十八項核心制度

1、衛(wèi)計委十八項醫(yī)療核心制度解讀,2016年7月26日，醫(yī)療質(zhì)量管理辦法經(jīng)國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過，于2016年11月1日正式施行。 醫(yī)療質(zhì)量：即在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。(質(zhì)和量不可分，有質(zhì)有量，質(zhì)量好壞，市場評價，患者是醫(yī)療市場的主體） 醫(yī)療質(zhì)量管理：按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。（也就是應用各種各樣的管理工具，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，生態(tài)發(fā)展）,快下班收了個病人，又走

2、不了（首診負責制），有點重，請上級一起看（三級查房制度），上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度），大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難危重病歷會診討論制度），大家商量一下，要搶救?。ㄎＶ夭∪藫尵戎贫龋?，要手術啊，誰做（手術分級管理制度），怎么做（術前討論制度），這個手術是新開展的手術，打個電話給醫(yī)務科（新技術、新項目準入制度）常規(guī)備血（臨床用血審核制度），術前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分級管理制度），護士姐姐來打針（查對制度），送到手術室，麻醉師叫護士姐姐查對一下做什么手術（手術安全核查制度），樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理啊？（分級護理制度），化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋?/p>

3、?。ㄎ＜敝祱蟾嬷贫龋上н@個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇?。±吖枪钦哿肆骱梗ú涣际录蠄笾贫龋?，遺憾的病人還是掛了（死亡病歷討論制度），這個時候天亮了，交班了（交接班制度），交完班還得寫病歷（病歷書寫規(guī)范和管理制度）。看看病歷是否保存了（信息安全管理制度），病人家屬可別來鬧事啊. 新的一天又開始了. 以上故事的18+1個小細節(jié)，是否幫助了解這“18項醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度”具體內(nèi)容了呢？,1.首診醫(yī)師負責制度,一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。 二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認

4、真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診； 三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)

5、療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。,2.1三級醫(yī)師查房規(guī)定,（1）每周查房1-2次，應由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有關人員參加。 （2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。 （3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。 （4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。 （5）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。,2.2二級醫(yī)師查房規(guī)定,（1）一般患者每周查房3次

6、，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。 （2）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。 （3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。 （4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。 （5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。,2.3一級醫(yī)師查房規(guī)定,（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術

7、病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。 （2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。 （3）及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。 （4）向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。 （5）檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。 （6）作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。,3.疑難病例討論制度,疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術

8、。 1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。 2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治措施。 3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科根據(jù)具體情況組織全院進行討論（多學科會診）。 4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫(yī)務科，醫(yī)務科負責通知并組織討論。 5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)

9、師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。,4.會診制度,會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。,4.1會診醫(yī)師需要做到,（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查； （2）會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等； （3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手

10、續(xù)； （4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診； （5）會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范； （6）嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。,4.2院內(nèi)會診,分為科內(nèi)會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通）、急診會診、全院會診、請院外會診、遠程會診。,4.2.1科內(nèi)會診,對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。,4.2.2科間會診,門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診

11、者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關科室會診。 病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗，對科專業(yè)理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態(tài)度認真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根

12、據(jù)病情在48小時內(nèi)完成會診，為保證會診質(zhì)量，以達預期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔會診任務（急會診例外）。會診醫(yī)師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。,4.2.3急診會診,對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應迅速（10分鐘內(nèi)）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分

13、鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。,4.2.4院內(nèi)大會診,對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會診的，科室向醫(yī)務科提出申請，醫(yī)務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。,5.急危重患者搶救制度,1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學科協(xié)同搶救的病人，應及時報告醫(yī)務科、護理部和主管院長，

14、以便組織有關科室共同進行搶救工作。 2、對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。 3、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。,5.急危重患者搶救制度,4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。 5、嚴格執(zhí)行

15、交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。 6、需多學科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務科或醫(yī)療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科專業(yè)特長，團結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。,5.急危重患者搶救制度,7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。 8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可

16、疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫(yī)務科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。 9、不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。 10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。,6.手術分級管理制度,1、根據(jù)國務院醫(yī)療機構(gòu)管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理辦法要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術分級管理制度。 2、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術情況，科學界定各級人員手術范圍。 3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期申報調(diào)整

