醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科工作制度匯編(DOC 56頁).doc

1、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科工作制度一、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理系統(tǒng)，依法執(zhí)業(yè)。按照安全、準(zhǔn)確、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)、便民和保護(hù)患者隱私的原則開展臨床檢驗(yàn)工作，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。二、自覺抓好政治學(xué)習(xí)與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、不斷加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。三、承擔(dān)本院門診病人和住院病人的臨床檢驗(yàn)任務(wù)；接受其它醫(yī)院委托的檢驗(yàn)項(xiàng)目，滿足健康體檢和保健需求。四、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保持整潔、安靜，每天工作前后均要進(jìn)行衛(wèi)生打掃和整理。工作人員上班必須衣帽整潔，佩戴胸牌。五、實(shí)行首問負(fù)責(zé)制，對病人態(tài)度和藹，耐心解答病人提出的問題；無論在什么情況下，均不得與病人發(fā)生爭執(zhí)。即遇到個(gè)別無理取鬧，也應(yīng)向科主任反映進(jìn)行處理。六、建立樣本采集

2、操作程序，強(qiáng)調(diào)相關(guān)注意事項(xiàng)，并向患者和有關(guān)人員廣泛宣傳。接收樣本時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，對不符合檢驗(yàn)要求的樣本，不得接收，并說明原因和采集要求，建議重新采集。對不能立即檢驗(yàn)的樣本，必須妥善保管。檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)由臨床醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診報(bào)告單必須注明“急”字。七、遵照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第三版），優(yōu)選檢驗(yàn)方法，制定本科室作業(yè)指導(dǎo)書，并由科主任批準(zhǔn)執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)指導(dǎo)書，不斷驗(yàn)證及完善作業(yè)指導(dǎo)書，并定期修訂作業(yè)指導(dǎo)書，以推動(dòng)檢驗(yàn)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。八、定期檢查各種臨床診斷試劑的質(zhì)量和所使用儀器的靈敏度、精密度，定期校準(zhǔn)測試系統(tǒng)，以確保臨床診斷質(zhì)量。九、建立完善報(bào)告審核制度，

3、新畢業(yè)的檢驗(yàn)人員必須經(jīng)科主任考核后，才能具有簽發(fā)報(bào)告權(quán)；對還不能獨(dú)立工作的初級檢驗(yàn)人員和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員所填寫報(bào)告，應(yīng)由帶教老師共同簽發(fā)。十、必須認(rèn)真核對檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，作好常規(guī)登記，才可簽名審核發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，必須及時(shí)與臨床聯(lián)系，重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目以外的陽性檢驗(yàn)結(jié)果必須主動(dòng)報(bào)告。院外檢驗(yàn)報(bào)告，應(yīng)由科主任審簽。十一、普通檢驗(yàn)和一般檢驗(yàn)的報(bào)告單應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告；急診檢驗(yàn)樣本隨時(shí)做完、隨時(shí)發(fā)出報(bào)告，或即刻通知臨床醫(yī)生；急診項(xiàng)目發(fā)報(bào)告不得超過一小時(shí)。十二、注重實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，包括日常工作防護(hù)、生物安全防護(hù)和化學(xué)危險(xiǎn)品防護(hù)等。十三、實(shí)驗(yàn)室

4、所存放的菌種、毒株、劇毒試劑，易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等化學(xué)試劑，以及貴重儀器應(yīng)指定專人嚴(yán)加保管，定期檢查。十四、保證檢驗(yàn)質(zhì)量，不使用三無和過期試劑，定期檢查試劑并對儀器進(jìn)行校準(zhǔn)。十五、加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理體系文件，全面做好質(zhì)量保證工作。建立健全各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制制度，堅(jiān)持每天室內(nèi)質(zhì)控，做好質(zhì)控物原始記錄，認(rèn)真實(shí)施失控處理措施，積極參加各級臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)。十六、健全完善登記統(tǒng)計(jì)制度，對科室內(nèi)及各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)工作的數(shù)量進(jìn)行如實(shí)登記和統(tǒng)計(jì)；資料填寫要完整、準(zhǔn)確，并定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以便為今后工作提供有指導(dǎo)性價(jià)值的數(shù)據(jù)資料。原始登記和統(tǒng)計(jì)資料應(yīng)妥善保管。十七、積

5、極配合醫(yī)療、科研和教學(xué)，開展方法學(xué)研究和技術(shù)創(chuàng)新，推進(jìn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，提高全員素質(zhì)。十八、密切與臨床科室的聯(lián)系，定期向臨床醫(yī)生介紹新技術(shù)、新項(xiàng)目，普及檢驗(yàn)知識，采取多種形式，加強(qiáng)溝通，征求意見，改進(jìn)工作，完善制度，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。十九、實(shí)行終身教育，制定全員在職教育計(jì)劃，并組織實(shí)施；積極創(chuàng)造條件，在科室內(nèi)或與臨床科室合作開展科研選題的論證和申報(bào)工作，組織攻關(guān)、發(fā)表論文，培養(yǎng)和鍛煉科技人才，提高臨床檢驗(yàn)專業(yè)隊(duì)伍的整體素質(zhì)。二十、建立健全監(jiān)督檢查制度，重視行政管理、業(yè)務(wù)管理、質(zhì)量管理信息反饋，切實(shí)抓好制度的執(zhí)行和完善。崗位責(zé)任制度崗位責(zé)任制是保證工作質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高工作效率的重要環(huán)節(jié)，各個(gè)部門

6、必須明確分工，明確責(zé)任，相互配合，才能保持協(xié)調(diào)而有秩序地工作，因此各組、室必須建立崗位責(zé)任制，做到人人職責(zé)明確，事事有人負(fù)責(zé)，立足本職，團(tuán)結(jié)互助，相互協(xié)調(diào)，保證各項(xiàng)任務(wù)的圓滿完成。一、各室均應(yīng)由有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員負(fù)責(zé)。二、牢固樹立把質(zhì)量放在第一位的思想， 在工作中必須加強(qiáng)檢查和復(fù)查制度，以保證樣本檢測質(zhì)量及醫(yī)療安全。三、交接工作必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，須核對實(shí)物和記錄， 對工作一般情況、存在問題和注意事項(xiàng)應(yīng)進(jìn)行具體交待，否則，發(fā)生問題由交班人負(fù)責(zé)。職工臨時(shí)因故離開工作崗位， 必須將工作委托給能勝任該項(xiàng)工作的人員，否則，發(fā)生問題由原擔(dān)任該項(xiàng)工作者負(fù)責(zé)。四、新參加工作的職工， 在未熟悉和掌握工作前不能獨(dú)立

7、工作不能頂崗位，在技能掌握后，并經(jīng)考核合格方可單獨(dú)工作。五、精密儀器和重要設(shè)備，凡是專用的，要建立起專責(zé)崗位制， 其他人不得任意使用；凡是一物多人使用的，除共同負(fù)責(zé)外，應(yīng)指定一人為該物責(zé)任負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)指導(dǎo)正確操縱，定期安全檢查， 經(jīng)常維護(hù)保養(yǎng)，保持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，該負(fù)責(zé)人有權(quán)制止任何違章操作和有害設(shè)備安全的行為。具體為：（一）行政管理層。檢驗(yàn)科行政管理層是檢驗(yàn)科的決策和管理機(jī)構(gòu)。由檢驗(yàn)科主任、副主任組成。其主要職能是對實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量體系進(jìn)行全面管理和控制，并提供相應(yīng)的資源，確保實(shí)驗(yàn)室按照建立的質(zhì)量體系有效進(jìn)行。檢驗(yàn)科主任為第一責(zé)任人。技術(shù)管理層和質(zhì)量管理層隸屬于行政管理層。檢驗(yàn)科主任職責(zé):1、負(fù)責(zé)策劃

8、質(zhì)量管理體系，領(lǐng)導(dǎo)檢驗(yàn)科管理層制定檢驗(yàn)科質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)和承諾，批準(zhǔn)檢驗(yàn)科質(zhì)量手冊和程序文件。與檢驗(yàn)科副主任一起，共同負(fù)責(zé)檢驗(yàn)科機(jī)構(gòu)設(shè)置，明確各部門職責(zé)，對人力、資金、設(shè)施、場地等資源進(jìn)行整體的部署和管理；2、確保質(zhì)量管理體系持續(xù)適用性和有效性，確保其符合質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、承諾和ISO15189標(biāo)準(zhǔn)的要求；3、負(fù)責(zé)檢驗(yàn)科總體的業(yè)務(wù)發(fā)展和遠(yuǎn)景規(guī)劃；4、負(fù)責(zé)為所有實(shí)驗(yàn)室工作人員履行其職責(zé)和義務(wù)時(shí)提供所需的適當(dāng)權(quán)力和資源；5、負(fù)責(zé)對關(guān)鍵人員的授權(quán)；6、負(fù)責(zé)決策檢驗(yàn)科的公正性和保密性措施；7、負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)檢驗(yàn)科的合同評審；8、負(fù)責(zé)對各下級工作人員的監(jiān)督和考核，當(dāng)下級的職、責(zé)、權(quán)失控時(shí)，負(fù)責(zé)協(xié)助調(diào)整；9

