心電圖ST段要點(diǎn)

1、心電圖 ST 段讀圖要點(diǎn) 對(duì)心肌缺血 ST 段的研判是心電圖學(xué)最為重要的知識(shí)點(diǎn)。一、確定等電位線（基線）絕大多數(shù)心肌細(xì)胞靜息狀態(tài)時(shí)在心電圖上描記的線段。 明顯有三段：TP 段、ST 段和 PR 段，這三段時(shí)間絕大多數(shù)心肌細(xì)胞都在休息，在等電位線上。PP 連線：P 波起點(diǎn)和下一個(gè) P 波起點(diǎn)組成；QQ 連線：QRS 波的起點(diǎn)和下一個(gè) QRS 波起點(diǎn)組成；TP 段：心率儲(chǔ)備時(shí)間，心率增快時(shí)變短甚至消失。如果 TP 段消失，可選擇只有PR 段，QQ 連線。 PR 段：心房激動(dòng)通過(guò)房室結(jié)、房室束、左右束支及浦肯野纖維傳到心室肌所需總時(shí)間。測(cè)量自P波終點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn)，正常值為0.060.14s，主要

2、反映激動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)的傳導(dǎo)，其正常值與年齡、心率有關(guān)。心房肌復(fù)極會(huì)形成波，有時(shí)會(huì)影響 PR 段甚至是 QRS 波的基線，只不過(guò)它們大多數(shù)情況下很微弱，不會(huì)造成太明顯影響。先選擇 QQ 連線，而后才是用 PR 段作為與 ST 段比較的等電位線。 二、選擇 ST 段測(cè)量點(diǎn)選擇好了等電位線，如何選擇 ST 段。ST 段抬高和壓低并不一定都是水平的，在壓低的時(shí)候它可以呈水平狀，也可以呈下斜狀和上斜狀，甚至可能是弧形的。ST 段上抬的時(shí)候形狀更加多變，可以呈水平上抬、弓背向上抬高、弓背向下抬高，有時(shí)候干脆和 T 波融合在一起找不到 ST 段了。把 ST 段想象成一個(gè)水平線段那就錯(cuò)了，第二張圖展示的就是這些

3、多姿多彩的 ST 段。界定 ST 段高度只能取 ST 段某一個(gè)點(diǎn)，而不是取一條線。拿約定俗稱的這一點(diǎn)替代 ST 段高度和等電位線作比較，只有這樣才比較統(tǒng)一。這一點(diǎn)一般取 J 點(diǎn)后 0.08 S 的那個(gè)位置。當(dāng)心率增快時(shí)，ST 段也會(huì)隨之變短，這個(gè)時(shí)候取 J 點(diǎn)后 0.06 S 的那個(gè)點(diǎn)比較合適。J 點(diǎn)是在心電圖上 QRS 波群與 ST 段交界處一個(gè)突發(fā)性的轉(zhuǎn)折點(diǎn)（圖 1），它標(biāo)志著心室除極的結(jié)束。三、異常的 ST 段改變確定了等電位線和 ST 段測(cè)量點(diǎn)，我們就可以測(cè)定各個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián) ST 段的改變幅度，下一步就可以對(duì) ST 段的改變進(jìn)行判定。臨床實(shí)踐上對(duì)于 ST 段下移不超過(guò) 0.1mV（

4、1 mm）為大致正常。對(duì)于 ST 段抬高有些復(fù)雜，簡(jiǎn)單一些理解對(duì)于 V1、V2、V3 導(dǎo)聯(lián)抬高 0.25 mV 以內(nèi)可以認(rèn)為是正常的，而其它胸導(dǎo)聯(lián)抬高不應(yīng)超過(guò) 0.1 mV。這是一個(gè)簡(jiǎn)便的記憶方法，實(shí)際上它還要考慮年齡、性別等因素。相鄰兩導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)超過(guò)上述正常的 ST 段壓低和抬高范圍，都屬于非生理的異常 ST 段改變。但這些異常的 ST 段改變就能和冠心病劃上等號(hào)嗎？當(dāng)然不能。持續(xù)的 ST 段改變最多見(jiàn)應(yīng)該是心肌病。 超過(guò) 30 min 沒(méi)有變化的 ST 段改變即可排除冠心病心絞痛或心梗。從病因?qū)W角度出發(fā)我們把能引起 ST 改變的常見(jiàn)疾病做個(gè)大體歸類。常見(jiàn) ST 段抬高的病因：冠心病心梗

5、、變異型心絞痛、冠脈夾層、心尖球囊樣綜合征、心肌病、心肌炎、心包積液、心包炎、室壁瘤、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯、Burgada 綜合征、早復(fù)極綜合征、LQT-S3、電解質(zhì)紊亂、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層、急腹癥（胰腺炎、膽囊炎）、顱內(nèi)出血、氣胸等。常見(jiàn) ST 段壓低的病因：冠心病心絞痛，冠脈夾層、心尖球囊樣綜合征、心肌病、高血壓心肌勞損、心肌炎、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯、電解質(zhì)紊亂、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層、急腹癥（胰腺炎、膽囊炎）、顱內(nèi)出血、氣胸、甲亢、甲減、心臟瓣膜病變、藥物因素（洋地黃類、抗抑郁藥等）。上述的總結(jié)并不完善，其目的只有一個(gè)，ST 段改變的病因很多，冠心病只是其中之一，僅此而已，異常的 S

