疑難病例討論

1、 疑難病例討論 疑難病例討論- -新生兒肺炎合并先天性心臟病的護(hù)理 時(shí) 間：2016年4月24日 地 點(diǎn)：濱湖醫(yī)院兒科教研室 主 持 人：吳萬(wàn)云 參加人員：吳萬(wàn)云、周芳芳、李燕、鞏芳芳、石盼文、曹姍姍、陳玲、趙玉荷、唐潔、張靜、李倩倩、汪蕾、程靜靜、姚黎明、袁媛、丁亞麗、武園園、潘龍鳳、陽(yáng)芳。 吳 (主管護(hù)師)： 大家下午好，今天召集大家討論78床的病情、治療及護(hù)理，患兒入院診斷：新生兒肺炎、先天性心臟病、巨大兒、先天性睪丸缺失、隱睪。此患兒病情復(fù)雜，希望大家踴躍發(fā)言，各抒己見(jiàn)，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，給患兒提供一套最優(yōu)的護(hù)理方案，使患兒在我們的精心護(hù)理下能夠健康出院。下面潘先來(lái)匯報(bào)一下病史。 吳

2、(主管護(hù)師)： 一、病史特點(diǎn)： 1.患兒，男，3天； 2. (代)嗆奶后面色青紫20分鐘； 3. 患兒系G3P1，孕39+2周，于2016.4.17.13:40在我院產(chǎn)科因“巨大兒”剖宮產(chǎn)娩出，生時(shí)羊水II污染，Apgar評(píng)分10-10分，否認(rèn)胎膜早破及生后窒息搶救史，予配方奶喂養(yǎng)，吃奶差，患兒于今日下午15:30左右喂奶時(shí)出現(xiàn)嗆奶后，隨之漸漸出現(xiàn)面部青紫，吸氧后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂由產(chǎn)科直接轉(zhuǎn)入我科住院診治。病程中患兒精神反應(yīng)欠佳，吃奶差，大便黃色，小便量偏少。產(chǎn)科已肌注維生素K1。 4.查體：神志清楚，精神反應(yīng)欠佳，全身皮膚散在紅色皮疹，皮膚稍黃染，胸廓飽滿，口周及四肢青紫明顯，呼吸淺快，約95次

3、/分，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率128次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音存在，臍帶未落，雙側(cè)睪丸未降至陰囊，四肢肌張力正常，原始反射減弱。 二、診療經(jīng)過(guò)： 目前診斷：新生兒肺炎、先天性心臟病、巨大兒、先天性睪丸缺失、隱睪。 入科相關(guān)檢查回報(bào)示： 2016-04-20血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞17.86*109/L，中性粒細(xì)胞h.80%，淋巴細(xì)胞.90%，紅細(xì)胞 反應(yīng)蛋白C-，151.0*109/L，血小板163.0g/L，血紅蛋白4.72*1012/L 12.57mg/L。2016-04-20生化檢驗(yàn)報(bào)告：鉀4.81mmol/L，鈉142.6mmol/L，氯105.7m

4、mol/L，鈣2.090mmol/L，尿素2.80mmol/L，肌酐46.8umol/L，尿酸212.7umol/L，肌酸激酶107U/L，肌酸激酶同工酶37.0U/L，總蛋白55.90g/L，白蛋白36.90g/L，球蛋白19.00g/L，白球比1.94，總膽紅素145.5umol/L，結(jié)合膽紅素7.1umol/L，非結(jié)合膽紅素138.4mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶21U/L。2016-04-20生化檢驗(yàn)報(bào)告：降鈣素原0.21ng/mL。大便常規(guī)+隱血未見(jiàn)異常；入科血?dú)夥治觯?.20.15:57）PH:7.23，PCO2:67mmHg，PO2:14mmHg，HCO3:21.0mmol/L，BE:

5、-1.5mmol/L，SO2:12%；復(fù)查血?dú)夥治觯?.20.23:59）PH:7.26，PCO2:59mmHg，PO2:35mmHg，HCO3:22.20mmol/L，BE:-1.9mmol/L，SO2:57%；2016-04-21生化檢驗(yàn)報(bào)告：Q熱立克次體-IgM抗體陰性，肺炎支原體-IgM抗體陰性，肺炎衣原體-IgM抗體陰性，嗜肺軍團(tuán)菌-IgM抗體陰性，乙型流感病毒-IgM抗體陰性，甲型流感病毒-IgM抗體陰性，副流感病毒-IgM抗體陰性，呼吸道合胞病毒-IgM抗體陰性，腺病毒-IgM抗體陰性。2016-04-23生化檢驗(yàn)報(bào)告：巨細(xì)胞病毒-IgG陽(yáng)性，巨細(xì)胞病毒-IgM陰性；痰真菌培養(yǎng)：