9、、安排檢驗(yàn)科副主任協(xié)助主任的各項(xiàng)工作；10、安排所聘專家各項(xiàng)工作；11、檢驗(yàn)科主任外出時(shí)應(yīng)指定副主任代理其職務(wù)。（二）技術(shù)管理層。技術(shù)管理層由臨床血液體液專業(yè)、臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)、臨床微生物學(xué)專業(yè)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)、臨床免疫血清學(xué)專業(yè)實(shí)驗(yàn)室所涉及的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)基本知識、基本技能、學(xué)術(shù)研究等方面均較好的人員組成。其主要職能是：對專業(yè)實(shí)驗(yàn)室的運(yùn)作和發(fā)展進(jìn)行技術(shù)規(guī)劃和指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)管理層由分管技術(shù)工作的檢驗(yàn)科副主任（技術(shù)負(fù)責(zé)人）、受聘專家、各專業(yè)組組長、教學(xué)科研管理員組成，檢驗(yàn)科主任授權(quán)并任命的技術(shù)管理層應(yīng)具備以下職責(zé)：1、對開展的項(xiàng)目，配置滿足檢測要求的檢測設(shè)備、設(shè)施、人員，并以檢測實(shí)驗(yàn)室儀

10、器設(shè)置表和能力分析表的形式表明和證實(shí)檢測能力滿足檢測項(xiàng)目的要求；2、確認(rèn)本檢驗(yàn)科技術(shù)工作人員上崗資格。即具有相應(yīng)的技術(shù)資格和從事相應(yīng)專業(yè)工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；3、負(fù)責(zé)及時(shí)收集和記錄實(shí)驗(yàn)室服務(wù)對象反饋回來的信息。及時(shí)對實(shí)驗(yàn)室服務(wù)對象投訴和要求或潛在投訴和要求進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的服務(wù)和處理。促進(jìn)檢驗(yàn)科的技術(shù)管理日益完善；4、負(fù)責(zé)新開展項(xiàng)目的評審和測量不確定度的評審；5、負(fù)責(zé)檢測方法的確認(rèn)和設(shè)備量值溯源的管理；6、負(fù)責(zé)結(jié)果質(zhì)量保證，處理技術(shù)方面的重大投訴；7、負(fù)責(zé)各類技術(shù)性評審。（三）質(zhì)量管理層。質(zhì)量管理層的主要職能是日常管理和監(jiān)督實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系的有效進(jìn)行。由分管質(zhì)量管理工作的質(zhì)量負(fù)責(zé)人和各專業(yè)組長組成。

11、具體負(fù)責(zé)并確定質(zhì)量體系在本專業(yè)實(shí)驗(yàn)室得到有效運(yùn)行，質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)由本科以上學(xué)歷和副高以上職稱、專業(yè)理論扎實(shí)、工作經(jīng)驗(yàn)豐富、且熟悉本實(shí)驗(yàn)室體系的專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。質(zhì)量負(fù)責(zé)人由檢驗(yàn)科主任授權(quán)和任命，質(zhì)量負(fù)責(zé)人直接對檢驗(yàn)科主任負(fù)責(zé)。檢驗(yàn)科設(shè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人一名，其主要職責(zé)：1、負(fù)責(zé)組織質(zhì)量手冊、各種質(zhì)量文件的編制、修改和審核；2、協(xié)助檢驗(yàn)科主任維持質(zhì)量體系有效運(yùn)行；3、負(fù)責(zé)質(zhì)量體系內(nèi)部審核；4、協(xié)助技術(shù)負(fù)責(zé)人完成管理評審；5、負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量監(jiān)督員進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督管理工作；6、負(fù)責(zé)不符合工作、糾正及預(yù)防措施的管理；7、協(xié)助檢驗(yàn)科主任負(fù)責(zé)分包檢驗(yàn)的管理工作。（四）其他管理人員。依據(jù)需要檢驗(yàn)科設(shè)立專業(yè)組長、試劑管理員、

12、質(zhì)量管理員、安全管理員、技師長等相關(guān)兼職管理崗位，分別管理相應(yīng)的工作。1、檢驗(yàn)科專業(yè)組長：根據(jù)工作需要，在科主任主管下，檢驗(yàn)科設(shè)門、急診檢驗(yàn)、臨床血液體液專業(yè)、臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)、臨床微生物學(xué)專業(yè)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)、臨床免疫血清學(xué)專業(yè)等專業(yè)組，各專業(yè)組設(shè)不脫產(chǎn)組長一名。具體負(fù)責(zé)本專業(yè)組的技術(shù)和質(zhì)量工作。專業(yè)組長應(yīng)具備本科以上學(xué)歷且臨床工作經(jīng)驗(yàn)不少于五年的中級以上職稱，或具備大專以上學(xué)歷且副主任技師以上職稱，同時(shí)專業(yè)理論扎實(shí)，工作經(jīng)驗(yàn)豐富且熟悉本實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系的專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。各專業(yè)組組長職責(zé)：（1）規(guī)劃及落實(shí)本專業(yè)組的發(fā)展計(jì)劃，組織編寫各檢驗(yàn)項(xiàng)目的作業(yè)指導(dǎo)書及儀器的作業(yè)指導(dǎo)書，并經(jīng)常檢查

13、執(zhí)行情況；（2）負(fù)責(zé)制定本專業(yè)組的室內(nèi)質(zhì)量控制方案，每日檢查各檢驗(yàn)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控情況，分析質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，提出糾錯(cuò)方法，填寫月質(zhì)控報(bào)告；（3）積極參加省級臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)，審查、簽發(fā)室間質(zhì)評上報(bào)表；分析質(zhì)評成績，提出改進(jìn)措施，填寫室間質(zhì)評總結(jié)報(bào)告；（4）親自參加檢驗(yàn)工作并掌握特殊檢驗(yàn)技術(shù)，解決本專業(yè)組的復(fù)雜疑難問題，指派專人審簽本專業(yè)組的檢驗(yàn)報(bào)告；（5）經(jīng)常提供檢驗(yàn)科“檢驗(yàn)與臨床通訊”資料，每月交一篇相關(guān)文字資料；（6）向科主任建議安排本專業(yè)范圍內(nèi)的職工進(jìn)修學(xué)習(xí)，安排實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)、切實(shí)做好帶教工作；（7）結(jié)合臨床醫(yī)療，制定本專業(yè)的科研計(jì)劃，不斷引進(jìn)國內(nèi)外的新成果、新技術(shù)、新方法，

14、開展新項(xiàng)目，提高本專業(yè)的技術(shù)水平；（8）制定本專業(yè)組工作計(jì)劃，按期總結(jié)；檢查督促檢驗(yàn)人員貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度的情況，進(jìn)行考勤考核，人員安排；（9）負(fù)責(zé)本專業(yè)儀器設(shè)備和各種設(shè)施的管理；負(fù)責(zé)制定本專業(yè)試劑和實(shí)驗(yàn)用品的訂購計(jì)劃，負(fù)責(zé)本專業(yè)范圍內(nèi)日常用試劑和低耗品的保管；（10）完成科主任下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)；專業(yè)組長外出前，應(yīng)向科主任提出申請，臨時(shí)指定人員負(fù)責(zé)代理。2、試劑管理員職責(zé)：（1）檢驗(yàn)科所有試劑和低耗品實(shí)行試劑管理員專人統(tǒng)一管理，所有試劑須按試劑使用說明書要求保存，在有效期內(nèi)使用，不同批號試劑不得混用；（2）每月1-5日，向?qū)I(yè)組長收集本月實(shí)驗(yàn)試劑及低耗品訂購申請單。經(jīng)主任簽字批準(zhǔn)后按有關(guān)

