會超過REE。在過去，提供較低的熱量(小于滿足患者能量需求的所需量)的做法飽受爭議58-60。然而，從那以后有證據(jù)表明，這種方法沒有危害，并且可能具有一些獲益(如，較少的胃腸不耐受、較少的感染)，因此這種方法現(xiàn)已成為多數(shù)ICU的常規(guī)做法61-63。例如：一項隨機(jī)試驗(EDEN試驗)納入了1000例存在急性肺損傷的機(jī)械通氣患者，與腸內(nèi)足營養(yǎng)(平均熱量攝入1300kCal/d)相比，最初6日接受低熱量營養(yǎng)(平均熱量攝入400kCal/d)并未改變無通氣日數(shù)、60日死亡率或感染性并發(fā)癥，但與較少的胃腸不耐受相關(guān)61。另一項隨機(jī)試驗(PermiT試驗)

27、納入了894例危重病患者(藥物、手術(shù)、創(chuàng)傷)，14日可容許的營養(yǎng)不足(計算熱量需求的40%-60%且與標(biāo)準(zhǔn)配方的蛋白量相近)與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)(計算熱量需求的70%-100%)相比，下述指標(biāo)兩組差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義：死亡率、胃腸不耐受、感染性并發(fā)癥或住院時長63。我們認(rèn)為對于大多數(shù)危重病患者，安全的起始劑量為8-10kCal/(kgd)61。對于大多數(shù)穩(wěn)定患者，嘗試1周后達(dá)到25-30kCal/(kgd)的目標(biāo)是合理的。對于相對穩(wěn)定且又希望增加體重的患者，35kCal/(kgd)是可接受的目標(biāo)；只有當(dāng)患者穩(wěn)定且炎癥狀態(tài)較輕時才可嘗試增加體重。對于即將拔管的患者，我們維持熱量目標(biāo)值為25kCal/(

28、kgd)或者更少。蛋白質(zhì)指南表明蛋白質(zhì)的需要量隨著病情加重而增加。該觀點(diǎn)僅基于氮排泄，而且除燒傷外，其并未基于結(jié)局研究。實(shí)際做法是給予僅為輕至中度病情的患者以0.8-1.2g/(kgd)的蛋白質(zhì)。通常對危重患者開具1.2-1.5g/(kgd)的蛋白質(zhì)，而嚴(yán)重的燒傷患者可能會從多達(dá)2g/(kgd)的蛋白質(zhì)中獲益。 (參見上文目標(biāo))實(shí)施營養(yǎng)支持的實(shí)施需要建立合適的通路，確定合適的營養(yǎng)成分和供給速度。一旦開始營養(yǎng)支持，必須監(jiān)測其耐受性和并發(fā)癥。這些問題對于腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)是不同的，將分別討論。 (參見“Nutrition support in critically ill patients: Ente

29、ral nutrition”和“危重癥患者的營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)”)總結(jié)與推薦營養(yǎng)支持是指經(jīng)腸內(nèi)或腸外供給熱量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和液體。 (參見上文引言)選擇實(shí)施營養(yǎng)支持的危重患者是根據(jù)患者是否有腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證以及患者的營養(yǎng)狀況良好與否：對于沒有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的危重外科患者，我們推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)(例如，48小時內(nèi))(Grade 1B)。對于沒有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的危重內(nèi)科患者，我們建議早期腸內(nèi)營養(yǎng)(Grade 2C)。 (參見上文腸內(nèi)營養(yǎng)和患者選擇)對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定且血管容量未完全復(fù)蘇的危重患者，禁用早期腸內(nèi)營養(yǎng)(Grade 2C)。 (參見上文禁忌證)對于有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的營養(yǎng)

30、充足的患者，我們推薦不啟用早期腸外營養(yǎng)(Grade 1A)。雖然在這些患者中開始腸外營養(yǎng)的最佳時機(jī)尚不清楚，但我們通常不會在1-2周前開始腸外營養(yǎng)。 (參見上文腸外營養(yǎng)和患者選擇)對有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證且預(yù)期持續(xù)時間在1周或以內(nèi)的營養(yǎng)不良患者，我們建議不啟用腸外營養(yǎng)(Grade 2C)。對于有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證且預(yù)期持續(xù)時間超過1周的營養(yǎng)不良患者，我們建議給予腸外營養(yǎng)(Grade 2C)。 (參見上文營養(yǎng)不良患者和患者選擇)肥胖體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)30kg/m2的危重病患者的最佳營養(yǎng)支持方法尚不清楚。在這類人群中，我們傾向于使用與營養(yǎng)充足的危重病患者相同的腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)

31、方法和營養(yǎng)選擇。 (參見上文肥胖的患者)可接受的初始營養(yǎng)目標(biāo)是熱量8-10kCal/(kgd)，然后在5-7日后給予熱量18-25kCal/(kgd)和蛋白質(zhì)1.5g/(kgd)，盡管這些目標(biāo)尚未得到嚴(yán)格的驗證。 (參見上文營養(yǎng)需求量)使用UpToDate臨床顧問須遵循用戶協(xié)議.參考文獻(xiàn)McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: So

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