心電圖的診斷思路及技巧

1、.心電圖的診斷思路及技巧第一步：看有無p波精品.有p波且p波在、avf直立，avr倒置，為竇性心律。無p波或p波在、avf倒置，為異位心律。第二步：閱讀異位心律若為異位心律，按照以下方式閱讀： 常見的異位心律包括：陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動、心房顫動、心室撲動、心室顫動；精品.精品.精品.精品. 是否存在qrs波：存在qrs波者為陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動、心房顫動；不存在qrs波者為心室撲動、心室顫動。精品.精品.撲動、顫動主要是由心肌興奮性增高所致，發(fā)生在心房為心房撲動、心房顫動，發(fā)生在心室為心室撲動、心室顫動；精品. 圖形識別：陣發(fā)性室上性心動過速是一系列快速出現(xiàn)的規(guī)律、整齊qr

2、s波，心室率一般為160180次/分；心房撲動表現(xiàn)為心房波呈大鋸齒狀f波，心室撲動表現(xiàn)為大振幅的正弦波，兩者形狀有些類似；精品.精品.心房顫動表現(xiàn)為心房波呈顫動的f波，心室顫動表現(xiàn)為大小不等的低小波，兩者形狀有些類似。精品.精品.第三步：閱讀竇性心律如果為竇性心律，分別按如下方式閱讀p波、p-r間期、qrs波、st-t段。p波代表心房肌除極的電位變化，異常提示左或右心房肥大，表現(xiàn)為雙峰型或高聳型，常在、avf導(dǎo)聯(lián)明顯。精品.精品.精品.心電圖特征：竇性心律,節(jié)律規(guī)整； p波時限0.13s，電壓正常在ii、iii、avf、v2-v6導(dǎo)聯(lián)呈典型m型p波（雙峰型）,峰間距0.06s?；颊哂酗L(fēng)濕性心臟

3、病史。精品.房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動從心房傳到心室的過程中，沖動傳導(dǎo)的延遲或中斷。根據(jù)房室傳導(dǎo)阻滯的程度可分為i度、ii度、iii度，ii度又分為ii度i型和ii度ii型房室傳導(dǎo)阻滯。我們可以簡單地把竇房結(jié)比作發(fā)射沖動的司令部，而房室結(jié)（等）就是傳遞沖動的聯(lián)絡(luò)員。i度房室傳導(dǎo)阻滯i度房室傳導(dǎo)阻滯時，所有的心房激動均能下傳到心室，但房室傳導(dǎo)時間延長。阻滯部位可在信訪、房室結(jié)、希氏束或雙側(cè)束支水平，但多在房室結(jié)。解讀：我們可以簡單地理解為司令部（竇房結(jié)）仍按時發(fā)放沖動，而聯(lián)絡(luò)員（房室結(jié)等）患了拖延癥，不能準(zhǔn)時將司令部發(fā)放的指令向下傳遞，這樣就產(chǎn)生了時間上的延遲。心電圖表現(xiàn)（圖1）：（1）每個竇性p波后

4、均有與之相關(guān)的qrs-t波群；（2）pr間期0.21s或超過該年齡心率的pr間期。精品.ii度房室傳導(dǎo)阻滯ii度房室傳導(dǎo)阻滯系指一系列室上性激動部分呈現(xiàn)房室傳導(dǎo)延緩，部分發(fā)生阻滯性傳導(dǎo)中斷而呈現(xiàn)心室漏搏者。1. ii度i型房室傳導(dǎo)阻滯ii度i型房室傳導(dǎo)阻滯又稱為文氏型，是ii度房室傳導(dǎo)阻滯的常見類型。其阻滯部位大多在房室結(jié)。解讀：我們可以簡單地理解為司令部（竇房結(jié)）仍按時發(fā)放沖動，而聯(lián)絡(luò)員（房室結(jié)等）下傳指令時一次比一次拖延，直到有一次脾氣爆發(fā)不傳達(dá)指令了。心電圖表現(xiàn)（圖2）：精品.（1）pr間期呈進(jìn)行性延長，直到一次qrs-t波群脫漏，結(jié)束文氏現(xiàn)象，以后又重復(fù)上述現(xiàn)象；（2）pr間期在逐漸延

5、長，但每次的遞增量在遞減；（3）漏搏引起的長rr間期小于任何兩個短rr間期之和；（4）長rr間期之后的第一個rr間期是所有短rr中的最長者；（5）房室傳導(dǎo)比例可為3：2、4：3、5：4等。2. ii度ii型房室傳導(dǎo)阻滯ii度ii型房室傳導(dǎo)阻滯大多為病理性，病變部位多在希氏束以下，可演變?yōu)槿确渴覀鲗?dǎo)阻滯。精品.解讀：我們可以簡單地理解為司令部（竇房結(jié)）仍按時發(fā)放沖動，而聯(lián)絡(luò)員（希氏束等）下傳指令時不拖延，但會不定期發(fā)脾氣而不傳達(dá)指令。相對于ii度i型房室傳導(dǎo)阻滯，ii度ii型房室傳導(dǎo)阻滯程度更嚴(yán)重。原因可理解為ii度i型聯(lián)絡(luò)員周期性發(fā)脾氣，我們比較容易掌控其規(guī)律，而ii度ii型聯(lián)絡(luò)員不定期發(fā)脾