15、程序訂購，申請單按月存檔；（3）與各專業(yè)組組長共同負(fù)責(zé)試劑的驗(yàn)收；（4）負(fù)責(zé)試劑和低耗品的核對、領(lǐng)取、保存及辦理入、出庫手續(xù)；分管主任、科主任簽名、分管院長、院長、人事計(jì)財(cái)部簽字；資料按月裝訂，存檔備查；（5）每月月底將各專業(yè)組的試劑和低耗品的消耗清單上報(bào)科主任；（6）保證和監(jiān)督試劑和低耗品中標(biāo)合同的執(zhí)行。3、質(zhì)量管理員職責(zé)：檢驗(yàn)科設(shè)質(zhì)量管理員一名。負(fù)責(zé)對本科室的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，該管理員應(yīng)由本科以上學(xué)歷、主管技師以上職稱的本專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。職責(zé)為：（1）監(jiān)督檢測工作是否按檢驗(yàn)科質(zhì)量手冊、程序文件以及作業(yè)指導(dǎo)書的規(guī)定執(zhí)行。檢驗(yàn)報(bào)告及原始記錄是否按要求進(jìn)行操作；（2）監(jiān)督實(shí)驗(yàn)室服務(wù)對象對服務(wù)態(tài)度或

16、服務(wù)質(zhì)量的投訴、意見或建議有無得到相應(yīng)處理，處理后實(shí)驗(yàn)室服務(wù)對象是否滿意，如不滿意，有無具體改進(jìn)措施；（3）監(jiān)督是否按計(jì)劃進(jìn)行儀器的檢查和校準(zhǔn)，是否有未授權(quán)人員操作主要儀器，儀器的維修和維護(hù)是否有正確標(biāo)識，儀器的使用有無記錄；（4）監(jiān)督環(huán)境有無記錄，內(nèi)務(wù)管理是否符合5S（即整理、整頓、清潔、清掃、素養(yǎng)）標(biāo)準(zhǔn)，安全管理是否符合規(guī)定；（5）監(jiān)督是否有試劑的請購和驗(yàn)收記錄，試劑、定標(biāo)物、質(zhì)控物的失控是否按規(guī)定處理；（6）監(jiān)督樣本交接、查對、檢驗(yàn)、保存是否按要求進(jìn)行；（7）監(jiān)督開展新項(xiàng)目（方法）、換用新標(biāo)準(zhǔn)是否依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)管理；（8）監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)是否有溯源證明，比對試驗(yàn)及室間質(zhì)評結(jié)果回報(bào)后有無分析報(bào)告。4

17、、科研教學(xué)管理員職責(zé)：（1）在做好本職工作的基礎(chǔ)上，協(xié)助科主任分管檢驗(yàn)科的教學(xué)、科研、繼續(xù)教育等工作；（2）帶頭執(zhí)行醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，督促本科各級人員認(rèn)真執(zhí)行作業(yè)指導(dǎo)書；（3）協(xié)助科主任、各專業(yè)組長進(jìn)行各崗位人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)考核、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并作好記錄工作；（4）負(fù)責(zé)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的工作安排和崗位輪換。搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)及臨床教學(xué)工作、定期檢查實(shí)習(xí)及進(jìn)修計(jì)劃的完成情況；（5）負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行科研計(jì)劃。負(fù)責(zé)撰寫科室科研教學(xué)工作總結(jié)。5、內(nèi)務(wù)長職責(zé)：（1）在做好本專業(yè)工作的基礎(chǔ)上，協(xié)助科主任負(fù)責(zé)檢驗(yàn)科的行政管理、內(nèi)務(wù)管理等工作；（2）帶頭執(zhí)行醫(yī)院及科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，督促本科各級人員認(rèn)真執(zhí)行

18、各項(xiàng)規(guī)章制度和作業(yè)指導(dǎo)書；（3）負(fù)責(zé)全科的排班、考勤，負(fù)責(zé)誤餐票、醫(yī)院及科室福利的發(fā)放，負(fù)責(zé)科內(nèi)外一般事務(wù)的聯(lián)系和處理；（4）負(fù)責(zé)執(zhí)行臨時(shí)派遣任務(wù)（如：體檢）的安排、報(bào)科主任批準(zhǔn)后執(zhí)行；（5）協(xié)助科主任對檢驗(yàn)設(shè)施、場地、儀器設(shè)備的安裝，提出建設(shè)性意見并負(fù)責(zé)督辦；（6）完成科主任分配的各項(xiàng)任務(wù)。6、安全管理員職責(zé)：（1）定期對科室的水、電、門、窗等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理；（2）定期檢查易燃、易爆、危險(xiǎn)品，確保在規(guī)定位置安全存放；（3）負(fù)責(zé)科室生物安全：督促并檢查生活垃圾、醫(yī)療廢物的處理情況，負(fù)責(zé)院內(nèi)感染監(jiān)測報(bào)告，定期向院感辦報(bào)告臨床菌株耐藥率并提出整改措施。（五）各崗位檢驗(yàn)人員職責(zé)。1、主任

19、（副主任）技師職責(zé)：（1）在檢驗(yàn)科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本專業(yè)的業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研和儀器設(shè)備的管理工作；（2）負(fù)責(zé)本科主要儀器設(shè)備的購置論證、驗(yàn)收、安裝、調(diào)試、定期檢查和指導(dǎo)儀器設(shè)備的使用和維修保養(yǎng)。解決本科復(fù)雜、疑難技術(shù)問題，并參加相應(yīng)的診查工作；（3）負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練和考核，承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，培養(yǎng)主管技師解決復(fù)雜技術(shù)問題的能力；（4）掌握本專業(yè)國內(nèi)外前沿動(dòng)態(tài)，指導(dǎo)下級技術(shù)人員開展科研工作及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫學(xué)術(shù)論文；（5）參加臨床疑難病例會診和討論，負(fù)責(zé)疑難檢查項(xiàng)目的檢查及室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。副主任技師在主任技師指導(dǎo)下工作。 2、主管技師職責(zé)：（1）在檢驗(yàn)科主任領(lǐng)導(dǎo)和正（副）主任技師指

20、導(dǎo)下進(jìn)行工作；（2）熟悉各種儀器的原理、性能和使用方法，協(xié)同檢驗(yàn)科主任制定技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量控制措施，負(fù)責(zé)儀器的調(diào)試、鑒定、操作和維護(hù)保養(yǎng)，解決復(fù)雜、疑難技術(shù)問題，參加相應(yīng)的診查工作；（3）承擔(dān)教學(xué)、指導(dǎo)和培養(yǎng)技師等工作，具備解決較疑難技術(shù)問題的能力，擔(dān)任進(jìn)修，實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)其技術(shù)考核；（4）及時(shí)了解和掌握國內(nèi)外本專業(yè)信息，應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)，開展科研和新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文；（5）負(fù)責(zé)復(fù)雜項(xiàng)目的檢驗(yàn)及報(bào)告審簽，參加臨床病例討論。3、技師職責(zé)：（1）在檢驗(yàn)科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作；（2）參加本專業(yè)儀器設(shè)備的調(diào)試、鑒定、操作、建檔和維修保養(yǎng)。負(fù)責(zé)儀器零配件或器材的領(lǐng)取、保

21、管、建賬，并作好各專業(yè)資料的積累、保管以及登記和統(tǒng)計(jì)工作；（3）根據(jù)科室情況，參加相應(yīng)的診查工作，指導(dǎo)和培養(yǎng)技士及進(jìn)修人員，負(fù)責(zé)技術(shù)考核；（4）學(xué)習(xí)、應(yīng)用國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，參加科研和開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫學(xué)術(shù)論文；（5）檢驗(yàn)科技師負(fù)責(zé)菌株、醫(yī)療用毒性藥品、檢驗(yàn)器材的管理，擔(dān)任各種檢驗(yàn)項(xiàng)目的技術(shù)操作和特殊試劑的配制與鑒定。4、技士職責(zé)：（1）在檢驗(yàn)科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級技師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作；（2）協(xié)同技師做好儀器設(shè)備的安裝、調(diào)試、操作、維修、保養(yǎng)、建檔、建賬和使用登記；（3）協(xié)同技師做好物品、藥品、器材的領(lǐng)取和保管，以及各種登記、統(tǒng)計(jì)工作；（4）鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)人員

