影像診斷學(xué)案例

1、.案例一 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤(CNSPET)-放射學(xué)實踐系列病例【臨床病史】：患者，女，37歲，外傷后行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)額葉病變，為進(jìn)一步檢查收入我院，既往史無特殊。查體：神志清，查體合作，對答切題。實驗室檢查無異常。JsV影像園XCTMR.com【影像圖片】圖 PNET患者。）CT平掃腦窗（76Hu，37u）示右側(cè)額部顱板下囊實性占位性病變，以寬基底貼于顱骨內(nèi)板，最大切面約5.8cm4.8cm，內(nèi)見條狀鈣化（箭）；）骨窗（2000u，600u）示鄰近顱板骨質(zhì)變?。?；）軸面T1WI（TE 15ms，TR 487ms）示右額部顱板下囊實性腫塊（箭），實性部分呈等信號，囊性部分

2、呈低信號；）橫軸面T2WI（TE 110ms，TR 3985ms）示病灶實性部分呈等、偏高信號，囊性部分呈高信號，灶周可見輕度水腫（箭）；）橫軸面T1WI增強掃描示病灶呈不規(guī)則厚壁環(huán)形強化（箭），囊性部分無強化；）冠狀面T1WI增強掃描示病灶呈不規(guī)則環(huán)形強化，囊性部分無強化（箭）；）病理圖示腫瘤由致密的小圓細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞核深染，核仁不明顯，細(xì)胞密集。JsV影像園XCTMR.com【影像表現(xiàn)】：CT檢查：右側(cè)額部顱板下囊實性占位性病變，最大切面約5.8cmX4.8cm，內(nèi)見條狀鈣化，病灶以寬基底貼于顱骨內(nèi)板并鄰近顱板骨質(zhì)變薄，側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)輕度左移(圖a-b)。JsV影像園XCTMR.co

3、mMRI檢查：右額部顱板下囊實性腫塊，實性部分呈等T1、長T2信號，灶周輕度水腫，增強掃描呈不規(guī)則厚壁環(huán)形強化(圖cf)?！臼中g(shù)所見】：右額下回后方一實性腫物，其基底為腦表面，大小約5cmX5cm，質(zhì)軟，色暗紅，血供豐富，無包膜，見腫瘤突出腦皮層表面并向四周硬膜下腔延伸，腫瘤侵入腦內(nèi)達(dá)3cm，與正常腦組織分界不清。JsV影像園XCTMR.com【病理結(jié)果】：考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET)（圖）。JsV影像園XCTMR.com【討論】：原始神經(jīng)外胚層腫瘤(PNET）是一類由原始神經(jīng)上皮細(xì)胞衍化而來的高度惡性腫瘤，侵襲性強、預(yù)后差。發(fā)生在幕上的PNET極為少見，僅占整個顱腦腫瘤的

4、0.1左右，約85的患者為兒童，成人發(fā)病者更為罕見。2007 年WHO將中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤中的幕上原始神經(jīng)外胚層腫瘤(SPNET）以及位于腦干、脊髓的類似腫瘤歸于一類，并改稱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤。JsV影像園XCTMR.com 病理上腫瘤實質(zhì)由類似胚胎神經(jīng)管原始未分化細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞密度高，胞外水含量低，核分裂易見，Homer Wright假菊形團(tuán)塊樣結(jié)構(gòu)為其特征性表現(xiàn)，可伴有出血、壞死，免疫組化檢測示瘤細(xì)胞、可呈陽性。腫瘤細(xì)胞生長迅速，達(dá)到室管膜或軟腦膜可通過腦脊液擴(kuò)散。JsV影像園XCTMR.com SPNET影像學(xué)特征為： 腫瘤多分布于額、顳葉，少數(shù)腫瘤位于枕葉，多呈類圓形

5、或分葉狀，病灶邊界較清，不伴或僅伴輕度瘤周水腫；腫瘤CT平掃呈稍高密度，MRI平掃表現(xiàn)為T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，DWI上呈等高、高信號，CT 或MRI增強掃描腫瘤實質(zhì)常表現(xiàn)為均勻或不均勻明顯強化； 腫瘤多伴有不同程度囊變，囊變多位于病灶周邊； 瘤內(nèi)可見出血、鈣化及血管流空，鈣化少見（少于1）。本例病灶位于額葉，呈囊實性，囊性部分位于病灶周邊，灶內(nèi)伴鈣化，增強掃描實質(zhì)部分明顯不均勻強化，灶周水腫不明顯，與文獻(xiàn)報道基本一致。JsV影像園XCTMR.com SPNET的術(shù)前定性診斷有一定困難，影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)與高級別星形細(xì)胞瘤、少枝膠突細(xì)胞瘤、原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤、腦膜瘤等鑒別。高級

