急性心肌梗死診斷與治療指南.ppt

1、a,1,急性心肌梗死診斷與治療指南,齊齊哈爾市第一醫(yī)院 宋炳慧,a,2,AMI發(fā)病狀況,美國(guó)患AMI 90萬(wàn)/年，其中22.5萬(wàn)人死亡。至少50死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急診科之前。 2000年1月1日2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15. 2,a,3,I 類 :指那些已證實(shí)和 (或 )一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療 ; II類 :指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作和治療 ; II類 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點(diǎn)傾向于有用和 (或 )有效 ; II類 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和 (或 )有效 ; III類 :指那些已證實(shí)和一致公認(rèn)無(wú)用

2、和 (或 )無(wú)效 ,并對(duì)有些病例可能有害的操作和治療。,a,4,診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估,a,5,目 標(biāo),急診科對(duì)疑診的患者應(yīng)爭(zhēng)取在 10 min內(nèi)完成臨床檢查 ,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 (常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7V9、V3RV5R)并進(jìn)行分析 ; 對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90min內(nèi)開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) (PTCA)。,a,6,缺血性胸痛病人,評(píng)價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECG,ST抬高或新發(fā)LBBB,ST下移、T波倒置,正常或非特異ECG,評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥,開(kāi)始抗缺血治療,開(kāi)始再灌注治療,入院,在急診科繼續(xù)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)： 血清標(biāo)志物 三維超聲,ASA160325mg，血清標(biāo)志物,1

3、0min,目標(biāo)：30min內(nèi)開(kāi)始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室,入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì),缺血/梗死證據(jù),有,無(wú),出院,觀察812小時(shí),a,7,WHO急性心肌梗死定義,缺血性胸痛臨床病史：75AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn) ,女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 ,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。 ECG系列變化：段抬高對(duì)診斷的特異性為 91 % ,敏感性為 46 %。50病人不表現(xiàn)ST抬高。 血清心肌標(biāo)志物的升高與降低。,a,8,的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間,注 ： 應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)，AST ALT方有意義 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同

4、工酶 ；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶,a,9,缺血性胸痛,無(wú)ST抬高,ST抬高,非Q波MI,Q波MI,不穩(wěn)定性心絞痛,心肌標(biāo)志物陽(yáng)性,a,10,心肌梗死的重新定義,心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應(yīng)定義為梗死。,現(xiàn)有的技術(shù)已能識(shí)別重量1克的心肌壞死灶。,ESC Committee for Scientific and Clinical Initiates 2000.4.15,a,11,采用不同技術(shù)檢查時(shí)的心肌梗死定義,a,12,病 理 學(xué),心肌梗死后6小時(shí)后，尸檢或顯微鏡下才能作出診斷。 受累范圍內(nèi)所有心肌細(xì)胞發(fā)生完全性壞死，至少需要46小時(shí)。 病理學(xué)范疇描述： Acute: 心肌細(xì)胞壞死伴多形白

5、細(xì)胞浸潤(rùn)(6h)； Healing: 出現(xiàn)單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞； Healed: 疤痕組織，沒(méi)有細(xì)胞浸潤(rùn)。,a,13,根據(jù)范圍大小對(duì)梗死灶分類,顯微鏡下梗死（局灶性壞死） 小面積梗死（左心室的30）,a,14,心肌壞死的生化標(biāo)志物,心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達(dá)100，同時(shí)其敏感性高。 如果不能測(cè)定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測(cè)定CK-MB。,a,15,心電圖檢查,急性冠脈綜合征,無(wú) ST 段抬高,有ST 段抬高,不穩(wěn)定型心絞痛,非Q波梗死Q波梗死,無(wú)ST段抬高的心梗,a,16,影像檢查,超聲心動(dòng)圖診斷AMI的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值50 SPECT的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值也不高 陰性預(yù)測(cè)價(jià)值9598,a,17

6、,特殊臨床背景的心肌梗死,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 心臟外科手術(shù),a,18,心肌梗死定義：急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn),滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死。 新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時(shí)至少具有下列一項(xiàng)： 缺血癥狀 心電圖病理性Q波 心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或 冠狀動(dòng)脈介入治療 AMI的病理學(xué)證據(jù)。,a,19,急 診 治 療,a,20,常規(guī)措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）,建議 I類 在所有急性缺血病人，應(yīng)給氧、建立靜脈通道、持續(xù)ECG監(jiān)測(cè)。 對(duì)所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到達(dá)急診科10min