6、經(jīng)48小時(shí)培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)；2016-04-23血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞13.60*109/L，中性粒細(xì)胞c.50%，淋巴細(xì)胞!.70%，紅細(xì)胞4.77*1012/L，血紅蛋白167.0g/L，血小板184.0*109/L，C-反應(yīng)蛋白2.50mg/L。2016-04-23生化檢驗(yàn)報(bào)告：鉀3.98mmol/L，鈉133.7mmol/L，氯94.4mmol/L，鈣2.150mmol/L，尿素3.90mmol/L，肌酐29.7umol/L，尿酸134.2umol/L，總蛋白50.90g/L，白蛋白31.60g/L，球蛋白19.30g/L，白球比1.64，總膽紅素81.4umol/L，結(jié)合膽紅素13.5u

7、mol/L，非結(jié)合膽紅素67.9mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶27U/L，降鈣素原0.09ng/mL。床邊胸片：雙肺紋理模糊，雙肺內(nèi)片狀高密度影，考慮炎癥性病變；胸部CT:兩肺內(nèi)片狀高密度影，考慮炎癥性病變，左肺下葉類(lèi)圓形軟組織密度影，建議治療后復(fù)查；心臟彩超：復(fù)雜性先天性心臟病：繼發(fā)孔型房間隔缺損（上腔靜脈型），雙向分流， 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（管型），中重度三尖瓣反流，提示肺高壓， 輕中度二尖瓣反流，肺動(dòng)脈瓣血流速度增快，右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑增寬， 冠狀靜脈竇擴(kuò)張，提示永存左上腔靜脈可能。頭顱MRI:腦實(shí)質(zhì)平掃未見(jiàn)異常信號(hào)。床邊心電圖：竇速。院外會(huì)診：考慮1.重癥肺炎2.先天性心臟病3.雙側(cè)睪丸缺如4.新生兒

8、腦損傷；建議：1.進(jìn)一步檢查明確先心類(lèi)型、睪丸情況；2.繼續(xù)抗感染、霧化治療；3.隨診。 吳 (主管護(hù)師)： 我們先來(lái)了解一下新生兒肺炎及先天性心臟病相關(guān)知識(shí)，再提出護(hù) 理問(wèn)題，制定措施，解決問(wèn)題。先請(qǐng)李燕護(hù)士長(zhǎng)，帶我們復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)。 李燕(主管護(hù)師)： 新生兒肺炎根據(jù)病因不同可分為：新生兒吸入性肺炎和新生兒感染性肺炎。前者又可分為羊水吸入肺炎、胎糞吸入性肺炎、乳汁吸入性肺炎。 1.新生兒吸入性肺炎 新生兒由于吸入羊水、胎糞或乳汁后引起肺部化學(xué)性炎癥反應(yīng)/繼發(fā)感染統(tǒng)稱(chēng)新生兒吸入肺炎。臨床除有氣道阻塞、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的綜合征外，胸片表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的肺部炎癥改變。吸入物的性質(zhì)、量以及吸

9、入深度不同，臨床表現(xiàn)也各異。 （1）羊水吸入肺炎 指胎兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中吸入較大量羊水。一般指羊水未被污染，臨床輕重與羊水吸入量多少有關(guān)。 （2）胎糞吸入性肺炎 是宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)吸入較多混有胎糞的羊水，是產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)發(fā)生的最常見(jiàn)的吸入性肺炎。以呼吸窘迫為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。病理改變?yōu)楹粑赖臋C(jī)械性阻塞和化學(xué)性炎癥。多見(jiàn)于足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒。 （3）乳汁吸入性肺炎 指乳汁在吞咽時(shí)被吸入呼吸道，引起窒息、呼吸困難等表現(xiàn)，肺部繼發(fā)感染時(shí)與細(xì)菌性肺炎相似。嚴(yán)重程度與吸入的量和次數(shù)有關(guān)。 2.新生兒感染性肺炎 可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或生后。 心臟病是先天性畸形中最常見(jiàn)的一類(lèi)，約占各種先天畸形的28%，指先天性在

