冠心病及介入術(shù)后護(hù)理ppt課件.ppt

1、a,1,冠心病及介入術(shù)后的護(hù)理,a,2,定義：,系指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease ）,簡(jiǎn)稱冠心病，也稱缺血性心臟病。,a,3,臨床分型,1979年WHO將冠心病分為以下5型 1.無癥狀性心肌缺血 2.心絞痛 3.心肌梗死 4.缺血性心肌病 5.猝死,a,4,急性冠狀動(dòng)脈綜合征acute coronary syndrome，ACS,不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死,包括,a,5,心絞痛,a,6,(一)穩(wěn)定型心絞痛 Stable

2、 angina pectoris (二)不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris，UAP,a,7,(一)穩(wěn)定型心絞痛,Stable angina pectoris,a,8,定義：,是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征,a,9,a,10,臨床表現(xiàn)：,一.癥狀：以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛特點(diǎn) 1.部位： 位于胸骨體上段或中段之后方，可波及心前區(qū)有手掌大小的范圍，界限不清，常放射至左肩、 左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至咽、頸、背、 上腹部等。,a,11,a,12,2.性質(zhì),壓迫性不適或緊縮、發(fā)悶、堵塞、燒灼感。,a,13,

3、3.誘因 ：,體力勞動(dòng) 情緒激動(dòng) 飽餐 寒冷 陰雨天氣 吸煙,a,14,4.持續(xù)時(shí)間,呈陣發(fā)性，輕者分鐘，重者可達(dá)分鐘。,a,15,4.緩解方式：,停止原有活動(dòng)或含服硝酸甘油后分鐘可以緩解,a,16,5.發(fā)作時(shí)心電圖,S-T段壓低或T波低平、倒置,a,17,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,一 心電圖 靜息時(shí)的心電圖及發(fā)作時(shí)的心電圖 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)活動(dòng)平板 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 二超聲心動(dòng)圖檢查 三放射性核素檢查 四冠狀動(dòng)脈照影及左室照影,a,18,五治療,要點(diǎn)：改善冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)和減少 心肌耗氧量 1.發(fā)作時(shí)的治療 1）休息 2）藥物治療 選用作用快，療效高的硝酸酯制劑，硝酸甘油片硝酸異山梨酯,a,19,緩解期

4、的治療,一般治療，避免各種誘發(fā)因素 藥物治療 使用作用持久的抗心絞痛的藥物 （）硝酸酯制劑 （）受體阻滯劑 （）鈣通道阻滯劑 （）其他：抗凝藥，降血脂藥，中藥,a,20,3. 冠狀動(dòng)脈介入治療,a,21,4.外科治療,a,22,除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。,(二)不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris，UAP,a,23,臨床表現(xiàn),原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱； 1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛； 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有

5、ST段抬高的變異型心絞痛； 由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。,a,24,嚴(yán)重程度分級(jí),高,中,低,a,25,治療要點(diǎn),一般處理：休息、監(jiān)護(hù)、吸氧。 止痛處理： 抗栓（凝） 急診冠狀動(dòng)脈介入治療 外科手術(shù)治療,a,26,心肌梗死,Myocardial infarction (MI ),a,27,定義,是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，供應(yīng)心肌某一節(jié)段的冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷，而引起相應(yīng)的心肌缺血性壞死。臨床上表現(xiàn)為持續(xù)而劇烈的胸痛、特征性心電圖動(dòng)態(tài)演變、心肌酶增高,可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。,a,28,a,29,臨床表現(xiàn),先兆,發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、

6、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,a,30,癥狀 體征,疼痛 全身癥狀 胃腸道癥狀,心律失常 低血壓和休克 心力衰竭,a,31,以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。,a,32,如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。,a,33,主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。 表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺

7、、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。 右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,a,34,疼痛為最早出現(xiàn)突出的癥狀，性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁、恐懼和瀕死感。,a,35,疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收引起。T在38左右。,a,36,心率多增快，也可減慢，心律不齊，部分病人在23天后可出現(xiàn)心包摩擦音，除急性心肌梗死早期血壓升高外，幾乎所有病人都有血壓下降。,a,37,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后綜合征,a,38,實(shí)驗(yàn)室及其他

8、檢查,特征性改變,a,39,心電圖特征性改變：,壞死性Q波、損傷性S-T段改變、缺血性T波改變,a,40,ST段抬高性AMI,面向透壁心肌壞死區(qū),背向心肌壞死區(qū),ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置,R波增高，ST段壓低和T波直立并增高,a,41,無病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置,無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化,非ST段抬高AMI,a,42,定位診斷： 、aVF：下壁心梗 、aVL：高側(cè)壁心梗 V1、V2 ：間壁心梗 V3、V4 ：前壁心梗 V5、V6 ：側(cè)壁心梗,a,43,（）血液檢查白細(xì)胞，中性

9、粒細(xì)胞 （）血清心肌酶 （）心肌肌鈣蛋白或的出現(xiàn)和增高被認(rèn)為是反映急性心肌梗死更具敏感性和特異性的生化指標(biāo)（cTnI cTnT) 3.放射性核素 超聲心動(dòng)圖,實(shí)驗(yàn)室檢查,a,44,心肌酶 起病 高峰 恢復(fù) CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36d cTnI或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌紅蛋白 2h 12h 2448h,血清心肌壞死標(biāo)記物,a,45,治療,一般治療： 休息 吸氧 監(jiān)測(cè) 對(duì)癥處理止痛 哌替啶嗎啡肌肉注射 硝酸甘油，硝酸異山梨醇酯,a,46,再灌注心?。?介入治療（CI） 溶