22、工作；（5）檢驗(yàn)科技士負(fù)責(zé)收集、采集檢驗(yàn)樣本和進(jìn)行一般檢驗(yàn)工作，必要時(shí)洗刷檢驗(yàn)器材，做好消毒、滅菌工作。（六）關(guān)鍵儀器操作人職責(zé)。1、負(fù)責(zé)授權(quán)儀器的使用、維護(hù)和保養(yǎng)工作，及時(shí)記錄日常使用維護(hù)和保養(yǎng)情況；2、負(fù)責(zé)做好授權(quán)儀器的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評，及時(shí)記錄室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果和填報(bào)室間質(zhì)評結(jié)果；3、負(fù)責(zé)授權(quán)儀器的樣本檢測和該儀器檢驗(yàn)報(bào)告單的審核和簽發(fā)。（七）檢驗(yàn)報(bào)告審核簽發(fā)人職責(zé)。1、具備中級以上職稱（含中級），掌握所審核檢驗(yàn)項(xiàng)目依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、方法和作業(yè)指導(dǎo)書；2、掌握審核檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測限制范圍，能對檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判斷及必要時(shí)進(jìn)行解釋；3、具有良好的專業(yè)水平和操作能力，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決室內(nèi)質(zhì)量控制失控問題，了

23、解所審核檢驗(yàn)項(xiàng)目不確定度來源；4、熟悉掌握所審核檢驗(yàn)項(xiàng)目的各種質(zhì)量記錄和技術(shù)記錄及檢驗(yàn)報(bào)告的格式，能快速行使原始質(zhì)量記錄和技術(shù)記錄查閱的權(quán)利；5、審核人在檢驗(yàn)者自校完原始記錄，并按要求編制、打印檢驗(yàn)報(bào)告前，負(fù)責(zé)對檢驗(yàn)報(bào)告所描述的內(nèi)容進(jìn)行符合性和有效性審查；6、審核人對報(bào)告進(jìn)行全面審核，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)退回檢驗(yàn)者重新改正，修改后重新履行復(fù)核程序，無誤后簽章，正式簽發(fā)。（八）樣本處理室職責(zé)。1、樣本處理室人員必須具備檢驗(yàn)專業(yè)中專以上學(xué)歷，負(fù)責(zé)全科樣本接收管理；2、根據(jù)相應(yīng)作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定的樣本采集要求，負(fù)責(zé)完成樣本的核對、處理、分發(fā)，并按要求完成相應(yīng)登記記錄；3、在核收樣本的同時(shí)，必須核查樣本的狀況，無異

24、常情況方可收回實(shí)驗(yàn)室檢測。如有異常或疑問，負(fù)責(zé)進(jìn)一步詢問臨床護(hù)理部人員，要求說明并告知實(shí)驗(yàn)室，并囑患者重新采集樣本，同時(shí)作好處理記錄；4、積極參加科室培訓(xùn)，不斷提高自身素質(zhì)，掌握新項(xiàng)目、新方法的樣本采集注意事項(xiàng)；5、負(fù)責(zé)全科檢驗(yàn)報(bào)告單的傳遞，并記錄交接日期、臨床接受者簽名；6、負(fù)責(zé)檢驗(yàn)科值班工作服、實(shí)驗(yàn)室窗簾的換洗與收回工作；7、負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室玻璃器材、培養(yǎng)皿、培養(yǎng)瓶的清洗及處理；8、負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)療廢物及生活垃圾的處理。（九） 臨床聯(lián)系責(zé)任人職責(zé)。1、負(fù)責(zé)每月1-2次檢驗(yàn)與臨床聯(lián)系，征求意見并有記錄；2、宣傳檢驗(yàn)科引進(jìn)的新項(xiàng)目、新技術(shù)；3、每月10日前由科副主任匯總意見并組織討論整改措施，及時(shí)反饋相

25、關(guān)科室主任。專業(yè)技術(shù)人員管理與持證上崗制度一、專業(yè)技術(shù)人員的錄用：年初將用人計(jì)劃數(shù)量和資歷填表后上交人事科，經(jīng)院長辦公會通過后由人事科主辦。二、新職工進(jìn)科時(shí)應(yīng)接受崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括規(guī)章制度、質(zhì)量管理體系文件、安全防護(hù)等。熟悉科內(nèi)相關(guān)制度和各種操作、診療常規(guī)和作業(yè)指導(dǎo)書，明確職責(zé)，掌握各種檢驗(yàn)樣本的采集、保存、檢驗(yàn)方法，能及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告和其它醫(yī)療文書。試用期三個(gè)月，考核后上崗。三、職工工作一年期間內(nèi)初步熟悉各專業(yè)技術(shù)，期滿后接受轉(zhuǎn)正考試。科室對新畢業(yè)生轉(zhuǎn)正定級時(shí)應(yīng)對其政治表現(xiàn)、品質(zhì)和體質(zhì)、工作態(tài)度、業(yè)務(wù)技能、理論水平、工作成績進(jìn)行認(rèn)真的全面考試和考核，寫出書面鑒定。對新調(diào)入的

26、人員，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行必要的指導(dǎo)、訓(xùn)練和考核，合格者方可使用。四、初級技術(shù)人員在科內(nèi)各專業(yè)輪流工作，輪崗周期約4-6月。3年內(nèi)應(yīng)接受200學(xué)時(shí)（每月約接受6學(xué)時(shí)技術(shù)培訓(xùn)，并按月考核。后2年根據(jù)科室需求及本人意愿赴上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。）初級技術(shù)人員應(yīng)在任職期間（5年內(nèi)）發(fā)表2篇以上文章。五、中級技術(shù)人員在科內(nèi)各專業(yè)輪流工作，每周相互承擔(dān)一次小講課。擔(dān)任專業(yè)主管者、獲得博士、碩士學(xué)位者以及科主任會議決定者可固定專業(yè)工作。中級技術(shù)人員每年應(yīng)在正式期刊上至少發(fā)表1篇以上學(xué)術(shù)論文（門診工作、男50歲、女45歲以上者酌情）；并在高級技術(shù)人員指導(dǎo)下承擔(dān)科研課題。六、高級技術(shù)人員固定專業(yè)工作，每年應(yīng)在核心級別

27、以上期刊至少發(fā)表1篇以上學(xué)術(shù)論文，5年內(nèi)必須主持完成一項(xiàng)科研課題（門診工作、男50歲、女45歲以上者酌情）。七、鼓勵(lì)專業(yè)技術(shù)人員出國進(jìn)修、學(xué)歷深造。在國內(nèi)平均每月有人外出進(jìn)修學(xué)習(xí)和參加學(xué)術(shù)會議。八、專業(yè)人員績效考核參照獎(jiǎng)懲制度和人員培訓(xùn)管理程序。未盡事宜參照院人事科相關(guān)規(guī)定。九、艾滋病初篩實(shí)驗(yàn)室工作人員，需取得省衛(wèi)生廳規(guī)定的相應(yīng)資質(zhì)。十、檢驗(yàn)科業(yè)務(wù)工作人員必須持有檢驗(yàn)專業(yè)大專以上畢業(yè)證及獲得技師以上資格證者方能上崗。其中基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室工作人員必須參加省級臨床檢驗(yàn)中心舉辦的基因擴(kuò)增技術(shù)人員上崗培訓(xùn)班，獲得相關(guān)資質(zhì)后方能持證上崗。儀器使用校準(zhǔn)維護(hù)保養(yǎng)制度一、購置設(shè)備要進(jìn)行科學(xué)地認(rèn)證，合理地選擇，并

28、形成一套完整的購置程序：實(shí)施指標(biāo)、簽定合同、設(shè)備安裝和驗(yàn)收。二、檢驗(yàn)科主任負(fù)責(zé)對儀器設(shè)備的使用人員進(jìn)行授權(quán)，負(fù)責(zé)審核維修申請和報(bào)廢申請。三、儀器設(shè)備責(zé)任人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備檔案的建立、負(fù)責(zé)編寫儀器作業(yè)指導(dǎo)書。四、檢測人員負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的日常使用、質(zhì)量控制和保養(yǎng)，儀器設(shè)備責(zé)任人負(fù)責(zé)監(jiān)督儀器的周期性保養(yǎng)維護(hù)和日常保養(yǎng)。五、各種電動(dòng)儀器應(yīng)放置在平穩(wěn)堅(jiān)固的地方，在潔凈環(huán)境中使用。特別要注意電源開關(guān)與電纜是否安全。要建立儀器使用卡片，注意使用方法及注意事項(xiàng)，以供使用者照辦。儀器的工作環(huán)境應(yīng)有溫度和濕度記錄。六、萬元以上儀器設(shè)備應(yīng)建立“儀器使用登記本”，每次使用均逐項(xiàng)記錄明細(xì)，規(guī)范填寫，定期檢查。七、萬元以上設(shè)備