10、胚胎發(fā)育時(shí)期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異胎兒常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合（在屬正常）的情形。先天性心臟病發(fā)病率不容小視，占出生活嬰的0.4%1%，這意味著我國(guó)每年新增先天性心臟病患者1520萬(wàn)。先天性心臟病譜系特別廣，包括上百種具體分型，有些患者可以同時(shí)合并多種畸形，癥狀千差萬(wàn)別，最輕者可以終身無(wú)癥狀，重者休克甚至夭折。根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)結(jié)合病理生理出生即出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀如缺氧、變化，先天性心臟病可分為發(fā)紺型或者非發(fā)紺型，也可根據(jù)有無(wú)分流分為三類(lèi)：肺動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈縮窄房、左至右分流類(lèi)（如無(wú)分流類(lèi)（如）、間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）和右至左分流、（如法洛氏四聯(lián)癥、大

11、血管錯(cuò)位）類(lèi)。少部分先天性心臟病在5歲前有自愈的機(jī)會(huì)，另外有少部分患者畸形輕微、對(duì)循環(huán)功能無(wú)明顯影響，而無(wú)需任何治療，但大多數(shù)患者需手術(shù)治療校正畸形。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，手術(shù)效果已經(jīng)極大提高，目前多數(shù)患者如及時(shí)手術(shù)治療，可以和正常人一樣恢復(fù)正常，生長(zhǎng)妊娠早發(fā)育不受影響，并能勝任普通的工作、學(xué)習(xí)和生活的需要。一般認(rèn)為胎兒心臟病發(fā)病原因很心臟發(fā)育最重要的時(shí)期，先天性周）是85期（ 妊的絕大多數(shù)則為環(huán)境因素造成，如婦女92%多，遺傳因素僅占8%左右，而占胎兒娠心臟發(fā)育異時(shí)服用藥物、感染病毒、環(huán)境污染、射線輻射等都會(huì)使心臟病妊娠風(fēng)疹的3個(gè)月感染病毒，會(huì)使孩子患上先天性常。尤其前心臟病風(fēng)險(xiǎn)急劇增加。

12、先天性的種類(lèi)很多，其臨床表現(xiàn)主要取決于畸形的大小和復(fù)雜程度。復(fù)雜而嚴(yán)重的畸形在出生后不久即可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，甚至危動(dòng)脈導(dǎo)管室間隔缺損及生命。需要注意的是一些簡(jiǎn)單的畸形如、未閉等，早期可以沒(méi)有明顯癥狀，但疾病仍然會(huì)潛在地發(fā)展加重，需要及時(shí) 診治，以免失去手術(shù)機(jī)會(huì)。主要癥狀有：肺炎感冒 、反復(fù)呼吸道感染，易患。1.經(jīng)常 生長(zhǎng)發(fā)育差、消瘦、多汗。2. 吃奶時(shí)吸吮無(wú)力、喂奶困難，或嬰兒拒食、嗆咳，平時(shí)呼吸急促。3. 兒童訴說(shuō)易疲乏、體力差。4. 。5.口唇、指甲青紫或者哭鬧或活動(dòng)后青紫，杵狀指趾（甲床如錘子一樣隆起）咯血 喜歡蹲踞、暈厥、。6.聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心臟有雜音。 7. (主管護(hù)師)： 我們結(jié)合病史及以

13、上相關(guān)知識(shí)給患兒制定護(hù)理計(jì)劃及措施。 （主管護(hù)師）： 1、感染的預(yù)防：維持患兒體溫正常，無(wú)壞死性腸炎的癥狀和體征，如： 胃引流液增多、嚴(yán)重腹脹、呼吸暫停、昏睡、蒼白或休克癥狀、血糖不 穩(wěn)定、大便隱血或肉眼血便等。 將患兒安置在適宜的床單元，保持室溫在2224，相對(duì)濕度55%65%。 密切觀察體溫變化，4h測(cè)量體溫1次，并記錄體溫曲線。 體溫高于38，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫。 每個(gè)班次測(cè)量腹圍1次，觀察有無(wú)腹脹及有無(wú)腸鳴音；觀察胃液殘留量 及引流液的 性狀。 腹脹明顯者行胃腸減壓，插胃管進(jìn)行間歇性低壓抽吸。 ，胃腸減壓期間做好口腔護(hù)理；腹瀉患兒注意臀部護(hù)14d7遵醫(yī)囑禁食 理，每次便后

