醫(yī)院感染管理評審要求

1、十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評價要素檢查方法依據(jù)4.19.1醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4.19.1.1 依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！綜】1.有醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責(zé)。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實施計劃并落實。6

2、.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。1.獨立的醫(yī)院感染管理部門： 有5醫(yī)院感染管理部門由院長或分管院長直接領(lǐng)導(dǎo) 是3配備專職人員 是3參加自治區(qū)院感質(zhì)控中心培訓(xùn)的證書 有32.醫(yī)院感染管理委員會： 有5主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任 是3委員會成員包括：醫(yī)院感染管理部門主要負(fù)責(zé)人 有醫(yī)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)人 有護(hù)理部門主要負(fù)責(zé)人 有臨床科室主要負(fù)責(zé)人 有消毒供應(yīng)中心主要負(fù)責(zé)人 有手術(shù)室主要負(fù)責(zé)人 有臨床檢驗部門主要負(fù)責(zé)人 有藥事管理部門主要負(fù)責(zé)人 有設(shè)備管理部門主要負(fù)責(zé)人 有后勤管理部門主要負(fù)責(zé)人 有 其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人 有至少每年召開兩次工作會議 是醫(yī)院感染委員會會議記錄

3、或會議簡報 有3.臨床科室1： 外科 醫(yī)院感染監(jiān)控小組人員名單 有工作記錄 有4.臨床科室2： 內(nèi)科 醫(yī)院感染監(jiān)控小組人員名單 有工作記錄 有5.有下列組織的工作制度與職責(zé)：醫(yī)院感染管理委員會工作制度與職責(zé) 有2醫(yī)院感染管理部門工作制度與職責(zé) 有2臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組工作制度與職責(zé) 有26.醫(yī)院感染管理：納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃 是（辦公室完成）納入質(zhì)量與安全管理目標(biāo) 是（醫(yī)務(wù)科完成）有年度工作計劃 有有計劃落實情況記錄 有納入醫(yī)療考核指標(biāo) 是（醫(yī)務(wù)科完成）納入護(hù)理考核指標(biāo) 是（護(hù)理部完成）7.醫(yī)院感染管理部門：有工作規(guī)劃 有2有年度工作計劃 有2有計劃落實情況資料 有28.醫(yī)院感染管理委員會

4、成員：醫(yī)院感染管理部門主要負(fù)責(zé)人：知曉崗位職責(zé) 是 履職工作記錄 有醫(yī)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)人：知曉崗位職責(zé) 是 履職工作記錄 有護(hù)理部門主要負(fù)責(zé)人：知曉崗位職責(zé) 是 履職工作記錄 有臨床科室主要負(fù)責(zé)人：知曉崗位職責(zé) 是 履職工作記錄 有消毒供應(yīng)中心主要負(fù)責(zé)人：知曉崗位職責(zé) 是 履職工作記錄 有手術(shù)室主要負(fù)責(zé)人：知曉崗位職責(zé) 是 履職工作記錄 有臨床檢驗部門主要負(fù)責(zé)人：知曉崗位職責(zé) 是 履職工作記錄 有藥事管理部門主要負(fù)責(zé)人：知曉崗位職責(zé) 是 履職工作記錄 有設(shè)備管理部門主要負(fù)責(zé)人：知曉崗位職責(zé) 是 履職工作記錄 有后勤管理部門主要負(fù)責(zé)人：知曉崗位職責(zé) 是 履職工作記錄 有其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人：知

5、曉崗位職責(zé) 是 履職工作記錄 有9.醫(yī)院感染管理部門工作人員：知曉崗位職責(zé) 是 履職工作記錄 有10.臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員：知曉崗位職責(zé) 是 履職工作記錄 有評審要點：6 評價要素：831.查閱資料：查看醫(yī)院組織機構(gòu)圖，醫(yī)院感染管理部門是否獨立設(shè)置；崗位培訓(xùn)證書等是否符合規(guī)范要求。查閱醫(yī)院感染委員會成立及調(diào)整文件，查閱醫(yī)院感染委員會會議記錄或會議簡報。查看醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)人員名單，抽查2個臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組工作記錄。查醫(yī)院感染管理工作制度及其工作職責(zé)。查閱醫(yī)院五年規(guī)劃或近期工作計劃,查看是否將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)；查閱醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量檢查考核資料，

