可治性罕見病—木村?。ㄊ人嵝粤＜毎龆嘈匀庋磕[）

1、可治性罕見病木村病（嗜酸性粒細胞增多性肉芽腫）一、疾病概述木村病(Kimura disease，KD)又稱嗜酸性粒細胞增多性肉芽腫，是一種罕見的良性慢性炎癥性疾病，病因不明通常發(fā)生在青年男性，大部分的病例報道發(fā)生在亞裔人群，但在非亞裔人群也有散發(fā)。最常見的表現(xiàn)是頭頸部無痛性淋巴結腫大或皮下腫塊、外周血嗜酸性粒細胞增多和血清IgE水平明顯升高，早期常因無癥狀或癥狀不典型而易被漏診或誤診，主要通過病變部位切除活檢明確診斷，可通過手術切除或糖皮質激素等治療，但容易復發(fā)1-5。二、臨床特征木村病典型的臨床表現(xiàn)是頭部或頸部的單個或多個腫塊，偶可伴有腫塊表面的皮膚瘙癢，有12%16%的患者可有腎臟受累，特

2、別容易表現(xiàn)為腎病綜合征6,7，還有個別報道不伴有腎病綜合征的木村患者因高凝而發(fā)生腸梗死和肢體多發(fā)性動脈血栓8。木村病的皮下結節(jié)和腫塊是無觸痛的，最常見于耳下和下頜下區(qū)，這些損害通常伴有附近區(qū)域淋巴結腫大。眼眶、副鼻竇區(qū)、會厭、鼓膜、腮腺和咽旁區(qū)域受累較少見些，四肢和腹股溝淋巴結的也可受累，還有病例表現(xiàn)為肺門腫塊9-13。大部分患者有外周血嗜酸性粒細胞比例升高(0.050.58)和血清IgE水平升高(210-22100 UlL)14。影像學檢查缺乏特異性，通過病理檢查可確診，病程長，多呈進展性，易復發(fā)，目前尚無直接致死的報道，但累及會厭、重要血管閉塞時，也可能危及生命15。三、診斷根據(jù)無痛性皮下

3、軟組織腫塊及淋巴結腫大，外周血嗜酸性粒細胞及血清IgE升高，亞裔患者應考慮木村病的可能。影像檢查可作為了解病變部位、血管情況、與周圍組織關系的手段。B超檢查可顯示軟組織病變中心低回聲，外周高回聲；腫脹的淋巴結為圓形實體，輪廓清晰，淋巴結內(nèi)為均勻的高回聲，血供豐富，易與惡性腫瘤混淆，惡性腫瘤為血流高阻力，木村病則比正常組織血流阻力低15,16。CT和MRI掃描表現(xiàn)多樣化，無特異性診斷意義，但可以在一定程度上了解血管的增生程度和在損害部位內(nèi)的纖維化情況10。影像學、臟器功能、過敏原檢測有助于全面評估病情，對治療方案的選擇有指導意義，推薦病變部位的切除活檢以明確診斷。其特點如下：病變位于皮下深處，從

4、真皮層到筋膜、肌肉都可受累；炎癥細胞增生與浸潤，各病變組織中形成廣泛的淋巴濾泡樣結構，大量的嗜酸性粒細胞、淋巴細胞及肥大細胞充斥于濾泡間，多形成嗜酸性微膿腫；血管增生反應，表現(xiàn)為內(nèi)皮細胞成扁平或低立方狀，核橢圓形，胞質稀疏淡染，無空泡化；不同程度的纖維化，纖維化區(qū)域炎性細胞減少，血管萎縮；累及淋巴結時，病理表現(xiàn)與軟組織類似，部分區(qū)域仍有淋巴結正常結構；免疫學表型符合淋巴組織的表型，病變組織的淋巴濾泡表達B細胞抗原，濾泡間淋巴細胞多表達T細胞標志，生發(fā)中心內(nèi)的嗜伊紅色沉積物主要為lgE;腎損害時，腎間質嗜酸粒細胞浸潤是主要特征，病理可為腎小球系膜增生病變、膜性病變、微小病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化

5、、彌漫增生性病變、IgA腎病、IgM腎病等，通過腎活檢不能診斷木村病14,15。四、鑒別診斷1、嗜酸性粒細胞增多性血管淋巴樣增生（Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia, ALHE）又稱假性或非典型性化膿性肉芽腫。是一種原因不明的、良性血管性損害。其發(fā)病可能與外傷、動靜脈畸形、內(nèi)分泌、腫瘤等有關，臨床表現(xiàn)多樣，診斷依賴于活檢和（或）血管造影術。ALHE與木村病非常相似，這兩種病曾被認為是同一種疾病，它們遁常都表現(xiàn)為頭頸部的軟組織腫塊，但ALHE病變部位更表淺，大多位于皮膚或皮下，且不影響淋巴結，而木村病常累及淋巴結。另外，ALHE更常見于中年婦女

6、，木村病常見于年輕男性，ALHE -般無血清IgE升高。這兩種疾病的病理組織學表現(xiàn)都有淋巴細胞浸潤、大量的嗜酸性粒細胞、生發(fā)中心形成和血管增生，但在ALHE，血管內(nèi)皮細胞有不同大小和形狀的細胞核和鐵質沉著，而在木村病則看不到這些改變，ALHE的免疫表現(xiàn)符合血管瘤表型1,15。2、特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多綜合征（idiopathic hypereosinophilic syndrome,IHES）是一組原因不明、嗜酸性粒細胞持續(xù)高度增生，并伴有多種器官損害疾病。臨床表現(xiàn)不以軟組織包塊為主，診斷要求未發(fā)現(xiàn)引起嗜酸性粒細胞增多的常見原因，由于嗜酸性粒細胞的細胞毒作用，引起器官損害，常見心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、