29、應(yīng)建立檔案和詳細(xì)操作卡片，指定專人負(fù)責(zé)妥善保管，嚴(yán)格三級保養(yǎng)，定期檢修并記錄。在保管中應(yīng)注意防塵、防震、防潮。操作人員必須事先熟悉其使用方法、性能和注意事項(xiàng)，不得違章操作和隨意拆解儀器。如發(fā)生故障，應(yīng)追查原因，妥善處理。八、設(shè)備責(zé)任人收集需要檢定的計(jì)量設(shè)備（如分光光度計(jì)、天平、離心機(jī)、酶標(biāo)儀等）報(bào)技術(shù)負(fù)責(zé)人審核。聯(lián)系法定計(jì)量檢定所進(jìn)行檢定。所有儀器均應(yīng)為通過檢定合格或校準(zhǔn)合格的計(jì)量設(shè)備。九、對測量有重要影響的檢測儀器的關(guān)鍵量或值，使用前，必須經(jīng)過校準(zhǔn)鑒定合格，應(yīng)制定校準(zhǔn)計(jì)劃，由儀器工程師進(jìn)行校準(zhǔn)。在測定臨床樣本之前，儀器應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行質(zhì)控，所得數(shù)據(jù)在控制范圍內(nèi)方能應(yīng)用于臨床。十、必須熟悉儀器性能

30、、掌握操作規(guī)程，專業(yè)主管未授權(quán)者不得操作相關(guān)儀器。十一、開啟電子儀器前，應(yīng)觀察電源電壓、運(yùn)行狀態(tài)是否穩(wěn)定，負(fù)載是否合理。若發(fā)現(xiàn)異常情況，必須明確判斷、妥善處理后才能開機(jī)。十二、儀器開啟后，最初應(yīng)仔細(xì)觀察儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常；若出現(xiàn)異常征象，立即關(guān)機(jī)；并查找原因或報(bào)告相關(guān)工程技術(shù)人員處理。十三、儀器在使用中突然停電時(shí)，操作人員應(yīng)將儀器電源開關(guān)置于“關(guān)閉（OFF）”狀態(tài)，并合理、緊急處理檢驗(yàn)樣本；在 “換電”時(shí)，操作人員不得離開，觀察儀器最初狀態(tài)，若出現(xiàn)異常征象，立即關(guān)機(jī)，以避免可能出現(xiàn)的重大損壞。十四、在進(jìn)行儀器校正或校準(zhǔn)前，對儀器進(jìn)行全面的，系統(tǒng)的保養(yǎng)，包括對光路、采樣針、樣本軌道、各機(jī)械運(yùn)動(dòng)進(jìn)行

31、檢查、校正，然后使用校準(zhǔn)物對儀器進(jìn)行校準(zhǔn)，并驗(yàn)證。由工程師出具儀器檢修校準(zhǔn)報(bào)告，以明確儀器運(yùn)轉(zhuǎn)良好。十五、檢定合格或校準(zhǔn)合格的儀器設(shè)備由設(shè)備責(zé)任人負(fù)責(zé)貼上狀態(tài)標(biāo)識。十六、檢驗(yàn)儀器出現(xiàn)故障，經(jīng)本專業(yè)簡單處理后仍影響正常工作時(shí)應(yīng)及時(shí)申請維修。十七、廠家或代理商服務(wù)人員來科室巡查或受邀到科室檢修設(shè)備，當(dāng)班工作人員應(yīng)立即通知分管主任或科主任，制止外來人員對儀器的一切操作；否則不得操作、拆卸儀器。十八、科主任或分管主任可授權(quán)工作人員負(fù)責(zé)，協(xié)同廠家或代理商服務(wù)人員維修，維修測試完成后必須填寫正規(guī)的維修報(bào)告?zhèn)浒浮Ｊ?、停用儀器必須請示分管主任或科主任，如果一周不啟動(dòng)、不保養(yǎng)，扣除專業(yè)主管獎(jiǎng)金100元。試劑采

32、購使用管理制度檢驗(yàn)試劑是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的前提，檢驗(yàn)試劑的采購、保存、使用必須遵循中華人民共和國藥品管理法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，從而更好地為病人、臨床、科研服務(wù)。一、試劑采購：檢驗(yàn)試劑的采購工作實(shí)行招標(biāo)方式進(jìn)行，以公開、公平、公正的原則，院藥品管理委員會擇優(yōu)選擇供貨單位。試劑采購堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)、優(yōu)價(jià)、信用的原則，并注意試劑的溯源性。二、試劑購買：各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)各自的工作需要，每月申報(bào)所購商品化試劑原料，并應(yīng)做到及時(shí)盤存清點(diǎn)，入庫做到心中有數(shù)。每月二十號由各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室組長造出下月試劑使用計(jì)劃，科主任匯總。一式三份，院藥品委員會、檢驗(yàn)科存檔各一份，一份交由中標(biāo)試劑公司按計(jì)劃送貨上門。三、所有試劑的申請，進(jìn)

33、貨一律由科室統(tǒng)一管理，做到來源渠道正規(guī)，貨物正宗，有批準(zhǔn)文號。自配試劑須以嚴(yán)格校正后方可使用。 四、在日常工作中，檢驗(yàn)人員要作好質(zhì)控工作，隨時(shí)對試劑質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，并做到合理節(jié)約使用，發(fā)揮試劑的最大效益。五、為適應(yīng)臨床、科研、教學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，應(yīng)用新技術(shù)所需檢驗(yàn)試劑，由檢驗(yàn)科寫出書面報(bào)告，分管院長審批后，方可購進(jìn)。六、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室在試劑的使用過程中，要不斷了解本專業(yè)的最新進(jìn)展，以新技術(shù)、新方法替代之，從而提高質(zhì)量，減少成本。但更換試劑應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)。七、質(zhì)控物的購買。原則上是購買省臨檢中心和衛(wèi)生部臨檢中心推薦的質(zhì)控物，在開展室內(nèi)質(zhì)控過程中不得隨意更換質(zhì)控物產(chǎn)品。八、各專業(yè)實(shí)

34、驗(yàn)室應(yīng)對試劑庫存定期檢查，不使用過期變質(zhì)的試劑。試劑的保存應(yīng)嚴(yán)格按照要求存放，以保證有效期內(nèi)能有效地使用，杜絕浪費(fèi)現(xiàn)象。對過期、失效、變質(zhì)和不符合規(guī)格的檢驗(yàn)試劑應(yīng)及時(shí)處理或更換，若造成損失應(yīng)加倍賠償。九、試劑外借一律須經(jīng)科主任同意方可執(zhí)行。劇毒試劑必須由科主任和負(fù)責(zé)科室保衛(wèi)的同志負(fù)責(zé)保存，放保險(xiǎn)箱內(nèi)，使用時(shí)應(yīng)有兩人在場，并做好登記。易燃，易爆試劑應(yīng)分開存放、遠(yuǎn)離火源和電源。十、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)試劑由試劑管理員負(fù)責(zé)保管、清領(lǐng)，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，使檢驗(yàn)試劑的購買、保存、使用更加科學(xué)、合理、規(guī)范。樣本采集、運(yùn)輸、核收、拒檢、登記與保存制度 為對檢驗(yàn)申請與患者的準(zhǔn)備，臨床樣本的采集、運(yùn)輸、核收、登記和保存，及

35、時(shí)發(fā)現(xiàn)樣本采集、處理和送收過程中的不符合項(xiàng)，以及對樣本在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的傳輸過程進(jìn)行控制，以保證檢驗(yàn)前樣本的質(zhì)量符合檢測項(xiàng)目的要求，特制定本制度。一、樣本采集與運(yùn)輸管理（一）臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)檢驗(yàn)的申請，申請單的格式由技術(shù)管理層和醫(yī)院醫(yī)教部共同制定。檢驗(yàn)科主任負(fù)責(zé)組織人員編寫檢驗(yàn)樣本采集手冊，醫(yī)護(hù)人員和檢驗(yàn)人員均負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者如何正確留取樣本。門診抽血人員和病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)臨床樣本的采集，特殊樣本由臨床醫(yī)生采集。檢驗(yàn)科樣本收集人員負(fù)責(zé)定時(shí)到臨床各科室收集樣本和運(yùn)輸，急診檢驗(yàn)樣本和值班時(shí)采集的樣本由臨床科室護(hù)理人員直接送檢驗(yàn)科，相關(guān)檢驗(yàn)人員負(fù)責(zé)樣本在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的傳輸。（二）臨床醫(yī)師根據(jù)病人病情需要和檢驗(yàn)項(xiàng)目的敏