7、內(nèi)必須作一份ECG并予以解釋。,a,21,氧,建議 I類 嚴(yán)重肺充血。 動(dòng)脈氧飽和度低（SaO290%） IIa類 在無(wú)并發(fā)癥的AMI病人，入院后23h常規(guī)應(yīng)用。 IIb類 在無(wú)并發(fā)癥的AMI病人，常規(guī)應(yīng)用36小時(shí)以上。,a,22,靜脈應(yīng)用硝酸甘油,I類 在AMI并且有CHF、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺氧或高血壓的病人發(fā)病后前2448小時(shí)。 在有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的病人連續(xù)使用48小時(shí)以上。 IIa類 無(wú) IIb類 在AMI但無(wú)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速病人用于前2448小時(shí)。 在大面積MI或有并發(fā)癥的MI病人連續(xù)使用48小時(shí)以上（可口服替代） III類 收縮壓90mmHg，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)

8、緩（50bpm）的病人。,a,23,阿斯匹林,I類 AMI第一天予阿斯匹林160325mg，以后每天使用同樣劑量。 IIb類 如果阿斯匹林過(guò)敏，或如果病人對(duì)阿斯匹林無(wú)效，其他抗血小板藥物如雙嘧達(dá)莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。,a,24,溶栓治療,I類 ST抬高（兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時(shí)間75歲。 IIb類 ST抬高，時(shí)間1224小時(shí)。 就診時(shí)收縮壓180mmHg和舒張壓110mmHg伴高危MI。 III類 ST抬高，時(shí)間24小時(shí)，缺血性胸痛消失。 僅有ST壓低。,a,25,溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）,兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 (胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV)

9、，或提示AMI史伴L(zhǎng)BBB (影響ST段分析 )，起病時(shí)間100次 /min)患者治療意義更大； ST段抬高，年齡75歲。對(duì)這類患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。盡管研究表明 ,對(duì)年齡75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于 75歲以下患者，治療相對(duì)益處降低，但對(duì)年齡75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA IIa類）；,a,26,ST段抬高，發(fā)病時(shí)間1224h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指IIb類) 高危MI，就診時(shí)SBP

10、180mmHg和(或)DBP110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等)，將血壓降至150 /90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA IIb類)。起病時(shí)間24，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。,溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）,a,27,MI溶栓治療的禁忌證與注意點(diǎn),禁忌證 既往任何時(shí)候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件 已知的顱內(nèi)腫瘤 近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月

11、經(jīng)除外） 可疑的主動(dòng)脈夾層 注意點(diǎn)/相對(duì)禁忌證 入院時(shí)嚴(yán)重并且不能控制的高血壓（180/110mmHg） 既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。 目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR23）；已知的出血傾向。 近期創(chuàng)傷（24周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長(zhǎng)時(shí)間（10min）的CPR或外科大手術(shù)（3周）。 不能壓迫的血管穿刺（2周）。 近期（24周）臟器出血。 曾使用（尤其在5天2年）鏈激酶/阿可尼普酶或曾對(duì)其過(guò)敏。 妊娠 活動(dòng)性消化性潰瘍 慢性嚴(yán)重高血壓病史。,a,28,溶栓劑的使用方法（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）,尿激酶：我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬(wàn)U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500100

12、00U，每12一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次。 鏈激酶或重組鏈激酶：150萬(wàn)U于1內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射750010000U，每12一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。 重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過(guò)50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過(guò)35mg) GUSTO方案；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注TUCC方案。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。,a,29,溶栓治療有許多限制：,在全部AMI患者中大約僅有l(wèi)3適宜并接受溶栓

