非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請書

1、附件3申請編號:受理編號:申請日期:受理日期:非煤礦礦山企業(yè)生產(chǎn)許可證延期申請書申請單位 取證單位 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 填寫日期國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填寫說明本申請書適用于非煤礦礦山企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證延期，由申請單位用鋼筆、簽字筆填 寫或用計算機打印，要求字跡清楚、工整。申請書封面的“申請編號” 、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機關(guān)填寫，其 余各項由申請單位填寫。其中， “聯(lián)系人”是指申請單位指定辦理申請事宜人員。申請書表格中申請單位欄“名稱” ，應當填寫工商登記名稱; “地址”應當填寫工商登記地址；“經(jīng)濟類型”，應當按照關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定填寫。四、申請書表

2、格中取證單位欄加粗框內(nèi)內(nèi)容所有取證單位均需填寫，取證單位欄“名稱”，應當填寫全稱; “地址”應當填寫所在地詳細地址; “單位類型”應當按照取證單位業(yè)務分別 填寫金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫、地質(zhì)勘探單位、采掘施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè)。取五、證單位欄加粗框外內(nèi)容按照取證單位類型分別填寫。申請書表格中“申請許可范圍”欄，應當按照取證單位類型分別填寫：1金屬非金屬礦山企業(yè)填寫：XX（開采礦種，名稱應與采礦許可證一致）露天開采、XX（開采礦種，名稱應與采礦許可證一致）地下開采;2尾礦庫填寫：尾礦庫運行；3地質(zhì)勘探單位填寫：金屬非金屬礦產(chǎn)資源地質(zhì)勘探;4采掘施工企業(yè)填寫：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè);5石油

3、天然氣企業(yè)填寫：陸上采油（氣） 、海上采油（氣） 、鉆井、物探、測井、錄井、井六、下作業(yè)、油建、管道儲運、海油工程。申請書表格中“取證單位意見”和“申請單位意見”欄內(nèi)，必須由主要負責人和法定代表 人用鋼筆或簽字筆簽字。郵政編碼工商注冊號登記機關(guān)法定代表人安全負責人郵政編碼主要負責人安全負責人從業(yè)人數(shù)采礦許可證開采礦種設計服務年限獨立生產(chǎn)系統(tǒng)安全現(xiàn)狀評價/安全標準化原安全生產(chǎn)許可證地質(zhì)勘查資質(zhì)證書原安全生產(chǎn)許可證從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量辦公室電話辦公室電話登記日期經(jīng)濟類型移動電話移動電話單位類型辦公室電話辦公室電話專職安全管理人員數(shù)量發(fā)證機關(guān)以下由金屬非金屬礦山企業(yè)填寫證號移動電話移動電話有

4、效期年 月 日一設計生產(chǎn)能力評價/評定單位評價/評定時間評價結(jié)論/評定等級發(fā)證機關(guān)有效期發(fā)證機關(guān)資質(zhì)范圍有效期發(fā)證機關(guān)有效期開采方式實際生產(chǎn)能力年 月 日一以下由地質(zhì)勘探單位填寫資質(zhì)等級年 月 日一年 月 日年 月 日一年 月 日原安全生產(chǎn)許可證安全現(xiàn)狀評價 /安全標準化礦山工程施工資質(zhì)證書發(fā)證機關(guān)證 號資質(zhì)等級資質(zhì)范圍有效期年 月日一年 月日原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機關(guān)證號有效期年 月日一年 月日以下由尾礦庫單位填寫庫類型山谷型傍山形平地型截河型筑壩方式上游式下游式 中線式設計庫容萬m已堆積尾礦萬m實際干灘長度米設計總壩高米初期壩高米堆積壩高米初期壩長米初期壩外坡1:排洪方式堆積壩長米堆積壩外坡比1:安全度設計服務年限庫等別以下由采掘施工企業(yè)填寫評價/評定單位評價/評定時間評價結(jié)論/評定等級發(fā)證機關(guān)有效期年 月 日一采礦許可證（采油、采氣單位填寫）發(fā)證機關(guān)證號有效期年 月日一年 月日安全現(xiàn)狀評價評價單位評價時間評價結(jié)論原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機關(guān)證