6、別星形細(xì)胞瘤具有更廣泛浸潤生長的趨勢，灶周水腫明顯；少枝膠突細(xì)胞瘤多伴鈣化，灶周常有水腫；原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，邊界欠清楚，腫瘤實質(zhì)一般均勻，出血、鈣化罕見；腦膜瘤位于腦外對腦組織造成壓迫征象，女性多見，增強掃描多呈明顯均勻強化，瘤內(nèi)出血與囊變少見，可見“腦膜尾征”?？傊l(fā)生于兒童、青少年大腦半球的腦腫瘤，具有出血、囊變、壞死、不均勻強化、侵襲性強和擴(kuò)散受限等惡性腦腫瘤征象，而水腫卻較輕，應(yīng)該想到CNSPET的可能。案例二 左肺下葉硬化性血管瘤CT病例圖片影像診斷分析【病史臨床】患者，女性，50歲。咳嗽1周，為刺激性干咳，無痰，抗炎治療效果不佳?！居跋駡D片】CT表現(xiàn)：左肺下葉圓形

7、結(jié)節(jié)病灶，邊緣光整、密度較高似有鈣化傾向，病灶中央可見片狀低密度區(qū)，至病灶外圍呈厚環(huán)形較高密度，病灶周圍可見少量纖維條索狀影，且條索狀影與左后胸膜相連，局部胸膜肥厚、粘連。XjV影像園XCTMR.com手術(shù)病理：硬化性血管瘤XjV影像園XCTMR.com免疫組化：Vim(+)、CK(+)、CD31(-)、CgA(-)、Syn(-)、Actin(-)。XjV影像園XCTMR.com總評：肺硬化性血管瘤，發(fā)病年齡在2050歲，以女性較為多見，影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)圓形或類圓形實性腫塊或結(jié)節(jié),邊緣光整,密度均勻。CT表現(xiàn)為腫瘤明顯強化，腫瘤邊界清晰，密度均勻，少數(shù)可見鈣化。在檢查手段上，如遇肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，

8、可以行動態(tài)增強掃描，對于鑒別診斷很有幫助。張國禎主任說過：肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，如果不能夠百分百地肯定為良性得話，最好還是手術(shù)切除。案例三 右腓骨慢性硬化性骨髓炎CT病例圖片影像診斷分析【病史臨床】患者，男性，30歲。22年前受傷致右腓骨骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手法復(fù)位，夾板外固定等保守治療后，右小腿反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、腫痛，1周前右小腿疼痛加劇，影響行走而入院。s32影像園XCTMR.com體檢：右小腿中段外側(cè)腫脹，壓痛（），膚溫高，皮色無變紅。s32影像園XCTMR.com【影像圖片】CT圖像：影像表現(xiàn)：右腓骨中段髓腔密度增高，骨外形不規(guī)則增粗，首先考慮慢性炎癥。XjV影像園XCTMR.com結(jié)果：s32影

9、像園XCTMR.com手術(shù)所見：右側(cè)腓骨中段增粗，以前外側(cè)明顯，中段偏上方前側(cè)皮質(zhì)有1小洞，有肉芽組織，骨髓腔閉塞，其中有3個小洞，有肉芽組織。行“病灶清除術(shù)”。s32影像園XCTMR.com病理診斷：（右腓骨）鏡下見骨髓組織內(nèi)較多纖維組織增生及漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，符合慢性炎癥改變。s32影像園XCTMR.com出院診斷：慢性硬化性骨髓炎。案例四 肝膿腫(Liver abscess) CT病例2圖片影像診斷分析【病史臨床】男性，46歲。發(fā)熱，咳嗽，右胸痛半月入院。肝區(qū)疼痛不適。B超示：肝大，肝內(nèi)混合性占位。3Sc影像園XCTMR.com【影像圖片】肝臟CT增強門靜脈期【CT表現(xiàn)】：右膈肌明顯