6、查看是否將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療、護(hù)理考核指標(biāo)及所占分值；查閱評審周期內(nèi)醫(yī)院感染管理部門工作規(guī)劃和年度工作計劃及落實情況。2.抽查考核（提問）：提問或抽查三級監(jiān)控網(wǎng)成員控制醫(yī)院感染工作職責(zé)，并檢查職責(zé)履行情況。1.醫(yī)院感染管理辦法（中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號）2.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2009）3.醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000431號）4.醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200973號）重新修訂醫(yī)院感染管理委員會及明確工作職責(zé)【B】符合“C”，并1.有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有

7、反饋及改進(jìn)措施。2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容。1.醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)院感染管理工作監(jiān)察記錄 有32.臨床科室1： 外科 科室醫(yī)院感染管理會議記錄 有2每季度召開會議 是2醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀分析、存在問題的反饋及改進(jìn)措施記錄有23.臨床科室2： 內(nèi)科 科室醫(yī)院感染管理會議記錄 有2每季度召開會議 是2醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀分析、存在問題的反饋及改進(jìn)措施記錄有24.定期召開醫(yī)院感染管理專題會議：每季度一次 是 會議記錄 有對醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀分析 是 對存在問題的反饋 有 改進(jìn)措施 有5.對上級衛(wèi)生行政管理部門督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題的整改記錄有26.根據(jù)督導(dǎo)情況調(diào)整完善工作

8、計劃和內(nèi)容的資料 有3評審要點：2 評價要素：25查閱資料：查看醫(yī)院感染管理部門對臨床科室醫(yī)院感染管理工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查記錄。查看醫(yī)院感染管理部門和2個臨床科室工作或督查整改反饋記錄。查看醫(yī)院感染管理專題會議記錄，查看是否每季度召開、有無對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析、對存在問題的反饋及改進(jìn)措施。查看對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題有無及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容。【A】符合“B”，并1.院科兩級醫(yī)院感染組織機構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長或業(yè)務(wù)副院長任主任。2.無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。1.醫(yī)院感染管理組織健全 是32.臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組組織機構(gòu)健全 是33.每200張實際使用病

9、床配備1名醫(yī)院感染專職人員是24.上級衛(wèi)生行政管理部門通報資料中無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件記錄 是10評審要點：2 評價要素：18查閱資料：查看醫(yī)院感染管理三級監(jiān)控網(wǎng)人員名單，醫(yī)院感染管理部門設(shè)置、建制、專職人員數(shù)量等是否符合規(guī)范要求。4.19.1.2 有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！綜】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。4.全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。1.醫(yī)院感染的預(yù)防與控

10、制制度包括：醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其職責(zé) 有醫(yī)院感染培訓(xùn)制度 有重點部門和重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 有醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度 有醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報制度 有抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度 有環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度 有消毒隔離制度 有消毒藥械管理制度 有一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 有手衛(wèi)生制度 有無菌技術(shù)操作規(guī)范 有生物安全管理制度 有多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 有醫(yī)療廢物管理制度 有2.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。 是33.醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制SOP：重點部門、重點部位醫(yī)院感染管理SOP 有醫(yī)院

11、感染預(yù)防與控制基本方法SOP 有醫(yī)院感染病例監(jiān)測SOP 有耐藥菌監(jiān)測、預(yù)防與控制SOP 有醫(yī)院環(huán)境清潔、消毒與監(jiān)測SOP 有消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具管理SOP 有抗菌藥物臨床應(yīng)用管理SOP 有臨床微生物標(biāo)本采集與運送SOP 有醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)與生物安全SOP 有醫(yī)院感染暴發(fā)與處置SOP 有醫(yī)療廢物與污水管理SOP 有醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與管理SOP 有4.以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程：分管院領(lǐng)導(dǎo) 是職能部門負(fù)責(zé)人 是2醫(yī)院感染管理部門 是2臨床監(jiān)控小組成員 是25.以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知所管轄部門院感特點：分管院領(lǐng)導(dǎo) 是職能部門負(fù)責(zé)人 是2醫(yī)院感染管理部門 是2臨

12、床監(jiān)控小組成員 是26.重點科室1： 檢驗科 以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求：醫(yī)生 是 護(hù)士 是 工勤人員 是 落實醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制SOP 是2執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度 是27.重點科室2： 口腔科 醫(yī)生 是 護(hù)士 是 工勤人員 是 落實醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制SOP 是2執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度 是28.重點科室3： 手術(shù)室 以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求：醫(yī)生 是 護(hù)士 是 工勤人員 是 落實醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制SOP 是執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度 是9.普通科室1： 外科 醫(yī)生 是 護(hù)士 是 工勤人員 是落實醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制S