6、T 段改變不能和冠心病劃等號(hào)。所以我們還要進(jìn)入最后一步：什么樣的 ST 段改變才是跟冠心病有關(guān)？四、冠心病的 ST 段改變冠心病 ST 段改變用一句話來(lái)總結(jié)就是常常伴隨著臨床癥狀（如胸痛、氣促）或心肌酶學(xué)變化的動(dòng)態(tài)改變。大多數(shù)冠心病心絞痛在沒(méi)有胸痛癥狀發(fā)作時(shí)并沒(méi)有 ST 段改變，只有在發(fā)作時(shí)才引起 ST 段壓低或抬高（變異性心絞痛），隨著癥狀好轉(zhuǎn) ST 段又恢復(fù)正常。在心絞痛中這種動(dòng)態(tài)改變一般不會(huì)超過(guò)半個(gè)小時(shí)，超過(guò)了這個(gè)時(shí)間就會(huì)引起心肌不可逆損傷引起梗死，這就是為什么心絞痛超過(guò) 20 分鐘即屬于高危。我們常常聽(tīng)到一些病人訴說(shuō)心絞痛持續(xù)半小時(shí)或 1 小時(shí)，如果仔細(xì)辨別，其實(shí)大多數(shù)當(dāng)中是有間歇緩解

7、，否則要么不是心絞痛，要么發(fā)展成心梗。同樣對(duì)于 ST 段抬高型心梗，心電圖也是動(dòng)態(tài)改變的，ST 段在心梗發(fā)作前幾個(gè)小時(shí)到 1 天左右呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)抬高，隨后逐漸下降，而后 Q 波形成。如果連續(xù)幾天 ST 段抬高形態(tài)沒(méi)有變化，要么不是心梗，要么是心梗后形成室壁瘤。可能還有的讀者會(huì)質(zhì)疑：冠心病長(zhǎng)期心肌供血不足引起缺血性心肌病 ST 段持續(xù)壓低，不就證明 ST 段持續(xù)壓低可以診斷冠心病嗎？一般這種病人的診斷仍需要在胸痛時(shí)候 ST 段在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步壓低才可靠。對(duì)于冠脈長(zhǎng)期缺血造成心肌壞死纖維化持續(xù) ST 段壓低這一現(xiàn)象可以這樣理解，在這個(gè)狀態(tài)下即使我們給他換上一副完全健康的冠脈，心電圖的 ST 持續(xù)壓

8、低也無(wú)法恢復(fù)，所以它已經(jīng)和冠脈無(wú)關(guān)了，從這個(gè)層面上說(shuō)，把它歸入心肌病更合適。菩提本無(wú)樹(shù)，明鏡亦非臺(tái)。初學(xué)者不必過(guò)于糾結(jié)心電圖 ST 段各種各樣的表象和分型，按照確定等電位線、標(biāo)記 ST 段測(cè)量點(diǎn)、是否符合異常 ST 段改變、是否符合冠心病 ST 段變化特點(diǎn)這四步走下來(lái)，我們就可以對(duì) ST 段進(jìn)行一個(gè)大致的的研判。關(guān)于本文說(shuō)明：本文旨在簡(jiǎn)單實(shí)用，但不少地方存在不同觀點(diǎn)。大家如果有興趣可以參看，同時(shí)我會(huì)根據(jù)站友觀點(diǎn)不斷修正。1. 關(guān)于 ST 段壓低的診斷標(biāo)準(zhǔn)：到底應(yīng)為 0.05 mV 還是 0.1mV，查閱黃宛臨床心電圖學(xué)、心電圖學(xué)（郭繼鴻 著），五年制、八年制內(nèi)科學(xué)教材，近年歷版 ESC、ACC

9、/AHA、及我國(guó)穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛及非 ST 抬高心梗指南、及國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者論著這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)目前還未統(tǒng)一。目前傾向有這么幾種表達(dá)： 壓低 0.05 mV、壓低 0.05 -0.1 mV、壓低 0.1 mV、對(duì)于水平及下斜 J 點(diǎn)后 0.08 s 為 0.05 mV，對(duì)于上斜型為 0.075 mV，大概有這么四種提法。相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)提法是壓低超過(guò) 0.05 mV，但原文是這樣描述的（見(jiàn)下圖），也就是說(shuō)指南也認(rèn)為這一標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于苛刻，臨床實(shí)踐中執(zhí)行起來(lái)困難，建議還是以 0.1 mV 為好。黃宛臨床心電圖學(xué)也提倡 0.1 mV，某些指南也將過(guò)去 0.05 mV 改為 0.1 mV。所以本帖采用此觀點(diǎn)。另外，即使同一份心電圖不同的人研判誤差都可能超過(guò) 0.05 mV，心電圖上最小一個(gè)參照指標(biāo)都是 1 mm = 0.1mV，心電圖描記線段都將近達(dá)到 1 mm 粗，所以我認(rèn)為以 1 mm 作為判定標(biāo)準(zhǔn)較好，如果是心電專業(yè)很有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生作為臨床科研角度，再分細(xì)些并不反對(duì)以 0.05 mV 做研判標(biāo)準(zhǔn)。2.