10、腫脹、增厚，邊緣毛糙，肝頂及肝右葉后段見大片塊狀混雜密度灶，其邊緣與正常肝實質(zhì)分界模糊不清，病灶周邊肝緣亦明顯增厚、毛糙。增強掃描病灶逐漸變小且邊緣顯示清晰，病灶周邊及內(nèi)分隔不均勻強化，早期呈相對低密度，后則逐漸強化并與肝實質(zhì)等密度。病灶內(nèi)見多個大小不一囊腔樣低密度液化壞死區(qū)呈多囊連環(huán)相套狀，始終無強化。延時掃描周邊強化,肝門區(qū)淋巴結(jié)無腫大,右肺底及肝頂部之膈肌周圍見大量新月形液體密度影,膈縱隔隱窩填塞。肺底見支氣管征及少量實變影.3Sc影像園XCTMR.com【最后結(jié)果】：患者行“經(jīng)皮肝穿肝膿腫引流術(shù)”，抽出膿液40ml。3Sc影像園XCTMR.com【總評】：肝膿腫不同階段有不同的CT表現(xiàn)

11、，同一病例病灶不同部位因病變階段不同，CT表現(xiàn)各異，加之近年來抗生素的廣泛應(yīng)用，使本病的臨床表現(xiàn)趨于不典型，易與其他病變相混。CT表現(xiàn)大致可歸納為三類：圓形或類圓形低密度區(qū)伴環(huán)狀強化，膿腫壁外圍可有低密度環(huán)形“雙靶征”或“雙環(huán)征”，反映了膿腫形成期，外圍低密度環(huán)為膿腫周圍充血水腫帶，此型為肝膿腫之典型表現(xiàn)。多房或蜂窩狀低密度區(qū)，增強掃描時病灶內(nèi)房隔及細(xì)小膿腫壁均可有強化，可呈“簇狀征”或“花瓣征”，反映了細(xì)菌性肝膿腫形成初期，或多個膿腫融合，或化膿性炎癥破壞后的增生反應(yīng)。邊界不清、密度不均的低密度腫塊，可有不同程度的強化，延時掃描時部分病灶呈等密度，反映了化膿性炎癥期，或膿腫不完全液化殘存肝組

12、織的炎性反應(yīng)。3Sc影像園XCTMR.com 肝膿腫增強掃描動脈期病灶輕度強化或無明顯強化，而病灶周圍片狀或楔形一過性強化，反映了膿腫周圍肝組織炎癥充血，局部灌注增多，此征為肝膿腫在動脈期的重要征象。門脈期表現(xiàn)簇狀征、蜂窩征或花瓣狀征有相似的病理基礎(chǔ)，見于肝膿腫形成初期，病變肝組織充血水腫伴不完全壞死，低密度區(qū)的邊緣及房隔明顯強化。邊緣強化征系膿腫壁肉芽組織有豐富的新生血管所致。病灶縮小征反映了化膿性炎癥期或膿腫不完全液化殘存肝組織的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為增強后病灶較平掃縮小，甚或不能明顯顯示。延時期強化表現(xiàn)系肝膿腫炎性肉芽組織內(nèi)造影劑緩慢向外滲透而廓清較慢所致。3Sc影像園XCTMR.coms32

13、影像園XCTMR.com案例五 卵巢癌CT病例圖片影像診斷分析【臨床病史】：患者，女性，49歲。發(fā)現(xiàn)盆腔包塊半年伴腹水。fLw影像園XCTMR.com【影像圖片】盆腔CT圖像【影像表現(xiàn)】：子宮直腸陷窩示結(jié)節(jié)狀軟組織異常強化影，子宮后傾，兩側(cè)附件區(qū)示不規(guī)則囊實性腫塊，大量腹水征象。fLw影像園XCTMR.com【影像診斷】：考慮附件起源的惡性腫瘤，卵巢癌可能性大。fLw影像園XCTMR.comfLw影像園XCTMR.com【最后診斷】：婦科檢查：陰道后穹窿見一圓形腫物，色暗紅，表面有1x1cm大小菜花狀贅生物。盆腔可捫及一巨大包塊，邊界不清，活動差，實性，子宮附件捫診不滿意。陰道活檢病理：（陰道后穹窿）腫物，為小圓細(xì)胞惡性腫瘤，考慮生殖細(xì)胞來源，但免疫組化染色結(jié)果不理想。本片經(jīng)中山醫(yī)科大學(xué)病理科教授會診，考慮Brenner瘤或無性細(xì)胞瘤。免疫組化：CK局灶(+)，ER(-)，PR(-)，Vimentin(-)，AFP(-)，NSE(-)，HCG-P(-)，CA125(-)。最后診斷：卵巢癌（期）【討論】：1、 首先盆腔內(nèi)見3個腫塊，其中2個腫塊邊界尚清，位于雙側(cè)卵巢較為肯定，為囊實性，以實性成分為多，明顯強化；其中一個極不