36、感度、特異性來正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目。檢驗(yàn)科人員可為其提供檢驗(yàn)項(xiàng)目的咨詢，監(jiān)督實(shí)驗(yàn)室服務(wù)對象選擇的檢驗(yàn)項(xiàng)目是否明確，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目能否滿足實(shí)驗(yàn)室服務(wù)對象的要求。（三）為了使檢驗(yàn)結(jié)果有效地用于臨床，臨床醫(yī)護(hù)人員和檢驗(yàn)人員應(yīng)了解樣本收集前影響結(jié)果的非病理性因素，如飲食、樣本采集時(shí)間、體位和體力活動(dòng)、病人用藥等對樣本采集的影響。提出要求病人予以配合和服從的內(nèi)容，采取切實(shí)措施，保證采集的樣本符合疾病的實(shí)際情況。（四）實(shí)驗(yàn)室制定并實(shí)施正確采集和處理臨床樣本的檢驗(yàn)樣本采集手冊。（五）采樣人員必須經(jīng)過培訓(xùn)合格后，方可進(jìn)行采樣。對于患者自行收取樣本，須接受專業(yè)人員的指導(dǎo)。（六）在采樣前，采樣人員根據(jù)申請者申請的檢驗(yàn)

37、項(xiàng)目的要求，確認(rèn)采樣計(jì)劃和進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備工作。這些準(zhǔn)備包括核對醫(yī)囑，打印條形碼，選擇恰當(dāng)?shù)娜萜髡迟N條碼，指導(dǎo)患者做好采樣前的準(zhǔn)備。（七）采樣人員必須根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求和計(jì)劃以及醫(yī)囑要求執(zhí)行的時(shí)間，選擇恰當(dāng)?shù)牟课?，采集適當(dāng)?shù)臉颖玖?。?shí)驗(yàn)室應(yīng)定期評審檢驗(yàn)所需的樣本量，保證樣本量適合所進(jìn)行的檢驗(yàn)。采集樣本前必須認(rèn)真核對患者、樣本容器和檢驗(yàn)申請是否一致，嚴(yán)防差錯(cuò)。（八）采樣人員在采樣完畢時(shí)，必須盡快核對樣本，在LIS樣本送檢模塊中，用掃描器掃描樣本條碼，登記確認(rèn)，打印送檢清單，系統(tǒng)自動(dòng)記錄采樣人和時(shí)間。要注意樣本標(biāo)識必須與檢驗(yàn)申請單相符合，嚴(yán)防標(biāo)記錯(cuò)誤。（九）樣本收集人員必須清點(diǎn)樣本個(gè)數(shù)是否與送檢清單

38、相符，并用密封容器安全地送到檢驗(yàn)科。運(yùn)送過程中要注意容器的密封性，有時(shí)要避光（如陽光直射下血中膽紅素會分解），當(dāng)要求有溫度限定時(shí)，應(yīng)確保樣本在運(yùn)送途中置于適合的設(shè)備內(nèi)。特殊樣本需要送收雙方簽收。送檢樣本送達(dá)檢驗(yàn)室后，各室工作人員應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)收，檢查樣本質(zhì)量，查看是否與檢驗(yàn)申請相符。（十）各專業(yè)組收到樣本后，應(yīng)按要求及時(shí)處理，屬其他專業(yè)組的樣本應(yīng)及時(shí)送至相應(yīng)專業(yè)組。并做好記錄，見樣本的核收、登記和保存程序的表格。（十一）當(dāng)采樣人員在采樣過程中偏離了采樣程序的要求時(shí)，應(yīng)及時(shí)與檢測人員聯(lián)系。檢測人員在發(fā)現(xiàn)偏離采樣程序的信息時(shí)，應(yīng)與臨床醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，在檢測中考慮其對檢測結(jié)果影響的重要性，并在報(bào)告中注明。二

39、、樣本核收、拒檢、登記與保存（一）檢驗(yàn)科樣本接收人員負(fù)責(zé)樣本的接收、驗(yàn)收和登記；各專業(yè)組負(fù)責(zé)本專業(yè)組樣本的處理和保存。（二）檢驗(yàn)科樣本接收人員必須明確本科室接收樣本的范圍，非本科室接收范圍內(nèi)的樣本不予受理。（三）樣本接收人員將樣本收集人員收集來的樣本進(jìn)行檢查和驗(yàn)收，并仔細(xì)檢查樣本的標(biāo)識、容器、抗凝劑、樣本量、樣本狀態(tài)（如凝塊、溶血等）是否符合有關(guān)檢測要求，以及樣本是否與檢驗(yàn)申請相符。對樣本信息不詳，或標(biāo)記錯(cuò)誤，或使用抗凝劑和采血管不當(dāng)，嚴(yán)重溶血或脂血，或與檢驗(yàn)申請單不符的樣本視為不合格樣本。對不合格的樣本，樣本接收人員應(yīng)填寫不合格樣本記錄表，并錄入LIS系統(tǒng)中即可立即將此信息傳給護(hù)士站，以便及

40、時(shí)做出快速處理，必要時(shí)電話通知相關(guān)采樣人員。或者發(fā)回檢驗(yàn)申請單，樣本保留檢驗(yàn)科，樣本做好醒目的不符合標(biāo)記。（四）如果接收了不合格臨床樣本，應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告中說明問題的性質(zhì)，如果必要，在解釋結(jié)果時(shí)也應(yīng)說明。（五）送到檢驗(yàn)科的樣本交給檢驗(yàn)科樣本接收人員，接收人員進(jìn)入LIS系統(tǒng)樣本接收模塊，通過掃描送檢清單上批次條碼，LIS系統(tǒng)列出本批次所有樣本。接收人員再掃描每一個(gè)樣本的條碼，LIS系統(tǒng)會自動(dòng)與清單上的樣本進(jìn)行核對，當(dāng)不一致時(shí)會給出提示。然后，點(diǎn)擊確認(rèn)，LIS系統(tǒng)自動(dòng)記錄接收人和接收時(shí)間。如果是來自住院患者的樣本同時(shí)傳送記賬信息給醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）。臨床護(hù)工需要將送來的急診樣本在急診樣本核收登記表

41、上登記，檢驗(yàn)科樣本接收人員同時(shí)核對驗(yàn)收并在LIS系統(tǒng)中進(jìn)行掃描條碼確認(rèn)。門診體液樣本和末梢血樣本由患者送至檢驗(yàn)科或在檢驗(yàn)科采集，接收人員同樣要在LIS系統(tǒng)中接收確認(rèn)。對綠色通道等原因不能及時(shí)計(jì)費(fèi)的樣本，需要進(jìn)行登記，并跟蹤。（六）檢驗(yàn)科內(nèi)部各實(shí)驗(yàn)室相互轉(zhuǎn)送，由送檢人員登記在轉(zhuǎn)檢樣本核收登記表上并簽名，接收樣本人員核收后簽字確認(rèn)。（七）需要委托到其他外部實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的樣本，由各專業(yè)組負(fù)責(zé)登記在委托檢驗(yàn)樣本登記表上，收取樣本的人員核收后簽字確認(rèn)。（八）對臨床醫(yī)師口頭申請的樣本，檢驗(yàn)人員應(yīng)予接收并登記，申請者必須在結(jié)果報(bào)告之前將正式的檢驗(yàn)申請單送至檢驗(yàn)科。（九）對合格樣本應(yīng)及時(shí)處理，包括樣本的編號、離

42、心和分發(fā)等。取自原始樣本的部分樣本如血清、血漿等，應(yīng)可以追溯到最初的原始樣本。（十）對不合格的樣本由接收人員或檢測人員在不合格樣本記錄表上登記，并錄入到LIS系統(tǒng)，即可通知臨床相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)進(jìn)一步處理，必要時(shí)電話通知。（十一）檢驗(yàn)科對申請單或樣本上標(biāo)記有“緊急”或“急”應(yīng)在核收、登記、檢驗(yàn)和報(bào)告的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)先處理，盡可能縮短樣本檢驗(yàn)周期，按照急診檢驗(yàn)的有關(guān)要求及時(shí)發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告，并及時(shí)通知臨床醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)取報(bào)告。（十二）各專業(yè)組作業(yè)指導(dǎo)書中應(yīng)規(guī)定檢測前樣本和檢測后樣本的保存條件和保存時(shí)間。 在保存期內(nèi)，其保存的環(huán)境條件應(yīng)得到保障，以保證樣本性能穩(wěn)定、不變質(zhì)。檢驗(yàn)科僅對在保存期內(nèi)的樣本進(jìn)行復(fù)檢