13、治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者； 不論應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多達(dá)到85%，達(dá)到TIMI 3級(jí)血流者至多50-55； 另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約15-30缺血復(fù)發(fā)； 且0.3-1發(fā)生顱內(nèi)出血。,a,30,直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）,I類 作為非溶栓可供替代的方法，如果年及時(shí)由操作熟練的和有經(jīng)驗(yàn)的人員支持，在合適的導(dǎo)管室環(huán)境及時(shí)進(jìn)行，那么，ST抬高的AMI或新發(fā)生或懷疑新發(fā)生LBBB，在癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)以做梗死相關(guān)血管直接PCI，超過(guò)12小時(shí)如果癥狀持續(xù)存在，也可以做。 操作標(biāo)準(zhǔn)：氣囊擴(kuò)張?jiān)谌朐汉?0（）mi

14、n內(nèi)進(jìn)行。 熟練標(biāo)準(zhǔn)：每年75例PCI 導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：每年200例PCI，心外科有心臟手術(shù)能力。 急性ST抬高或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時(shí)內(nèi)，發(fā)生心源性休克，年齡75歲，PCI可在休克后18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。,a,31,直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）,IIa類： 擬作再灌注治療的病人如有溶栓禁忌證，作為一種再灌注手段。,a,32,直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）,在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)LBBB的AMI患者，直接PCI作為溶栓治療的替代治療，但直接PCI必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病12內(nèi)或雖超過(guò) 12但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PCI(ACC

15、/AHA指南類 )。 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：能在入院90min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。 人員標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立進(jìn)行PCI 30例 /年。 導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PCI 100例/年，有心外科條件。 操作標(biāo)準(zhǔn)：AMI直接PCI成功率在 90 %以上；無(wú)急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)、腦卒中或死亡；在所有送到導(dǎo)管室的患者中，實(shí)際完成PCI者達(dá) 85%以上。,a,33,急性ST段抬高 /波MI或新出現(xiàn)LBBB的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡75歲，AMI發(fā)病在36內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PCI治療(ACC/AHA指南類) 適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者 ,直接PCI可作為一種再灌注治療手段(ACC/

16、AHA指南II類)。 AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI2級(jí))，如可在發(fā)病12內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PCI(ACC/AHA指南II類)。,直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）,a,34,直接PCI注意事項(xiàng),在AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PCI； 發(fā)病12以上或已接受溶栓治療且已無(wú)心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PCI。 直接PCI必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。,a,35,靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn) 迅速、簡(jiǎn)便 再通率5085 殘余狹窄明顯 再堵塞率1525 顱內(nèi)出血發(fā)生率12 部分病人不宜溶栓 出血史 過(guò)敏,介入治療

17、的優(yōu)缺點(diǎn) 開(kāi)通率95以上 無(wú)出血并發(fā)癥 住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7） 需要技術(shù)、人員、設(shè)備 開(kāi)通時(shí)間延遲 直接PTCA 110分鐘 轉(zhuǎn)院病人 221分鐘,靜脈溶栓與介入治療的比較,a,36,Weaver等對(duì)1985年1月至1996年3月間的10個(gè)單中心和多中心的直接PTCA與溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行了匯總分析，共包括2606名患者. 結(jié)果表明： 1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4)顯著低于1316例溶栓治療患者的病死率(6.5%)，直接PTCA減少死亡危險(xiǎn)34(0R 0.66；95%CI 0.46-0.94；P=O.02)； 死亡或非致死性再梗塞發(fā)生率在直接PTCA組(7

18、.2)明顯低于溶栓組(11.9%，0R0.58，95CI 0.44-0.76，P0.01)； 直接PTCA明顯減少卒中的總發(fā)生率(0.7% VS 2.0，P= 0.007) 及出血性卒中的發(fā)生率(0.1 VS l.1%，P0.001)。,a,37,直接PTCA改善AMI預(yù)后的機(jī)制是多方面的。己知TIMI 3級(jí)血流是決定存活和左室功能恢復(fù)的最重要決定因素。溶栓治療后達(dá)到TIMI 3級(jí)者血流者自35-55，而直接PTCA達(dá)到TIMI 3級(jí)者可達(dá)90以上。 另外，再閉塞率也顯著影響預(yù)后，晚期造影顯示，成功的溶栓治療后3-6個(gè)月60-70的血管保持通暢，而直接PTCA后則87-91仍保持通暢。 急診造影還可早期明確冠狀動(dòng)脈解剖情況，從而有利于治療個(gè)體化，采取更為有效治療措施，也有助于降低病死率。 綜上所