13、OP 是2執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度 是10.普通科室2： 內(nèi)科 醫(yī)生 是 護(hù)士 是 工勤人員 是 落實醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制SOP 是2執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度 是211.醫(yī)技科室： 功能科 醫(yī)生 是 護(hù)士 是 工勤人員 是 落實醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制SOP 是2執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度 是2評審要點：4 評價要素：871.查閱資料：查閱醫(yī)院感染管理的預(yù)防與控制制度。查閱醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制SOP。2.調(diào)查訪談：提問或抽查三級監(jiān)控網(wǎng)成員（分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人2名、醫(yī)院感染管理部門人員2名和臨床監(jiān)控小組成員2名）相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。3.抽查考核（提問）：抽查3個重點科

14、室、2個普通科室和1個醫(yī)技科室，抽考員工對本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求掌握和執(zhí)行情況，SOP的落實情況。醫(yī)院感染管理辦法（中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號）【B】符合“C”，并1.職能部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。1.醫(yī)院感染管理部門對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)：指導(dǎo)計劃 有2 相關(guān)制度 有2 2.醫(yī)院感染管理部門對臨床科室進(jìn)行督查：督查記錄 有 及時反饋 是 持續(xù)改進(jìn)措施 有 3.臨床科室1： 急診 對醫(yī)院感染制度落實情況進(jìn)行自查

15、：查記錄 有 改進(jìn)措施 有 4.臨床科室2： 外科 對醫(yī)院感染制度落實情況進(jìn)行自查：自查記錄 有 改進(jìn)措施 有 評審要點：2 評價要素：17查閱資料：查看醫(yī)院感染管理部門對臨床科室醫(yī)院感染管理工作指導(dǎo)的計劃和相關(guān)制度。查看醫(yī)院感染管理部門對臨床科室督查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷有無及時反饋和持續(xù)改進(jìn)建議。抽查2個臨床科室醫(yī)院感染制度落實情況和自查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷有無改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。1.數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效 有2.臨床科室1： 供應(yīng)室 數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)臨床科室對本部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制工

16、作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效 有3.臨床科室2： 手術(shù)室 數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)臨床科室對本部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效 有 4.醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理資料、財務(wù)部門賠款信息資料或媒體信息資料中無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件記錄 是 評審要點：1 評價要素：16查閱資料：查看醫(yī)院感染管理部門和2個臨床科室質(zhì)量改進(jìn)效果評估資料。查閱評審周期內(nèi)醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財務(wù)部門賠款信息資料或媒體的信息資料，查看有無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。4.19.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。4.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn)。 【C】1.有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理

17、培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2.有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能。1.針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理：培訓(xùn)計劃 有培訓(xùn)大綱 有 培訓(xùn)教材 有 2.培訓(xùn)責(zé)任部門（部門名稱） 科教科 對以下人員培訓(xùn)考核資料：醫(yī)生 有護(hù)士 有 醫(yī)技人員 有 工勤人員有 3.以下人員掌握醫(yī)院感染管理相關(guān)知識與技能：醫(yī)生 是護(hù)士 是醫(yī)技人員 是工勤人員是 評審要點：3 評價要素：141.查閱資料： 查看評審周期內(nèi)醫(yī)院感染管理部門對各級各類人員制定的培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)材料。查看醫(yī)院培訓(xùn)責(zé)任部門或醫(yī)院感染管理部門，對不同人員培訓(xùn)考核資料。2.抽查考核：抽考4

18、名培訓(xùn)人員對相關(guān)知識掌握情況。醫(yī)院感染管理辦法（中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號）【B】符合“C”，并1.落實培訓(xùn)計劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2.鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人績效考核評價中。.1.落實培訓(xùn)計劃：按照培訓(xùn)計劃開展工作 是培訓(xùn)、考試及考核管理完善 是培訓(xùn)資料完整 是2.將培訓(xùn)及考核成績納入科室或個人績效考核評價 是評審要點：2 評價要素：11查閱資料： 查看評審周期內(nèi)醫(yī)院感染管理部門培訓(xùn)計劃落實情況，培訓(xùn)材料是否完整并有考核管理。查培訓(xùn)責(zé)任部門或醫(yī)院感染管理部門或經(jīng)濟管理辦公室是否將培訓(xùn)及考核結(jié)果納入科室或個人績效考核?！続】符合“B”，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成

