臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度(DOC 37頁).doc

1、輸血相關(guān)規(guī)章制度銅陵市人民醫(yī)院臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度第一章 輸血申請第一條、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。第二條、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的，無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。第三條、術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫）負責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野

2、自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負責(zé)實施。第四條、親友互相獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，在輸血科（血庫）填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準的采血點（室）無償獻血，由血站進行血液的初、復(fù)檢，并負責(zé)調(diào)配合格血液。第五條、患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科（血庫）或有關(guān)科室參加制定治療方案并負責(zé)實施，由輸血科（血庫）和經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)患者治療過程和監(jiān)護。第六條、對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。第七條、新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科（

3、血庫）人員共同實施。第八條、輸血科工作人員認真審核輸血申請單，申請單書寫規(guī)范，信息填寫完整。輸血科嚴格控制用血指征，避免血液浪費，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需要科主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)處批準。第九條 醫(yī)務(wù)處定期檢查輸血申請單填寫情況，抽查臨床用血規(guī)范情況。第二章 受血者血樣采集與送檢第十條、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。第十一條、由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對。第三章 輸血科交叉配血第十二條、受血者配血試驗的

4、血標本必須是輸血前3 天之內(nèi)的。第十三條、輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。第十四條、凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板應(yīng)ABO 血型同型輸注。第十五條、凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。第十六條、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試

5、驗結(jié)果。第四章 發(fā) 血第十七條、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。第十八條、血液發(fā)放時必須附相容性檢測記錄。第十九條、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。第二十條、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：1.標簽破損、字跡不清；2.血袋有破損、漏血；3.血液中有明顯凝塊；4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；5.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6.未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7.紅細胞層呈紫紅色；8.過期或其他須查證的情況。第二十一條、血液發(fā)出后，

6、受血者和供血者的血樣保存于26C 冰箱，至少7 天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。第二十二條、血液發(fā)出后不得退回。第五章 交叉配血第二十三條、受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3 天之內(nèi)的。第二十四條、輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。第二十五條、凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板應(yīng)ABO 血型同型輸注。第二十六條、凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選

7、試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。第二十七條、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果。第六章 血液入庫、核對、貯存第二十八條、全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對驗收內(nèi)容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構(gòu)名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號/條形碼，儲存條件）等。第二十九條、輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年。第三十條、按A、B、O、AB

8、 血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標識。第三十一條、保存溫度和保存期如下：1.濃縮紅細胞（CRC）42C ACD：21 天CPD：28 天CPDA：35 天2.少白細胞紅細胞（LPRC）42C 與受血者ABO 血型相同3.紅細胞懸液（CRC3）42C （同CRC）4 洗滌紅細胞（WBC）42C 24 小時內(nèi)輸注5.冰凍紅細胞（FTRC）42C 解凍后24 小時內(nèi)輸注6.手工分離濃縮血小板（PC1）222C 24 小時（普通袋）或5（輕振蕩）天（專用袋制備）7.機器單采濃縮血小板（同PC2）（同PC1）（同PC1）8.機器單采濃縮白細胞懸液（GRAN

9、s）222C 24 小時內(nèi)輸注9.新鮮液體血漿（FLP）42C 24 小時內(nèi)輸注10.新鮮冰凍血漿（FFP）20C 以下一年11.普通冰凍血漿（FP）20C 以下四年12.冷沉淀（Cryo）20C 以下一年13.全血42C （同CRC）14.其他制劑按相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行當(dāng)貯血冰箱的溫度自動控制記錄和報警裝置發(fā)出報警信號時，要立即檢查原因，及時解決并記錄。第三十二條 貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90 ）細菌生長菌落8CFU/10 分鐘或100g/L，不必輸血。2、Hb20%血容量，可以考慮輸血，并根據(jù)患者的出凝血狀況及實驗室檢查結(jié)果，輸注新鮮冰

10、凍血漿、血小板和冷沉淀。4、Hb70g/L100g/L，根據(jù)病人代償能力、一般情況和臟器器質(zhì)性病變情況而決定是否輸血。血壓穩(wěn)定、神智清醒、無繼續(xù)失血、代償能力好者不用輸血。三、圍手術(shù)期血液保護措施（一）、手術(shù)方式選擇、手術(shù)性措施1、根據(jù)患者疾病情況采取微創(chuàng)手術(shù)，選擇小切口，避開大血管入路等手術(shù)措施，減少術(shù)中出血。2、手術(shù)操作細致，止血徹底。3、正確使用止血帶。4、直視下動脈阻斷。5、動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)（如骶骨和骨盆腫瘤手術(shù)）。（二）、使用血漿代用品 適當(dāng)范圍內(nèi)用低分子右旋糖酐鐵、羥乙基淀粉、明膠等代血漿補充血容量，以維持正常組織灌注。1、當(dāng)失血量50血容量時，則輸代血漿l3，全血23。（三）、控