17、其手術范圍申請，由院學術委員會組織專家評議后確認。所稱“手術范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術。 4、科室應嚴格監(jiān)督落實各級醫(yī)師手術范圍要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。 5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。,6.1手術分類及手術醫(yī)師級別,手術及有創(chuàng)操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級： 一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。 二級手術：技術難度一般、手

18、術過程不復雜、風險度中等的各種手術。 三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。 四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。,6.1手術分類及手術醫(yī)師級別,依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的級別。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 1、住院醫(yī)師 （1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 2、主治醫(yī)師 （1）低年資主治醫(yī)師：從事主治

19、醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。 3、副主任醫(yī)師： （1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。 4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。,6.2各級醫(yī)師手術權(quán)限,(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。 (二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。 (三)

20、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。 (四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。 (五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。 (六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。 (七)主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。 (八)對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。,6.3手術審批權(quán)限,1、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 2

21、、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。 （1）手術可能導致毀容或致殘的； （2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的； （3）高風險手術； （4）本單位新開展的手術； （5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術； （6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等； （7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。,6.手術分級管

22、理制度,具體內(nèi)容可參考醫(yī)療機構(gòu)手術分級管理辦法（試行），于2012年10月1日執(zhí)行。,7.術前討論制度,一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫(yī)務科備案或醫(yī)務科派人參加討論。 二、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術醫(yī)師、護士及有關科室醫(yī)務人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術需上報醫(yī)務科組織多學科專家進行討論。 三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發(fā)癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織

23、和安排。一般手術也要進行相應討論。 四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。,8.死亡病例討論制度,1、各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。 2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報告后二周內(nèi)進行。 3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護士長參加。 4、主管醫(yī)師匯報病史；負責搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。 5、討論情況記入專設的死亡病例討論本中，要求有完整的死

24、亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。,9.查對制度,一.臨床科室 1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對一注意”：操作前、操作中、操作后；對：床號、姓名（包括性別、年齡）、藥名、規(guī)格（濃度）、劑量（數(shù)量）、用法、時間、有效期（批號）。一注意：注意用藥后的反應 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5、輸血時要嚴格三查八對

25、制度（查血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血袋裝置是否完整；對”床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類、劑量。,9.查對制度,二.手術室 1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。 2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。,9.查對制度,三.藥房 1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量

26、、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。,9.查對制度,四.血庫 1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。,檢驗科,1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。 5、發(fā)報告時，查對科別、病房

27、。,六、病理科 1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 4、發(fā)報告時，查對單位。,七、放射線科 1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 3、發(fā)報告時，查對科別、病房。,八、理療科及針灸室 1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針

28、時，檢查針數(shù)和有無斷針。,九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎代謝等部門) 1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。 2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3、發(fā)報告時查對科別、病房。 其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。,十、供應室 1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。,10.病歷書寫與管理制度,客觀、真實、準確、及時、完整。 時限的要求：6h，8h，24h，48h上交 具體內(nèi)容參見病歷書寫基本規(guī)范 怎樣才

29、能完成一份優(yōu)秀的病歷、三級病歷質(zhì)控體系構(gòu)建,10.病歷書寫與管理制度,四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 1、一級質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。 3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。定期對全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。,11.值班與交接班制度,1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設

30、有值班醫(yī)師。 2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。 3、各科醫(yī)師在下班前應將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。 4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術。,11.值班與交接班制度,5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師。 6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系

31、方式。 7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應將病人情況重點向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。 8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。 9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好記錄。,12.分級護理制度,一、特別護理 適應對象：（普通科室不適合） 1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。 2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。 3.各

32、種嚴重外傷、大面積燒傷。 護理要求： 1.24h嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。 2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。 4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。 5.保持患者的舒適和功能體位。 6.實施床旁交接。,12.分級護理制度,一級護理 適應對象： 1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。 2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。 3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。 護理要求： 1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化， 2.根據(jù)患

33、者病情，測量生命體征。 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。 5. 提供護理相關的健康指導。,12.分級護理制度,二級護理 適應對象： 1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。 2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。 3.一般手術后或輕型先兆子癇等。 (二)護理要求： 1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化， 2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措

34、施。 5.提供護理相關的健康指導。,12.分級護理制度,三級護理 適應對象： 1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。 2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。 3.可以下床活動，生活可以自理。 (二)護理要求： 1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化， 2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 4. 提供護理相關的健康指導,13.新技術準入制度,一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。 二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。 三、醫(yī)務科組織