19、效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達(dá)到崗位要求。1.醫(yī)院感染管理知識與技能培訓(xùn)效果評價資料 有32.醫(yī)院感染專職人員有院感質(zhì)控中心崗位培訓(xùn)證書 有33.臨床醫(yī)務(wù)人員有院感質(zhì)控中心崗位培訓(xùn)證書 有34.醫(yī)院感染專職人員知識與技能達(dá)到崗位要求 是25.臨床醫(yī)務(wù)人員知識與技能達(dá)到崗位要求 是2評審要點：1 評價要素：131.查閱資料：查看培訓(xùn)效果評價資料。查看醫(yī)院感染專職人員及臨床醫(yī)務(wù)人員參加院感質(zhì)控中心崗位培訓(xùn)證書。2.抽查考核：抽考醫(yī)院感染專職人員和臨床科室各2名人員對培訓(xùn)知識掌握、應(yīng)用的情況。4.19.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管

20、理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。4.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 【C】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。2.有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標(biāo)性監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。3.每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并有記錄。5.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標(biāo)本類型。1.每200張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員是2.醫(yī)院感染監(jiān)測資料由計算機進(jìn)行統(tǒng)計分析 是3.醫(yī)院感染管理部門配備計算機滿足上網(wǎng)要求 是4.醫(yī)院感染監(jiān)測計劃 有5.全院綜合性監(jiān)測資

21、料 有6.全院綜合性監(jiān)測時間不小于2年 是7.已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測繼而開展目標(biāo)性監(jiān)測否8.以下醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測資料：手術(shù)部位感染監(jiān)測資料 有成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測資料 否新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測資料 否細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料 否目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)6個月以上 是9.臨床抗菌藥物使用調(diào)查資料 有10.有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料：現(xiàn)患率調(diào)查實施方案 無調(diào)查表及分析資料 無調(diào)查方法符合規(guī)范要求 否每年調(diào)查一次 否11.開展的監(jiān)測項目：包括醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目 不全記錄完整 不全12.醫(yī)院感染管理部門監(jiān)測項目及保存資料齊全 是評審要點：5 評價要素：721.實地訪視：現(xiàn)場查看專職人員和

22、監(jiān)測設(shè)施配備是否符合要求?，F(xiàn)場查看醫(yī)院感染監(jiān)測資料是否由計算機進(jìn)行統(tǒng)計分析，醫(yī)院感染管理部門是否配備計算機并滿足上網(wǎng)要求。2.查閱資料：查看醫(yī)院感染管理部門監(jiān)測計劃，監(jiān)測項目符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。查看醫(yī)院感染管理部門目標(biāo)性監(jiān)測資料。查看醫(yī)院感染管理部門全院綜合性監(jiān)測資料。查看醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查資料，每年一次，調(diào)查方法應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)范和自治區(qū)院感質(zhì)控中心要求。查閱臨床科室監(jiān)測記錄資料，查看監(jiān)測項目是否齊全。查看醫(yī)院感染管理部門監(jiān)測項目及保存資料是否全。醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T 312-2009）【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)

23、防及改進(jìn)措施。2.職能部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改。1.醫(yī)院感染監(jiān)測的：監(jiān)測記錄 有分析報告 有失控原因、處理方法及影響程度分析資料 無預(yù)防及改進(jìn)措施資料 無2.對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進(jìn)行的：追蹤和分析的資料 無總結(jié)與反饋資料 無對存在問題督促整改資料 無評審要點：2 評價要素：21查閱資料：查看醫(yī)院感染管理部門監(jiān)測資料：有無監(jiān)測記錄與分析、失控原因、處理方法、影響程度分析、改進(jìn)措施。查看醫(yī)院感染管理部門資料:對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在問題進(jìn)行督促整改?！続】符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提

24、供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。1.醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng) 無2.信息系統(tǒng)能對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析 否3.監(jiān)測結(jié)果對決策提供支持作用，并取得效果 否評審要點：1 評價要素：9實地訪視：現(xiàn)場查看信息管理部門、醫(yī)院感染管理部門的醫(yī)院感染管理信息化建設(shè)。醫(yī)院信息系統(tǒng)能否對醫(yī)院感染危險因素進(jìn)行監(jiān)測及分析。監(jiān)測結(jié)果對決策提供支持作用，并取得效果。4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（）【C】1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人