11、制性降壓（Controlled hypotension） 采用藥物、麻醉措施使平均動脈壓降至60mmHg或?qū)⒀獕嚎刂圃诨A(chǔ)水平以下的15%20%范圍內(nèi)，降低血管內(nèi)壓力，以減少手術(shù)創(chuàng)傷出血。（四）、積極開展自體輸血1、自體血儲備措施 （1）Rh陰性等稀有血型病人擇期手術(shù)，術(shù)前動員患者進行自體血儲備。（2）要求術(shù)前準備時間要充分（23周），以便分次采血儲存。（3）進行自體血儲備的病人一般狀況要好，排除貧血、嚴重心肺功能障礙病變。2、急性等容性血液稀釋措施（1）、掌握適應(yīng)癥：稀有血型者；產(chǎn)生不規(guī)則抗體或可能產(chǎn)生不規(guī)則抗體者；可能有大量出血的手術(shù)；緊急外傷或其他原因的大量出血；為避免異體輸血引起感染、

12、免疫抑制等；因宗教或其他原因拒絕異體輸血者。排除貧血、嚴重心肺功能障礙病變（2）、完善知情同意手續(xù)。（3）、麻醉成功后，手術(shù)開始前，從靜脈放出7.520ml/kg全血貯存?zhèn)溆?，同時輸入等量的膠體液，將血容量保持恒定。（4）、根據(jù)手術(shù)失血情況術(shù)中或術(shù)后將自體血回輸。3、術(shù)前不采血血液稀釋措施。 手術(shù)開始前快速輸注晶體和膠體液各1000ml，造成高循環(huán)血容量而將血液稀釋以減少出血，達到減少用血的目的。銅陵市人民醫(yī)院血 液 庫 存 管 理 制 度一、血液預(yù)訂管理1. 根據(jù)本院臨床用血需求向銅陵市中心血站上報用血需求計劃，同時血站安排專職送血人員送血。2.我院需特殊稀有血型血液時，應(yīng)提前三天預(yù)約，并負

13、責(zé)向臨床醫(yī)生做好解釋工作，與銅陵市中心血站積極溝通，確認送血時間。二、血液接收核對、入庫、貯存管理1.全血、血液成分入庫前要認真驗收核對。內(nèi)容：運輸條件、物理外觀、包裝是否合格，血袋是否有破損，標簽字跡是否清晰、內(nèi)容是否完整。標簽上標明供血機構(gòu)名稱及許可證號、供血者條形碼編號、血型、品種、血量、采血日期、成分制備日期、效期、儲存條件等。2.進入輸血科（血庫）的血液及成分，必須入庫登記。登記內(nèi)容：獻血者條形碼編號、血型、品種、血量、采血日期、效期、入庫時間、入庫人、移交人等。3.全血、成分血按A、B、O、AB血型分類儲存于血庫專用冰箱或?qū)Ｓ帽癫煌瑢觾?nèi)，標識明顯。不同日期的血液依先后次序存放，整

14、齊排列，不能倒置，以便發(fā)血時觀察紅細胞和血漿層界面。4.紅細胞類制品260C保存，血漿和冷沉淀-20以下保存，血小板20240C振蕩暫存。5.當(dāng)儲血冰箱的溫度自動控制報警裝置發(fā)出報警信號時，要立即檢查原因，及時解決并記錄，每天定時作冰箱溫度記錄。6.各類血液及成分嚴格按照規(guī)定儲存期限保存，過期血一律不得用于臨床，嚴格執(zhí)行報廢血的報批手續(xù)，并作好相關(guān)記錄。7.根據(jù)臨床和庫存需要，每天作好用血計劃和預(yù)約血液工作，節(jié)約血液，避免浪費。8.每天下班前，做好血液交接工作，核對實際庫存數(shù)量、記錄數(shù)量、電腦儲存數(shù)量三者是否一致，作好交接記錄，每月盤存庫存血液一次。9.儲血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品，冰箱每周消毒

15、一次，冰箱消毒效果監(jiān)測每月一次，菌落數(shù)80cfu/10min或200cfu/m3(培養(yǎng)皿90mm細菌培養(yǎng))，無霉菌生長。10.必須隨時儲存足量的A、B、O、AB型血液，不能空庫和缺型，隨時保證臨床用血需要。11.做好儲血室內(nèi)的物表、地表、空氣消毒工作，并作好記錄。12.做好報廢血液和醫(yī)療廢物的處理工作。13.妥善保存血液出入庫記錄及資料，每年上交檔案室保存至少十年。三、送血、發(fā)血出庫管理1.血站派經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員送血。2.從輸血科（血庫）領(lǐng)取血液，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護人員持取血單領(lǐng)取。3.輸血科（血庫）有專人負責(zé)發(fā)血或誰配血誰發(fā)血，禁止非專業(yè)人員發(fā)血。4.取血與發(fā)血的雙方必須共同查對受血者姓

16、名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號、血型，獻血者條形碼號、血型、血量、品種、配血結(jié)果、有效期、失效期及血液的外觀質(zhì)量等，準確無誤后，雙方簽字發(fā)血。5.凡有下列情況之一者，一律不得發(fā)血：(1)標簽破損、字跡不清；(2)血液中有明顯血凝塊；(3)血袋有破損、漏血；(4)血漿呈乳糜狀（暗灰色）或紅色（溶血）；(5)血漿中有大量氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上有溶血；(7)紅細胞層呈紫色；(8)過期或其它需要查證的情況。6.配血結(jié)果未出來前或配血結(jié)果有疑問時嚴禁發(fā)血。血液發(fā)出后，受血者和供血者血樣于26冰箱保存至少7d。7.血液發(fā)出后不得退回輸血科（血庫），醫(yī)護人員取血時