43、或核對，不負(fù)責(zé)對超過保存期或無保存價(jià)值的樣本進(jìn)行復(fù)檢或核對。（十三）對性能不穩(wěn)定樣本或樣本部分測定參數(shù)在保存過程中有效期較短以及無法保存的樣本，應(yīng)在作業(yè)指導(dǎo)書中予以說明。對樣本保存的條件進(jìn)行有效監(jiān)控。當(dāng)環(huán)境條件失控時(shí)，報(bào)告檢驗(yàn)科質(zhì)量負(fù)責(zé)人，按處置不符合檢測要求樣本的程序進(jìn)行處理。外送樣本管理制度檢驗(yàn)科需將部分檢驗(yàn)項(xiàng)目委托給其他實(shí)驗(yàn)室以進(jìn)行補(bǔ)充檢驗(yàn)或確認(rèn)檢驗(yàn)程序和報(bào)告時(shí)，應(yīng)委托給有上級批準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)條件許可的合格實(shí)驗(yàn)室，委托方應(yīng)能承擔(dān)法律責(zé)任和具有保密能力。一、委托實(shí)驗(yàn)室是指具有接受本院樣本進(jìn)行補(bǔ)充檢驗(yàn)或確認(rèn)檢驗(yàn)程序和報(bào)告的外部實(shí)驗(yàn)室，包括對相關(guān)學(xué)科提供二次意見的會診者。二、檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)選擇和評審委托

44、實(shí)驗(yàn)室能力和資源及委托實(shí)驗(yàn)室個(gè)人能力和資格進(jìn)行評審，并對檢驗(yàn)過程實(shí)行監(jiān)控。以保證所委托實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)質(zhì)量。三、檢驗(yàn)科委托實(shí)驗(yàn)室以一年為評審期限，簽訂一年合作協(xié)議。（一）醫(yī)院檢驗(yàn)科為甲方，委托實(shí)驗(yàn)室為乙方，整個(gè)委托檢驗(yàn)過程中，對雙方要求明確規(guī)定，乙方向甲方提供檢測服務(wù)及檢測目錄。（二）為不對甲方現(xiàn)有檢測服務(wù)造成沖擊，甲方在乙方提供的檢測目錄中，選擇需要的檢測服務(wù)項(xiàng)目。（三）乙方提供的技術(shù)支持服務(wù)。定期舉辦專題學(xué)術(shù)講座；及時(shí)郵寄相關(guān)資料；甲方可派人到乙方實(shí)驗(yàn)室考察、學(xué)習(xí)；提供診斷技術(shù)專用指導(dǎo)熱線電話解答檢測疑問；甲方負(fù)責(zé)指定專人收集送檢樣本，由乙方定時(shí)、定點(diǎn)上門收取，乙方收取樣本后，須經(jīng)雙方簽字確認(rèn)

45、，對不符合乙方要求的樣本，乙方可要求甲方重新采樣。（四）乙方收到樣本后，按檢測所需時(shí)日完成相關(guān)檢測，將檢測結(jié)果送至甲方規(guī)定地點(diǎn)、指定專人簽收認(rèn)可。（五）乙方負(fù)責(zé)提供樣本采集，運(yùn)送所需的技術(shù)方法、冰袋和貯存盒。（六）檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)有存底，保存于檢驗(yàn)科的永久性檔案或服務(wù)對象的病歷中。四、委托實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與報(bào)告（一）由檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)向檢驗(yàn)科服務(wù)的用戶發(fā)布報(bào)告。（二）檢驗(yàn)報(bào)告可由委托實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)科填寫，如報(bào)告由檢驗(yàn)科出具，則報(bào)告中應(yīng)包括由委托實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果的所有必需要素，不得做出任何可能影響臨床解釋的改動(dòng)。（三）檢驗(yàn)科相關(guān)負(fù)責(zé)人可根據(jù)患者的具體情況及本地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境，選擇性地對檢驗(yàn)結(jié)果作出附加的解釋性評論，但應(yīng)

46、有評論人的簽名。質(zhì)量管理制度一、科室必須成立質(zhì)量控制小組并設(shè)質(zhì)量監(jiān)督員一人，質(zhì)量監(jiān)督員必須做好有關(guān)質(zhì)量管理日常工作記錄，科主任全面負(fù)責(zé)質(zhì)量控制管理工作。二、質(zhì)量控制小組由科主任、質(zhì)量監(jiān)督員、質(zhì)量管理員組成，監(jiān)督實(shí)驗(yàn)室整個(gè)質(zhì)量管理體系的有效進(jìn)行。三、由科主任或質(zhì)量監(jiān)督員組織質(zhì)控小組每月召開一次“質(zhì)量控制監(jiān)督會”，并作好記錄。四、質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)執(zhí)行檢驗(yàn)過程的各項(xiàng)指標(biāo)的質(zhì)量控制程序和對本科室室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評價(jià)進(jìn)行分析和處理。五、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)本室室內(nèi)質(zhì)控是否按照實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書有關(guān)要求進(jìn)行工作。六、室內(nèi)質(zhì)量控制：對檢驗(yàn)科開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)程序進(jìn)行質(zhì)量控制，以

47、保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。（一）技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)批準(zhǔn)室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則和檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制程序；（二）各組組長負(fù)責(zé)制定本組室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則和檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制程序；（三）檢測人員負(fù)責(zé)執(zhí)行檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制程序和對本崗位室內(nèi)質(zhì)控進(jìn)行分析和處理；（四）質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督本組內(nèi)是否按照程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書有關(guān)要求進(jìn)行。（五）檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定對樣本進(jìn)行驗(yàn)收和不合格樣本處理；樣本接收人員收到樣本后，要及時(shí)分發(fā)樣本至相應(yīng)專業(yè)組，相應(yīng)專業(yè)組及時(shí)對樣本進(jìn)行處理，并采取合適的方式進(jìn)行保存；檢測人員對所有的樣本進(jìn)行規(guī)范化的編號，防止檢測過程中或檢測后出現(xiàn)錯(cuò)號；在血液樣本分離過程中要正確選擇離心速度和時(shí)間，盡可能避免樣本溶血。

48、樣本采集后要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成檢測。（六）對所用檢測方法、校準(zhǔn)品、試劑、質(zhì)控品及儀器等進(jìn)行選擇和評價(jià)。（七）檢驗(yàn)人員的資格和經(jīng)歷必須能夠滿足相應(yīng)崗位的要求。（八）檢測人員根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目及對質(zhì)控的要求，選用合適的質(zhì)控物，與常規(guī)樣本在相同條件下進(jìn)行測定，分析質(zhì)控結(jié)果。若失控，則不能發(fā)出該分析批次的病人結(jié)果。糾正失控狀態(tài)，重新分析當(dāng)批次的病人樣本。（九）室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果失控后由具體操作人員分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，編寫室內(nèi)質(zhì)控小結(jié)、質(zhì)控報(bào)告，以及制定不合格項(xiàng)目處理措施一并交技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后交文檔管理員存檔，并在歸檔記錄控制清單上記錄。九、室間質(zhì)量評價(jià)：參加省級檢驗(yàn)中心組織的臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評價(jià)，按照常規(guī)臨床

49、檢驗(yàn)方法與臨床樣本同時(shí)進(jìn)行。對檢驗(yàn)科參加室間質(zhì)量的全過程，包括室間質(zhì)評計(jì)劃的制定、質(zhì)評項(xiàng)目的確定；質(zhì)控樣本的接收、分發(fā)、檢測、結(jié)果報(bào)送、結(jié)果回報(bào)后質(zhì)評結(jié)果的分析以及不合格項(xiàng)的處理等進(jìn)行控制，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的可比性和準(zhǔn)確性。（一）檢驗(yàn)科主任批準(zhǔn)質(zhì)評計(jì)劃和質(zhì)評項(xiàng)目。（二）技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)質(zhì)評計(jì)劃的制定和質(zhì)評項(xiàng)目的確定。（三）各專業(yè)組組長負(fù)責(zé)組織本專業(yè)組質(zhì)評樣本的接收、分發(fā)、檢測、結(jié)果報(bào)送和質(zhì)評報(bào)告總結(jié)。（四）質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督本專業(yè)組質(zhì)評過程。（五）各專業(yè)組組長根據(jù)本組工作情況，選擇參加室間質(zhì)評的項(xiàng)目；技術(shù)負(fù)責(zé)人根據(jù)各組計(jì)劃，確定本科參加質(zhì)評的項(xiàng)目，制定質(zhì)評計(jì)劃，并報(bào)檢驗(yàn)科主任批準(zhǔn)。（六）各專業(yè)組組長協(xié)