25、群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。1.針對下列情況制定的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測計劃：重點環(huán)節(jié) 有 重點人群 有 高危險因素 有 2.針對以下部門重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因

26、素管理與監(jiān)測工作落實情況：1 綜合ICU 無?？艻CU 無 新生兒科 無 手術(shù)科室 有3.醫(yī)院感染管理部門對以下感染較高風(fēng)險部門有感染風(fēng)險評估及感染控制措施資料：ICU 無 血液科 無 新生兒科無母嬰同室病房 有血透中心 無4.有手術(shù)部位感染統(tǒng)計資料。 有統(tǒng)計資料按手術(shù)風(fēng)險分類 有2 手術(shù)量、切口感染率統(tǒng)計數(shù)據(jù)的原始資料 是5.醫(yī)院感染管理部門對重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)測資料：導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）：千日感染率 無統(tǒng)計數(shù)據(jù)原始資料 無3 吸機相關(guān)肺炎（VAP）：千日感染率 無統(tǒng)計數(shù)據(jù)原始資料 無4 路感染（UTI）：千日感染率 無統(tǒng)計數(shù)據(jù)原始資料 無6.對下列重點部位感染預(yù)防控制制度與措施：下呼

27、吸道 有手術(shù)部位 有導(dǎo)尿管相關(guān)尿路 有5 管導(dǎo)管相關(guān)血流 無 皮膚軟組織 有7.下列科室落實上述重點部位感染預(yù)防控制制度與措施：綜合ICU 無?？艻CU 無新生兒科 無評審要點：5 評價要素：811.查閱資料：查閱醫(yī)院感染管理部門對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃及其落實情況。查閱醫(yī)院感染管理部門對ICU、血液科、新生兒科、母嬰同室病房、血透中心等科室的感染風(fēng)險評估和控制措施。查閱醫(yī)院感染管理部門SSI監(jiān)測匯總資料，手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。查閱感染管理部門CRBSI、VAP、UTI監(jiān)測匯總資料。查閱重點部位感染的預(yù)防控制制度與措施。2.實地訪視：抽查綜合IC

28、U、?？艻CU、新生兒科、手術(shù)科室對相關(guān)管理與監(jiān)測的實施情況?，F(xiàn)場查看綜合ICU、?？艻CU、新生兒科等科室對重點部位感染的預(yù)防控制制度及相關(guān)措施落實情況。1.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T 312-2009）2.外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號）3.導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號）4.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號）【B】符合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議

29、。1.科室對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測自查：綜合ICU：自查資料 無對自查中存在問題的總結(jié)、分析、報告 無 改進(jìn)措施 無?？艻CU：自查資料 無 對自查中存在問題的總結(jié)、分析、報告 無改進(jìn)措施 無新生兒科：自查資料 無 對自查中存在問題的總結(jié)、分析、報告 無 改進(jìn)措施 無2.醫(yī)院感染管理部門對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)：核查指導(dǎo)資料 有（需規(guī)范和完善）對存在問題的反饋 有（需規(guī)范和完善）整改建議 有（需規(guī)范和完善）評審要點：2 評價要素：18查閱資料：查閱綜合ICU、?？艻CU、新生兒科等科室自查資料，對存在問題有無總結(jié)、分析、報告和改進(jìn)措施。查

30、閱醫(yī)院感染管理部門對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測資料，對存在問題反饋是否及時，有無整改建議。【A】符合“B”，并1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。1.醫(yī)院感染管理部門相關(guān)資料顯示CRBSI、VAP、UTI等千日感染率、手術(shù)部位感染率逐步減低 否2.醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng) 無醫(yī)院感染信息系統(tǒng)能定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素進(jìn)行監(jiān)測及分析 否醫(yī)院感染信息系統(tǒng)對醫(yī)院決策提供支持作用，取得效果否評審要點：2 評價要素：141.查閱資料：查看醫(yī)院

31、感染管理部門相關(guān)資料，對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制效果評價：CRBSI、VAP、UTI等千日感染率、手術(shù)部位感染逐步減低。2.實地訪視：現(xiàn)場查看醫(yī)院感染管理部門的信息化建設(shè)。醫(yī)院感染信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素進(jìn)行監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要。醫(yī)院感染信息系統(tǒng)對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。4.19.3.3 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案?！綜】1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效措施。4.按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.相關(guān)人員對