35、學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。 四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。 五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政(務)科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。 六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務科提交總結(jié)報告，醫(yī)務科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。 七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極

36、妥善處理，做好記錄。,14.“危急值”報告制度,危急值概念：是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。 制度目的：將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生， 要求：各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、b超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”， 在確認儀器設備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電

37、話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在危急值結(jié)果登記本中詳細做好相關記錄。臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。,14.“危急值”報告制度 -具體操作程序,1、當檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在檢查危急值結(jié)果登記本上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出

38、。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。 2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。 3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。,14.“危急值”報告制度 -具體操作程序,五、“危急值”報告涉及所有門

39、、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。 六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、ct室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。 七、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。 八、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)療安全科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施。,15. 抗菌藥物分級管理制度,2015抗菌藥物臨床應用指導原則指出： 抗菌藥

40、物臨床應用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全抗菌藥物臨床應用分級管理制度，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物臨床應用的指征，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。,15.1抗菌藥物分級原則,根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。 1.非限制使用級：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，國家處方集和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。 2.限

41、制使用級：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。 3.特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。,15.2分級管理,1“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 2“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 3臨床選用抗菌藥物應遵循抗菌

42、藥物臨床應用指導原則，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。 4緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。,16.手術安全核查制度,一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前

43、，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。 二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核查表。,16.手術安全核查制度,五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 （二）手術開始前：三方共同

44、核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 （四）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。,16.手術安全核查制度,六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士

45、與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。 九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。 十、醫(yī)務科、質(zhì)控科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。,17.臨床用血審核制度,為了更好地貫徹執(zhí)行中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范的要求，指導臨床科學、合理、規(guī)范用血，加強血液使用的管理，結(jié)合我院輸血工作實際情況，特制定本制度。 1.臨床用血必須根據(jù)患者病情計劃用血，遵循合理、科學的原則，不得浪費和濫用血液。(能不輸就不輸，能少

46、輸就少輸，必須輸盡量輸成分血） 2.積極推行成分輸血，做到一血多用，節(jié)約血液。 3.凡患者血紅蛋白大于100g/l和血細胞壓積高于于30不屬輸血適應癥。 4.同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。 5.同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。,17.臨床用血審核制度,6.同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升時，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科主任核準簽字后，報醫(yī)務部門批準，方可備

47、血。 7.以上第4、5、6條規(guī)定不適用于急救用血，急診用血后應當按照以上要求補辦手續(xù)。 8.在推行成分血及用血量時認真參照內(nèi)科輸血指南、手術及創(chuàng)傷輸血指南中相關內(nèi)容嚴格執(zhí)行。 9.凡需輸注新鮮全血的均需辦理病情證明經(jīng)科主任簽字后報醫(yī)務科批準（急診用血除外）。急診用血后應當按照以上要求補辦手續(xù)。 10.輸血科工作人員根據(jù)申請單上的年齡、診斷、目的及相關內(nèi)容嚴格審查申請的血液品種和血量，必要時要與臨床醫(yī)生聯(lián)系。,外科輸血指南,（一）紅細胞： 血紅蛋白100g/l，可以不輸 血紅蛋白100109/l，可以不輸 血小板計數(shù)50109/l，應考慮輸 血小板計數(shù)50-100109/l，根據(jù)是否有自發(fā)性出血

48、或傷口滲血決定 如術中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制,（三）新鮮冰凍血漿 pt或aptt正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血 急性大出血輸入大量庫存全血或紅細胞后（出血量或輸血量患者自身血容量） 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙 緊急對抗華法令抗凝血作用 （四）冷沉淀 纖維蛋白原0.8g/l （五）全血 用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克的患者 持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量30%,內(nèi)科輸血指南,（一）紅細胞 血紅蛋白50109/l，不輸血小板 血小板計數(shù)10-50109/l，伴有出血，可輸血小板 血小板計數(shù)5109/l，應立即輸血小板 （三）新鮮冰凍血漿 主要用于補充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴重肝病患者 （四）普通冰凍血漿 主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子 （五）洗滌紅細胞 用于對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥、肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥患者,內(nèi)科輸血指南,（六）冷沉淀 主要用于兒童及成人輕型甲型血友病 纖維蛋白原0.8g/l （七）全血 急性出血引起血紅蛋白70g/l