7、呼吸道及皮膚受累，最終導致血栓形成及纖維化15。3、其他如淋巴瘤、涎腺腫瘤、淋巴結炎、淋巴結結核、嗜酸性粒細胞肉芽腫、血管腫瘤、Kaposi肉瘤、Castlman病、膿性肉芽腫等疾病，對照木村病的臨床診斷要點，如無痛性皮下軟組織腫塊及淋巴結腫大，外周血嗜酸性粒細胞及血清IgE升高，結合病理檢查是很容易鑒別的15。五、治療木村病的病程長，多呈進展性，常用的治療方法包括手術、放療和糖皮贗激素等，治療后容易復發(fā)，但沒有呈惡性變的報道1。若無明顯癥狀或不影響容貌，可以觀察。外周血嗜酸粒細胞0.5l06/L、IgE10 000 IU/L、多發(fā)性唾液腺外病變提示病情容易復發(fā)16。病變部位局限時首選手術，由

8、于和周圍組織界限不清，切除不完全時易復發(fā)17，Ussmuller等主張切除腫塊要徹底，應附帶一些周邊健康組織18.。木村病對放療敏感，放療后血管和內(nèi)皮細胞形態(tài)恢復正常、嗜酸性粒細胞消失、淋巴細胞浸潤和濾泡減少、纖維成分增多。放療適用于局部病變、不宜手術或術前需縮小腫塊者；術后放療可降低復發(fā)率，推薦小劑量放療，總劑量2630 Gy，放療后復發(fā)再次放療仍有效。放療可致第2腫瘤，影響生長發(fā)育及生育功能，而木村病多數(shù)預后良好，因此病變范圍廣泛或兒童患者不應首選放療。激素起效快，效果明顯，合并有哮喘、腎病、自身免疫性溶血等情況時可首選，停藥也易復發(fā)，但是小劑量的激素維持治療可保持疾病長期緩解。此外，還有

9、化療及細胞毒性藥物治療KD的報道，如CHOP方案或環(huán)磷酰胺、長春新劍等，主要用于激素耐藥者7,15。因Th2細胞及其細胞因子IL-4、IL-5在木村病大發(fā)病中起著重要作用，出現(xiàn)了針對免疫狀態(tài)的治療方法。已有報道不僅環(huán)孢素可以誘導木村病患者病情緩解19-21，對于激素減量或停藥后復發(fā)的患者，加用環(huán)孢素可延長緩解時間22，雖然大部分病例在停藥后病情復發(fā)，但小劑量環(huán)孢素長期維持治療可保持持續(xù)緩解23。另外，對于復發(fā)病例，全反式維甲酸45mg/(m2d)和小劑量潑尼松0.5mg/(kgd)聯(lián)合治療一個月后病情可安全緩解，后每月用2周維甲酸，激素漸減量，療程1年，停藥1年后患者仍能保持臨床緩解狀態(tài)24。

10、六、典型病例患兒，男，3歲時因雙上臂無痛性腫塊半年于外院就診，診斷為“嗜酸性粒細胞增多癥”。因家長拒行腫塊活檢，予甲苯咪唑診斷性抗寄生蟲治療，腫塊無消退。5歲時因“雙眼瞼浮腫”人我院小兒腎內(nèi)科就診，診斷為“原發(fā)性腎病綜合征”。予以潑尼松每日2 mg/kg口服，1周后24h尿蛋白定量即恢復正常，繼續(xù)予以6個月的激素治療，在激素治療期間手臂腫塊漸縮小。7歲時因“雙眼瞼水腫”再次入院?；純河诖舜稳朐翰轶w：雙眼瞼水腫，雙下肢呈凹陷性水腫，頸部可及米粒至綠豆樣大小腫塊，雙上臂內(nèi)側可捫及大小約1.0cm1.5cm腫塊，活動可，質地較韌，表面無紅腫破潰。外周血常規(guī)示白細胞計數(shù)15.8l09/L嗜酸性粒細胞8

11、.0%，血清IgE 7750 lU/L，明顯增高。追問病史，患兒在近4年內(nèi)頸部逐漸出現(xiàn)大小不等的淋巴結，約數(shù)十枚。期間因咳嗽、發(fā)熱查血常規(guī)，嗜酸性粒細胞均有異常增高(2.897.86)l09/L，感染控制后嗜酸性粒細胞可恢復正常。 根據(jù)患兒有手臂腫塊伴頸部淋巴結腫大、外周血嗜酸性粒細胞增多和血清IgE水平明顯升高，同時有腎臟累及，表現(xiàn)為腎病綜合征，診斷：木村病可能，予右上肢腫塊組織切片病理襝查，以進一步排除嗜酸性粒細胞增多性血管淋巴樣增生、特發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征及腫瘤等占位性病變。病理結果顯示：腫塊為淋巴組織，淋巴濾泡明顯增生，嗜酸性粒細胞浸潤，血管增生，病理診斷為“木村病”。 治療及其轉歸：遂給予潑尼松每日2mg/kg口服治療1周，患兒尿蛋白轉陰，復查外周血中嗜酸性粒細胞恢復正常，2周后患兒尿蛋白未反復，頸部及上臂淋巴結明顯縮小。隨后潑尼松逐漸減量治療，半年后予每日5mg（0.3mg/kg）潑尼松維持治