6、氣，我們對其規(guī)律難以把控。心電圖表現(xiàn)（圖3）：（1）pr間期固定，大多數(shù)正常，也可延長；（2）qrs-t波群按比例脫漏，房室傳導(dǎo)比例常呈3：1，亦可為3：2、4：3等。精品.iii度房室傳導(dǎo)阻滯iii度房室傳導(dǎo)阻滯的病變部位可在房室結(jié)、希氏束和雙側(cè)束支系統(tǒng)。心電圖表現(xiàn)（圖4）：（1）pp間期與rr間期均基本規(guī)則；（2）pp間期短于rr間期，心房率大于心室率，兩者不固定，無傳導(dǎo)關(guān)系。精品.p-r間期代表心房開始除極至心室開始除極的時間，異常提示房室傳導(dǎo)阻滯，分別有第一度、第二度型、第三度型、第三度房室傳導(dǎo)阻滯。第三度房室傳導(dǎo)阻滯為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，由于阻滯部位以下起搏點部位不同，qrs形態(tài)可有

7、多種變化，但基本原則是：p波與qrs波無關(guān)系；竇房結(jié)和阻滯部位以下起搏點各自起跳，表現(xiàn)為p-p規(guī)律出現(xiàn)，qrs波規(guī)律出現(xiàn)，p波節(jié)律快于qrs波節(jié)律。qrs波代表心室肌除極的電位變化，異常心電圖包括以下幾種： 期前收縮（早搏）：指的是竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動，故早搏必須提前出現(xiàn)，按照起搏點不同分為房性早搏、交界性早搏、室性早搏。閱讀要點包括：有無提前出現(xiàn)的p波或qrs波、qrs波形態(tài)、代償間歇是否完全。如果期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上，則稱為心動過速，分為房性、交界性及室性心動過速。竇房結(jié)的激動尚未抵達(dá)心室之前，自心室內(nèi)某一異位起搏點提前發(fā)出激動，引起心室除極，稱室性早搏。是最常見

8、的期間收縮，常見于各種心臟病，也可見于正常人。臨床表現(xiàn)為心悸，發(fā)作頻繁或時間過長時，可有心絞痛或低血壓的表現(xiàn)。精品.一 心室肥大：觀察v1、v5導(dǎo)聯(lián)，以r波為主的導(dǎo)聯(lián)決定左或右心室肥大，判斷指標(biāo)為r+s波的數(shù)值。閱讀技巧：做心電圖時v5在人體左邊，v1在人體右邊，如果v5導(dǎo)聯(lián)以r波為主，則為左心室肥大；若v1導(dǎo)聯(lián)以r波為主，則為右心室肥大。 束支傳導(dǎo)阻滯：閱讀要點類似心室肥大，也是觀察v1、v5導(dǎo)聯(lián)，r波寬大的導(dǎo)聯(lián)決定左或右束支傳導(dǎo)阻滯。閱讀技巧：如果v5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬大r波，為左束支傳導(dǎo)阻滯，v1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬大r波（m波），則為右束支傳導(dǎo)阻滯。st-t代表心室肌除極、復(fù)極，異常常見于心肌缺血或心肌

9、梗死。急性心肌梗死心電圖閱讀要點包括：心肌梗死部位；r波有無變矮或出現(xiàn)異常q波；有無st段抬高，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)有無st段壓低（急性前壁心肌梗死常對應(yīng)下壁st段壓低）；有無t波倒置。一、心肌缺血、損傷和梗死的演變過程：精品.1、早期：極短暫，數(shù)分鐘數(shù)小時心電圖特征：t波高聳，st段斜形抬高，無q波。2、急性期：數(shù)小時數(shù)天心電圖特征：st段弓背上抬，與t波融合形成單向曲線，壞死q出現(xiàn)3、亞急性期：數(shù)周數(shù)月心電圖特征：st段逐漸恢復(fù)到導(dǎo)聯(lián)位線，t波倒置加深達(dá)最深，以后逐漸變線。精品.4、陳舊期：數(shù)月數(shù)年心電圖特征：壞死q存在，t波恢復(fù)直立或永久倒置。二、心肌梗死的定位：精品.心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷。但心梗的定位不一定是局限的，往往是跨區(qū)域的，會有不同的組合。心肌梗死的定位 avf下壁 avl v5 v6側(cè)壁v1-v3前間隔v3 -v5前壁v1- v5廣泛前壁v7- v9正后壁v3r-v5r右心室注：精品.1、當(dāng)異常q波、抬高的st段以及倒置的t波同時出現(xiàn)，并具有一定的演變規(guī)律才是急性心肌梗死的特征性改變；2、必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，密切隨訪觀察；3、早期有效的再灌注治療，可改變心電圖表現(xiàn)及其演變過程。三、實例精品.精品.心電圖特征：v1-v5及i、avl導(dǎo)聯(lián)st