14、用溫水洗凈臀部，涂護(hù)臀霜等，減少大便對(duì)皮膚的刺激，保持臀部皮 膚 的完整性，預(yù)防臀紅。 遵醫(yī)囑給予抗生素治療，控制感染。 液體出入量。 嚴(yán)格記錄患兒24h 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)評(píng)估小兒皮膚顏色，注意觀察患兒有無(wú)蒼白、昏 睡及休克的 癥狀及體征。 監(jiān)測(cè)有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，血、便常規(guī)、大便隱血試驗(yàn)、血?dú)?、血糖等?常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。因存在嚴(yán)重?cái)⊙Y的危險(xiǎn)，故密切觀察病情變化， 及時(shí)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施 ：每周換 1 2次管道，注意連接管有無(wú)松動(dòng)、破、人工呼吸機(jī)的管理?yè)p，不得與外界空氣相通。及時(shí)消除蛇管內(nèi)、回水彎內(nèi)的水，更換附著 有痰及唾液的管道或消毒后再用。加溫、加濕器內(nèi)的水要用無(wú)菌蒸餾水， 每 1

15、次，水少時(shí)應(yīng)補(bǔ)充。 日更換 ：促進(jìn)患兒的舒適感：仔細(xì)觀察患兒腹部飽滿度，腹脹消退情潘（護(hù)師） 況及引流物的顏色、性狀和量，以及小兒的精神反應(yīng)。 對(duì)煩躁哭鬧的患兒給予鎮(zhèn)靜藥。 如患兒腹脹明顯立即行胃腸減壓，做好胃腸減壓護(hù)理。 注意避免擁抱嬰兒及觸摸腹部，腹脹時(shí)不要包尿布或讓患兒俯臥，避 免碰壓腹部，可取側(cè)臥位。 保持室內(nèi)安靜，護(hù)理操作集中進(jìn)行，避免不必要的操作，盡量減少對(duì) 患兒的刺激。 張護(hù)士）：維持水及電解質(zhì)平衡：嚴(yán)格記錄患兒24h出入量：準(zhǔn)確記錄 出入量，稱(chēng)量尿布重量、測(cè)引流量和嘔吐物的量；按醫(yī)囑輸液，合理安排 補(bǔ)液速度和預(yù)估補(bǔ)液量，保證出入量平衡。 監(jiān)測(cè)體重變化：每天同一時(shí)間同一體重秤測(cè)量

16、體重，在體溫單上繪制體 重曲線，體重下降每天最多不超過(guò)體重的1%2%，早產(chǎn)兒最多不下降體重 的 15%20%，足月兒最多不下降體重的5%10%。 評(píng)估患兒不顯性失水的情況，例如早產(chǎn)兒、光療的患兒、輻射暖箱的患 兒、體溫升高的患兒不顯性失水明顯增加，遵醫(yī)囑補(bǔ)液量一般酌情增加， 。50%20%，輻射暖箱的患兒一般增加30%20%例如光療的患兒一般增加 ，相對(duì)濕度保持適宜的環(huán)境溫度2224 減少患兒不顯性失水的方法： 55%65%；使用新生兒暖箱，防護(hù)罩，或用保鮮膜覆蓋在輻射式暖箱上， 保持局部環(huán)境的適宜濕度；防止蒸發(fā)、輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流造成的水分丟失。 監(jiān)測(cè)大便情況：仔細(xì)觀察，記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色及量，了解大 便變化過(guò)程。及時(shí)，正確留取大便標(biāo)本送檢。 kg，尿觀察尿量和尿的顏色，監(jiān)測(cè)尿的比重：每天尿量不少于13ml 1.012。 比重為1.008每24h觀察皮膚黏膜及囟門(mén)：保持皮膚彈性好，黏膜濕潤(rùn)，囟門(mén)張力正 常。 補(bǔ)液的護(hù)理：建立良好的靜脈通路，保持藥物及液體及時(shí)進(jìn)入，并根據(jù) 病情調(diào)節(jié)點(diǎn)滴速度。 張（護(hù)師)：還要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持： 禁食期間給予靜脈補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及有關(guān)的生化指標(biāo)。 測(cè)定胃液引流量，監(jiān)測(cè)腸鳴音，并按醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充。 每天監(jiān)測(cè)體重變化，每天同一時(shí)間用同一體重秤測(cè)量體重。 過(guò)早進(jìn)食可使癥狀復(fù)發(fā)?；謴?fù)期特別要注意食物的種類(lèi)和性質(zhì)，從流