50、助檢測人員按常規(guī)樣本完成室間質(zhì)評項(xiàng)目的檢測，填寫報(bào)告并簽名。然后，交技術(shù)負(fù)責(zé)人審核，經(jīng)科主任簽字后送報(bào)結(jié)果。原始結(jié)果由各專業(yè)組負(fù)責(zé)保存。（七）室間質(zhì)評結(jié)果回報(bào)后由組長分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，編寫室間質(zhì)評小結(jié)、質(zhì)控報(bào)告，以及制定不合格項(xiàng)目處理措施一并交技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后交文檔管理員存檔，并在歸檔記錄控制清單上記錄。（八）質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督本專業(yè)組質(zhì)評樣本的接收、分發(fā)、檢測、結(jié)果報(bào)送、質(zhì)評報(bào)告總結(jié)、整改等過程。十、實(shí)驗(yàn)室間及實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部比對評價(jià)：對省級臨床檢驗(yàn)中心未組織室間質(zhì)評的項(xiàng)目，應(yīng)該積極開展實(shí)驗(yàn)室室間的比對。建立和實(shí)施實(shí)驗(yàn)室間及實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部比對計(jì)劃和程序，以確保實(shí)驗(yàn)室間及實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部應(yīng)用不同的程序或設(shè)備

51、，或在不同地點(diǎn)，或以上各項(xiàng)均不相同時(shí)同一項(xiàng)目的檢驗(yàn)結(jié)果具有可比性。（一）技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織討論并確定比對方案的實(shí)施計(jì)劃，準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)材料等，檢驗(yàn)科主任負(fù)責(zé)審批，并確保比對計(jì)劃按時(shí)執(zhí)行。（二）各專業(yè)組組長具體負(fù)責(zé)比對計(jì)劃的實(shí)施以及不具有可比性項(xiàng)目的整改。（三）質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)比對試驗(yàn)的實(shí)施和全過程質(zhì)量監(jiān)督。（四）相關(guān)檢驗(yàn)人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制、儀器設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)，并完成樣本的檢測和上報(bào)。（五）原則上常規(guī)生化項(xiàng)目、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化學(xué)發(fā)光等檢驗(yàn)項(xiàng)目等實(shí)驗(yàn)室間的比對每年進(jìn)行兩次，其他項(xiàng)目視具體情況每年進(jìn)行一次。（六）如果某個(gè)檢測系統(tǒng)進(jìn)行維修或校準(zhǔn)等，則在兩個(gè)檢測系統(tǒng)間進(jìn)行比對實(shí)驗(yàn)，每季度

52、進(jìn)行一次。（七）根據(jù)需要選擇通過實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的單位或權(quán)威檢測單位進(jìn)行比對試驗(yàn)，比對方案由參加比對單位協(xié)商解決。（八）實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的收集和處理。（九）以 CLIA88法規(guī)對室間評估的允許誤差和或根據(jù)生物學(xué)變異確定的偏倚為判斷依據(jù)，由方法學(xué)比較評估的系統(tǒng)誤差（SE）或相對偏差不大于 CLIA88允許誤差的二分之一和或根據(jù)生物學(xué)變異確定的偏倚，認(rèn)為不同檢測系統(tǒng)間的系統(tǒng)誤差或相對偏差屬臨床可接受水平。（十）比對結(jié)果臨床不可接受時(shí)，首先應(yīng)該查明原因，如果需要對檢測系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)的話，應(yīng)及時(shí)校準(zhǔn)。校準(zhǔn)方式有：利用目標(biāo)檢測系統(tǒng)測定新鮮血清結(jié)果來校正其他自建檢測系統(tǒng)；用回歸方程的截距和斜率作校正因子校正其他檢測系統(tǒng)；

53、用混合血清作為共同校準(zhǔn)品校準(zhǔn)各檢測系統(tǒng)等方式。不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自身情況，經(jīng)驗(yàn)證后決定使用何種校準(zhǔn)方法。十一、建立質(zhì)量控制內(nèi)審小組：為了保證ISO15189標(biāo)準(zhǔn)在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理中的全面落實(shí)，真正做到“寫你應(yīng)做的，做你所寫的，記你所做的，查你所記的，改你所錯(cuò)的”。確?？剖夷軌虬凑沼行У奈募w系運(yùn)行，成立檢驗(yàn)質(zhì)量內(nèi)審小組，進(jìn)行嚴(yán)格的審查并督促落實(shí)是一個(gè)重要的手段。為此，檢驗(yàn)中心就內(nèi)審小組的成員資格和組成職責(zé)，計(jì)劃等作有關(guān)規(guī)定。（一）內(nèi)審小組職責(zé)：1、負(fù)責(zé)科室程序文件的討論和制度，報(bào)科主任審批簽發(fā)，并監(jiān)督科主任對制定文件和制度的執(zhí)行。2、對科室程序文件的修改提出申請，并重訂，報(bào)科主任審批簽發(fā)。3、定

54、期和不定期檢查科室有效文件體系執(zhí)行狀態(tài)，定期為半年一次。4、按年度計(jì)劃，定期對某一專業(yè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行全面的質(zhì)量審核。5、負(fù)責(zé)每日的檢驗(yàn)報(bào)告單審核及科室的考勤狀況、水電、安全等。6、向科主任提供改進(jìn)質(zhì)量的有關(guān)措施和建議，并反饋審查意見。（二）內(nèi)審小組工作計(jì)劃：1、年初制定年度審查計(jì)劃，通知有關(guān)專業(yè)實(shí)驗(yàn)室作好迎審準(zhǔn)備，按計(jì)劃進(jìn)行年審，一般一年兩次年審。2、科室程序文件的編制、修改和有效文件體系執(zhí)行狀態(tài)的檢查可定期或不定期進(jìn)行。3、每日審核按科室由內(nèi)審小組排班執(zhí)行，包括總值班制度（考勤、安全等），在科主任不在時(shí)，全面負(fù)責(zé)當(dāng)日的行政事務(wù)工作。對檢查的情況記錄在專門的記錄本上。（三）成員資格及組成：1、內(nèi)審

55、小組長由質(zhì)量監(jiān)督員擔(dān)任。2、年度審核由質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)實(shí)施。成員：xxx、xx、xx、xxx、xxx。3、每日對檢驗(yàn)報(bào)告的結(jié)果審查一般由各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室組長及任職主管檢驗(yàn)師參加，嚴(yán)格雙簽名，對有疑問的結(jié)果，有權(quán)向檢驗(yàn)者提出或令其復(fù)檢等。危急值報(bào)告制度一、所謂檢驗(yàn)“危急值”即當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說明患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會?！拔＜敝怠笔潜硎疚＜吧臋z驗(yàn)結(jié)果。二、“危急值”制度的建立是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中的重要部分，也是臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的重要條件之一。三、在“危急值”

56、臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，不同性質(zhì)的醫(yī)院有不同的危急值。同時(shí)，由于檢驗(yàn)樣本的分析前段并不都能由臨床實(shí)驗(yàn)室所控制，故有時(shí)出現(xiàn)的“危急值”并不是患者的實(shí)際檢驗(yàn)結(jié)果，患者并無相應(yīng)危急癥狀。四、經(jīng)實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)生商討，對于某些重要檢驗(yàn)項(xiàng)目的“危急值”指標(biāo)應(yīng)做出規(guī)定并寫入作業(yè)指導(dǎo)書。如：K3.50mmol/L或5.50mmol/L；Na125mmol/L或155mmol/L；Cl90mmol/L或120mmol/L；Ca1.50mmol/L或3.50mmol/L；Glu2.50mmol/L或15.0mmol/L；Urea15.0mmol/L；ALT300U/L；AMY、CK隨做隨報(bào)；HGB50g/L或180g

57、/L；WBC3.0109/L或28.0109/L；PLT50109/L；PT20s；APTT150s；INR4.00；抗HAV-IgM陽性。五、臨床檢驗(yàn)中危急值的處理。當(dāng)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，應(yīng)立即復(fù)查：（一）檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認(rèn)樣本采集是否符合要求；（二）詢問醫(yī)生該結(jié)果是否與病情相符；（三）必要時(shí)復(fù)檢或重新采集樣本進(jìn)行檢測。在確認(rèn)儀器設(shè)備、試劑、質(zhì)控物等正常的情況下，若復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤，各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)本著急中之急，重中之重的原則，盡快發(fā)出報(bào)告，及時(shí)電話通知臨床取結(jié)果，或由檢驗(yàn)科盡快將結(jié)果送至臨床，并在檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。同時(shí)在報(bào)告單上作出危急值的明顯標(biāo)志。臨床醫(yī)生