10、栓療法起病后h內(nèi)使用纖溶酶激活計(jì)溶解冠脈內(nèi)血栓評(píng)估有無禁忌癥 主要使用:尿激酶,鏈激酶,a,47,起 病 小 時(shí) 最 多 小 時(shí),介入,溶栓,冠 狀 動(dòng) 脈 再 通,心 肌 重 新 得 到 灌 注,a,48,溶栓療法適應(yīng)癥： 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12h，病人年齡75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)1224h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮,a,49,既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管

11、事件； 顱內(nèi)腫瘤； 近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）； 可疑主動(dòng)脈夾層；,a,50,入院時(shí)嚴(yán)重而未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史； 近期（3周）外科大手術(shù)； 妊娠； 活動(dòng)性消化性潰瘍；,a,51,近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10min）的心肺復(fù)蘇； 近期（2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。,a,52,消除心率失常,心肌梗死后的室性心率失常 利多卡因靜注或靜脈點(diǎn)滴 室顫行電除顫 度或度房室傳導(dǎo)阻滯安裝臨時(shí)起搏器 緩慢性心率失?？捎冒⑼衅芳∽⒒蜢o滴,a,53,控制休克,應(yīng)采用升壓藥及血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒 多巴胺等,

12、a,54,治療心力衰竭,治療急性左心衰竭，應(yīng)用嗎啡、血管擴(kuò)張劑減輕左心室前后負(fù)荷?？捎孟跛峄蛳跗这c靜滴,a,55,急性心肌梗死后h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑,a,56,其他治療,藥物： 受體阻滯劑 極化液,a,57,護(hù)理 臨床上主要存在的護(hù)理問題？,a,58,胸痛： 活動(dòng)無耐力 有便秘的危險(xiǎn),a,59,胸痛： 休息飲食護(hù)理 給氧心理護(hù)理 止痛治療的護(hù)理 溶栓治療的護(hù)理 維持靜脈通路監(jiān)測(cè),a,60,藥物不良反應(yīng),過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等； 低血壓（收縮壓低于90mmHg）； 出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便 血、咯血、顱內(nèi)出血等,a,61,胸痛2h內(nèi)基本消失； 心電圖ST段于2h內(nèi)回降50%

13、； 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常； 血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。 根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷。,療效觀察,a,62,活動(dòng)無耐力,制定合理的活動(dòng)計(jì)劃 解釋合理活動(dòng)的重要性 指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè),a,63,急性期24小時(shí)內(nèi),無并發(fā)癥，24h后,若無低血壓,若有并發(fā)癥,絕對(duì)臥床休息,床上腹式呼吸,協(xié)助床上洗漱,關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),第4天,5到7天,適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間,逐步增加活動(dòng),坐椅上活動(dòng) 床邊活動(dòng),a,64,運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。 若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg, 出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降0.1mV

14、或上升0.2mV，則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。,a,65,出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：,心肌梗死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg； 胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等； 心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg。,a,66,有便秘的危險(xiǎn) 了解排便情況 心理疏導(dǎo) 指導(dǎo)病人正確采取通便措施,a,67,健康指導(dǎo)： 飲食 戒煙 心理指導(dǎo) 康復(fù)指導(dǎo),a,68,冠心病的介入性診斷及治療,CAG(冠脈造影術(shù)） PTCA（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)） PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)）,a,69,術(shù)前護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)：告知手術(shù)目的及方法 術(shù)前口

15、服抗血小板聚集的藥物（需行PCI ) 擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗(yàn) 術(shù)前完善相關(guān)的術(shù)前檢查：實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。 術(shù)前碘過敏試驗(yàn) 術(shù)前抗生術(shù)皮試 術(shù)前手術(shù)區(qū)域備皮,a,70,術(shù)后的護(hù)理： 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 觀察傷口有無滲血、滲液 動(dòng)脈的搏動(dòng)情況及肢端的血運(yùn)情況 橈動(dòng)脈傷口，應(yīng)指導(dǎo)患者抬高制動(dòng)穿刺側(cè)肢體，股動(dòng)脈穿刺者，則應(yīng)指導(dǎo)患者伸直制動(dòng)穿刺側(cè)肢體 適當(dāng)飲水 選用合理的抗生素預(yù)防感染。,a,71,介入術(shù)后常見的并發(fā)癥： 穿刺點(diǎn)出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺 穿刺血管損傷引起血管夾層 血栓形成和栓塞 迷走神經(jīng)反射,a,72,采取正確的壓迫方法，術(shù)側(cè)下肢保持伸直制動(dòng)，咳嗽及用力排便時(shí)要壓緊穿刺點(diǎn),a,73,腹膜后出血或血腫會(huì)有低血壓、貧血貌，腹股溝區(qū)疼痛、張力高和壓痛一旦確診應(yīng)立即輸血和壓迫止血處理。,a,74,假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)-靜脈瘺一般在術(shù)后拔鞘管后13天形成。 假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為穿刺局部搏動(dòng)性的腫塊和收縮期雜音。 動(dòng)-靜脈瘺：表現(xiàn)為局部連續(xù)性的雜音。 血管超聲檢查 一旦發(fā)生應(yīng)立即局部加壓包扎，如不能愈合則可行外科修補(bǔ)術(shù),a,75,a,76,血栓形成或栓塞 可引起動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生肢體缺血，應(yīng)觀察