32、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。1.針對醫(yī)院感染暴發(fā)的：報告流程 有 處置預(yù)案 有 2.醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員可以從醫(yī)院信息系統(tǒng)、文件、通訊、培訓(xùn)等多種形式獲得醫(yī)院感染信息 是3.醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案中體現(xiàn)，報告和處置控制措施有效 是 4.醫(yī)院感染事件暴發(fā)時，按要求上報的相關(guān)資料；如無暴發(fā)事件，感染管理部門專職人員知曉按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件 是5.下列相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案：分管院長 是職能部門負(fù)責(zé)人 是醫(yī)務(wù)人員 是醫(yī)院感染管理人員 是知曉率達(dá)到100% 是評審要點：5 評價要素：221.查閱資料：查看醫(yī)院感染管理部門的醫(yī)院感染暴發(fā)報

33、告流程與處置預(yù)案。查看醫(yī)院信息系統(tǒng)、文件、通訊、培訓(xùn)等資料，使相關(guān)人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。查看醫(yī)院感染管理部門的醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案控制的措施是否有效。查醫(yī)院感染管理部門資料，有無及時上報。2.調(diào)查訪談：如無暴發(fā)事件則模擬抽考醫(yī)院感染管理部門專職人員是否按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。3.抽查考核：抽考分管院長、職能部門負(fù)責(zé)人2名及醫(yī)務(wù)人員2名、醫(yī)院感染管理人員2名掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉情況，計算知曉率。加權(quán)要素評價：要素5有一人不知曉扣一個考核點。醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200973號）【B】符合“C”，并1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室

34、、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制。1.演練腳本內(nèi)容包括：醫(yī)院感染暴發(fā)確定 是醫(yī)院感染暴發(fā)指揮系統(tǒng) 是重點科室醫(yī)院感染暴發(fā)演練 是重點人員醫(yī)院感染暴發(fā)演練 是2.醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練：效果評價報告 有對存在問題改進(jìn)的相關(guān)資料 有3.對上報疑似或暴發(fā)事件的核查資料 有評審要點：3 評價要素：17查閱資料： 查閱醫(yī)院感染管理部門的演練材料。查閱醫(yī)院感染管理部門對演練效果評價資料。查閱對上報疑似或暴發(fā)事件的核查材料。【A】符合“B”，并1.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案

35、及時更新修訂。2.有對存在問題采所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。1.醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案及時更新修訂是2.對存在問題改進(jìn)及成效追蹤的相關(guān)資料 有評審要點：2 評價要素：6查閱資料： 查看醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案是否及時更新修訂。查看醫(yī)院感染管理部門對存在問題、改進(jìn)措施和成效追蹤資料。4.19.4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。4.19.4.1 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。 【C】1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率10

36、0%。1. 定期開展手衛(wèi)生知識與技能培訓(xùn) 有4.手術(shù)室外科手消毒設(shè)施：洗手池設(shè)置符合要求，使用便捷 是水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量 是非手觸式水龍頭 有清潔劑符合要求 是清潔指甲用品（如符合要求的手刷） 有合格的手消毒劑 有手消毒劑的出液器采用非手觸式 有干手物品 有計時裝置 有洗手流程及說明圖 有5.重點部門1： 洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施：流動水洗手設(shè)施 有無非手觸式水龍頭 有無清潔劑符合要求 是否干手設(shè)施 有無宣教、圖示 有無配備合格的速干手消毒劑 是否速干手消毒劑配備數(shù)量滿足臨床需要 是否速干手消毒劑安置位置符合要求 是否6.重點部門2： 洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施：流動水洗手設(shè)施 有無非手觸式水龍頭 有無清潔劑符合要求 是否干手設(shè)施 有無宣教、圖示 有無配備合格的速干手消毒劑 是否速干手消毒劑配備數(shù)量滿足臨床需要 是否速干手消毒劑安置位置符合要求 是否7.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100% 是否5評審要點：3 評價要素：481. 實地訪視：查閱對相關(guān)部門醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)的資料。2.實地訪視：現(xiàn)場查看5個重點部門手衛(wèi)生設(shè)施和速干手消毒劑配備及安置的位置是否符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)